范繼紅，胡桃紅，賀威，靳志濤，張錚，丁力平，高國(guó)杰，楊軍珂，王承竹

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腎功能正?；蜉p度損害的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素分析

范繼紅，胡桃紅，賀威，靳志濤，張錚，丁力平，高國(guó)杰，楊軍珂，王承竹

摘要

關(guān)鍵詞對(duì)比劑腎??；急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 冠狀血管造影術(shù) ；危險(xiǎn)因素

作者單位：030001 山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（范繼紅）；中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院 心血管內(nèi)科（胡桃紅、靳志濤、張錚、丁力平、 高國(guó)杰、 楊軍珂、 王承竹）；蘇州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 心血管內(nèi)科（賀威）

Risk Factor Analysis for Contrast-induced Nephropathy in Patients of Acute Coronary Syndrome With Normal or Slightly Impaired Renal Function After Percutaneous Coronary Intervention

FAN Ji-hong, HU Tao-hong, HE Wei, JIN Zhi-tao, ZHANG Zheng, DING Li-ping, GAO Guo-jie, YANG Jun-ke, WANG Cheng-zhu. The Second Clinical College of Shanxi Medical University, Taiyuan (030001), Shanxi, China
Corresponding Author: HU Tao-hong, Email: hutaohong2010@163.com

Abstract

Objective: To evaluate the risk factors for contrast-induced nephropathy (CIN) in patients of acute coronary syndrome (ACS) with normal or slightly impaired renal function after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 254 consecutive ACS patients with normal or slightly impaired renal function received PCI in the Second Artillery General Hospital from 2013-06 to 2015-06 were retrospectively studied. All patients had eGRF≥60 ml (min?1.73 m2) and they were divided into 2 groups: CIN group, the patients with serum creatinine increased by 0.5mg/dl (44.2 μmol/L) or elevated to 25% higher than the baseline, n=23; Non-CIN group, n=231. The basic condition with laboratory tests, operative indexes were recorded and eGRF value were calculated in all patients.

Results: There were 9% (23/254) patients suffered from CIN after PCI. Multivariate regression analysis indicated that emergent PCI (OR=0.370, 95% CI 0.060-2.297), increased plasma level of NT-proBNP (OR=4.209, 95% CI 1.202-14.742) and without pre-operative aspirin administration (OR=7.950, 95% CI 1.108-57.034) were the clinical risk factors for post-operative CIN occurrence.

Conclusion: Emergent PCI, higher plasma level of NT-proBNP and no pre-operative aspirin administration were the riskfactors for CIN occurrence in ACS patients with normal or slightly impaired renal function after PCI.

Key words Contrast induced nephropathy; Acute coronary syndrome; Angiography; Risk factor

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:31.)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是心血管系統(tǒng)的急重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是ACS患者明確診斷和血運(yùn)重建的重要手段。在行PCI的患者中，對(duì)比劑腎病已成為不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，與腎功能衰竭發(fā)病率增高、近遠(yuǎn)期死亡率增加等臨床不良事件密切相關(guān)[2]。既往文獻(xiàn)指出，ACS患者是對(duì)比劑腎病高發(fā)人群，發(fā)生率高于其他人群3倍[3，4]，糖尿病及腎功能不全可使對(duì)比劑腎病發(fā)生率升高到50%[5，6]。而相關(guān)研究表明，術(shù)前肌酐正?；蜉p度增高[腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥ 60 ml/（min·1.73 m2）]的患者行PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病發(fā)生率仍可達(dá)13.9%，且發(fā)生對(duì)比劑腎病后死亡率明顯增加（5.2% vs 0.7%，P<0.01），其他臨床不良事件（腎臟替代治療、再發(fā)心肌梗死等）也顯著增加[7]。目前，對(duì)對(duì)比劑腎病有明確治療作用的藥物證據(jù)尚不充分，且腎功能正?；蜉p度損害患者通常被認(rèn)為是對(duì)比劑腎病的低風(fēng)險(xiǎn)人群較少受到關(guān)注；因此，在操作之前辨別對(duì)比劑腎病高危人群并制定預(yù)防性措施是必要的。本研究旨在探討eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者對(duì)比劑腎病的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供更大的幫助。

1　資料與方法

對(duì)象：連續(xù)入選2013-06至2015-06因ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）于中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI且eGFR≥ 60 ml/ （min·1.73 m2）的患者共254例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎功能不全，腎移植、透析，甲狀腺功能異?；蚣韧屑谞钕偌膊≌?，對(duì)比劑過敏，7天內(nèi)應(yīng)用過對(duì)比劑，正在應(yīng)用保腎或腎損害藥物。所有患者依據(jù)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)定義：注射碘造影劑3天內(nèi)，排除其他病因，血清肌酐升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%分為兩組：對(duì)比劑腎病組（n=23）和非對(duì)比劑腎病組（n=231）。

實(shí)驗(yàn)室檢查及觀察指標(biāo)：所有患者操作前檢測(cè)血清肌酐、尿酸、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），術(shù)后24 h、48 h和72 h分別檢測(cè)血清肌酐水平。并記錄基線指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)操作和PCI術(shù)后主要不良心血管事件（包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心原性休克、死亡等）。

PCI手術(shù)及藥物：所有患者PCI由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床介入心臟病學(xué)專家按標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)執(zhí)行。術(shù)前以0.1%利多卡因局麻，初診ACS患者均頓服抗血小板聚集藥物負(fù)荷量（阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg），曾規(guī)律服用兩種藥物者不予頓服。對(duì)比劑為低滲性非離子碘普羅胺（含370 mg碘/ml），用量： 5 ml×體重（kg）/肌酐（mg/dl）。術(shù)中肝素用量60 U/kg，并酌情給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使激活凝血時(shí)間維持在200～250 s。

圍手術(shù)期處理：在PCI術(shù)前12 h及術(shù)后12～24 h予0.9%的生理鹽水以每小時(shí)1 ml/kg的速度靜脈滴注。術(shù)后抗血小板聚集類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、硝酸酯類藥物等由心血管專家按介入指導(dǎo)指南及病情決定。

eGFR應(yīng)用適合中國(guó)人的腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算：eGFR [ml/（min·1.73 m2）]= 186×血清肌酐（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（女性×0.742）。應(yīng)用ACUSON X150超聲診斷系統(tǒng)測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)。NT-proBNP用全自動(dòng)熒光免疫分析儀VIDAS檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查使用H1TACH17600-101全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用一元和多元Logistic回歸分析。由于承認(rèn)NT-proBNP的非正態(tài)分布，應(yīng)用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換技術(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

對(duì)比劑腎病發(fā)生率及組間差異：254例eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者中，共有23例患者PCI術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎病，發(fā)生率9%。

兩組患者的基本資料見表1?；€特征提示：對(duì)比劑腎病組與非對(duì)比劑腎病組比較，患者年齡較大[（67.91±5.69）歲 vs（61.93±12.66）歲]，收縮壓和舒張壓均低[（110.48±14.78）mmHg vs（134.74±16.22）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（66.78±13.68）mmHg vs （78.13±10.56） mmHg]。既往腎功能不全、未規(guī)律服用他汀類藥物及阿司匹林患者對(duì)比劑腎病發(fā)生率較高。ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死患者兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間在性別、體重、吸煙、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死、是否規(guī)律服用ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）藥物方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。檢驗(yàn)結(jié)果提示：對(duì)比劑腎病組入院時(shí)logNT-proBNP水平較非對(duì)比劑腎病組明顯增高[（2.60±0.87）pg/ml vs（2.41±0.71）pg/ml]。此外，高尿酸、較低的eGFR和甘油三酯水平是對(duì)比劑腎病組發(fā)病的顯著特征。對(duì)比劑腎病組左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于非對(duì)比劑腎病組[（48.26±6.51）% vs（52.57±8.52）%]。其他指標(biāo)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P均>0.05）。手術(shù)相關(guān)操作表明：發(fā)生對(duì)比劑腎病患者多為急診PCI操作，兩組間對(duì)比劑用量、病變血管部位及血管病變數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

兩組患者主要不良心血管事件比較見表2。對(duì)比劑腎病組患者為主要不良心血管事件發(fā)生的高危人群，對(duì)比劑腎病與院內(nèi)心原性休克、心力衰竭事件發(fā)生密切相關(guān)，心律失常、再發(fā)心絞痛和死亡患者兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P>0.05）。

對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素分析：將患者資料納入一元和多元Logistic回歸分析中，評(píng)估對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。根據(jù)表3的結(jié)果可以看出，高齡、高尿酸、較高的logNT-proBNP水平以及較低的血壓、eGFR和左心室射血分?jǐn)?shù)是對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，既往慢性腎功能不全、急診PCI、既往未規(guī)律服用他汀類藥物和阿司匹林的ACS患者發(fā)生對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較高。通過多元Logistic回歸分析得出：急診PCI、較高的logNT-proBNP水平、既往未規(guī)律服用阿司匹林是對(duì)比劑腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1　兩組患者基本資料比較（?±s）

表2　兩組患者主要不良心血管事件比較[例（%）]

表3　對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素的一元和多元Logistic回歸分析

3　討論

對(duì)比劑腎病是PCI中嚴(yán)重的并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，ACS患者處于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及高炎性狀態(tài)，應(yīng)用對(duì)比劑后，對(duì)比劑通過其粘性、滲透壓及離子特性誘導(dǎo)內(nèi)皮素、腺苷、血管緊張素分泌增加，一氧化氮、前列環(huán)素分泌減少，導(dǎo)致入球血管收縮，腎髓質(zhì)缺血缺氧，直接損傷腎小管，刺激腎臟活性氧類產(chǎn)生，引起氧化應(yīng)激增強(qiáng)、生物膜脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞內(nèi)蛋白變性和DNA損害，最終導(dǎo)致對(duì)比劑腎病發(fā)生[8, 9]。盡管冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建順利，但對(duì)比劑腎病的發(fā)生是近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的標(biāo)志[10]，發(fā)生對(duì)比劑腎病的透析患者的院內(nèi)死亡率和2年內(nèi)死亡率分別為40%和80%[11]。

既往研究提出，基礎(chǔ)腎功能不全患者是PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病發(fā)生的高危人群[12，13]。本研究表明：腎功能正?；蜉p度損害的ACS患者同樣有較高的對(duì)比劑腎病發(fā)生率。這與Schilp等[14]得出的腎功能正常的高危人群也需要預(yù)防對(duì)比劑腎病發(fā)生觀點(diǎn)一致。相關(guān)研究同樣支持以上觀點(diǎn):腎功能相對(duì)正常的ACS患者合并對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)給予充分的預(yù)防措施[15]。既往風(fēng)險(xiǎn)研究提出，對(duì)比劑腎病與延長(zhǎng)的住院時(shí)間、心肌梗死、再次血管重建、短期和長(zhǎng)期死亡率等不良臨床事件密切相關(guān)[12, 13, 16, 17]。本研究得出：對(duì)比劑腎病發(fā)生后院內(nèi)心原性休克和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但由于入選患者腎功能正?；蜉p度損害，對(duì)比劑腎病組和非對(duì)比劑腎病組間死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素的回歸分析得出：急診PCI、升高的NT-proBNP及既往未規(guī)律服用阿司匹林是對(duì)比劑腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

PCI術(shù)是ACS患者恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供、緩解癥狀的根本治療措施。ACS患者冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧，激活交感神經(jīng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS），部分患者需要急診PCI治療，此類患者心腎系統(tǒng)嚴(yán)重缺血缺氧、急性應(yīng)激狀態(tài)易受損傷，且缺乏術(shù)前水化治療時(shí)間，是對(duì)比劑腎病發(fā)生的高危人群。既往相關(guān)研究表明：急診PCI是對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究得出的結(jié)論一致[18, 19]。

升高的NT-proBNP水平是對(duì)比劑腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞分泌、腎臟排泄的心腎神經(jīng)體液信號(hào)，ACS患者心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，部分心肌細(xì)胞壞死，刺激心室肌細(xì)胞分泌NT-proBNP；同時(shí)，高氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎癥、免疫反應(yīng)激活刺激NT-proBNP釋放，導(dǎo)致其水平明顯增高。較高的NT-proBNP通過抑制交感神經(jīng)和RAAS、擴(kuò)張血管、利尿等作用引起腎臟入球血管舒張、腎血流減少、髓質(zhì)缺血缺氧，促進(jìn)對(duì)比劑腎病發(fā)生。Mehran等[3]研究也表明，NT-proBNP是ACS患者對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，本文得出的觀點(diǎn)與Kurtul等[8]的研究結(jié)果相一致。

目前阿司匹林對(duì)腎功能的影響存在爭(zhēng)議。有研究提出：連續(xù)服用阿司匹林1個(gè)月可預(yù)防對(duì)比劑腎病發(fā)生[20]，與本文得出的既往未規(guī)律服用阿司匹林是對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素相一致。也有研究提出：小劑量阿司匹林對(duì)糖尿病大鼠具有腎臟保護(hù)作用[21]?？紤]以上結(jié)論與阿司匹林抗炎、抑制血小板聚集和調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。規(guī)律服用阿司匹林患者的血藥濃度穩(wěn)定，抗炎、降低血液粘度作用平穩(wěn)，并抑制血小板聚集減輕血管動(dòng)脈粥樣硬化，減輕腎髓質(zhì)缺血缺氧、抑制環(huán)氧合酶-2及神經(jīng)細(xì)胞凋亡，降低對(duì)比劑腎病發(fā)生。而Kenaan等[22]的研究指出：盡管PCI術(shù)前服用阿司匹林患者對(duì)比劑腎病發(fā)生率較低，但多因素分析得出組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)有研究表明：低劑量阿司匹林可通過非選擇性抑制胃內(nèi)環(huán)氧化酶前列腺素E1、血栓烷A2，減少前列腺素合成和尿酸排泄，引起腎血流減少、尿酸堆積導(dǎo)致老年患者腎功能下降[23]。對(duì)于阿司匹林與對(duì)比劑腎病的相關(guān)性還需大量多中心研究進(jìn)一步探討，為臨床工作提供充分依據(jù)。

通過本研究得出：eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者對(duì)比劑腎病發(fā)生率為9%，急診PCI、升高的NT-proBNP及既往未規(guī)律服用阿司匹林是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)比劑腎病患者院內(nèi)心原性休克及心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，對(duì)高?；颊咝杞o予重視和相應(yīng)措施，預(yù)防對(duì)比劑腎病發(fā)生。由于本研究為回顧性、單中心小樣本，未規(guī)律檢測(cè)C反應(yīng)蛋白以反映全身炎癥狀況，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以得出更有意義的結(jié)論。

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（編輯：漆利萍）

冠心病研究

收稿日期:（ 2015-08-19）

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）01-0031-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.007

作者簡(jiǎn)介：范繼紅 碩士研究生 主要從事冠心病相關(guān)研究 Email：592707633@qq.com 通訊作者：胡桃紅 Email：hutaohong2010@163.com

目的：研究腎功能正?；蜉p度損害[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥ 60 ml/（min·1.73 m2）]的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后對(duì)比劑腎病的發(fā)生率，分析對(duì)比劑腎病發(fā)病的危險(xiǎn)因素及主要不良心血管事件。

方法：回顧2013-06至2015-06在第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者254例。依據(jù)對(duì)比劑腎病定義[血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%]分為對(duì)比劑腎病組（n=23）和非對(duì)比劑腎病組（n=231），記錄所有患者的基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和手術(shù)指標(biāo)，計(jì)算eGFR值。

結(jié)果：254例eGFR≥ 60 ml/（min·1.73 m2）的ACS患者PCI術(shù)后23例發(fā)生對(duì)比劑腎病，發(fā)生率為9%。多元Logistic回歸分析顯示：急診PCI（OR=0.370，95%CI: 0.060～2.297）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平（OR=4.209，95%CI: 1.202～14.742）和既往未規(guī)律服用阿司匹林（OR=7.950，95%CI: 1.108～57.034）是對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：腎功能正?；蜉p度損害的ACS患者PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素是急診PCI、NT-proBNP升高和既往未規(guī)律服用阿司匹林。