張沛，戴軍，姚民，張朝陽，徐波，尤士杰，陳玨，吳永健，劉海波，秦學(xué)文，喬樹賓，楊躍進，陳紀林，高潤霖

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冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者左乳內(nèi)動脈橋血管和自身血管置入藥物洗脫支架長期療效的對比

張沛，戴軍，姚民，張朝陽，徐波，尤士杰，陳玨，吳永健，劉海波，秦學(xué)文，喬樹賓，楊躍進，陳紀林，高潤霖

摘要

關(guān)鍵詞血管成形術(shù)；藥物洗脫支架；冠狀動脈旁路移植術(shù)

作者單位：100037 北京市， 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

Long-term Comparison of Drug-eluting Stent Implantation Between Left Internal Mammary Artery Graft and NativeVessel in Patients With Previous Coronary Artery Bypass Grafting

ZHANG Pei, DAI Jun, YAO Min, ZHANG Chao-yang, XU Bo, YOU Shi-jie, CHEN Jue, WU Yong-jian, LIU Hai-bo, QIN Xue-wen, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: ZHANG Pei, Email: pzhmd@sina.com

Abstract

Objective: To make long-term comparison of drug-eluting stent (DES) implantation betweenleft internal mammary artery (LIMA) graft and native vessel in patients with previous coronary artery bypass grafting (CABG).

Methods: A total of 151 patients with anterior wall ischemia because of previous CABG induced LIMA graft lesion who received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2004-07 to 2012-12 were retrospectively studied. The clinical, coronaryangiography (CAG) and follow-up conditions for DES implantation were analyzed; according to the target vessel, the patients were divided into 2 groups: LIMA group, n=40 and Native vessel (NV) group, which meant all segments of left main to left anterior descending arteries, n=111. Primary end points included target lesion revascularization (TLR),target lesion failure (TLF) as cardiac death, target vessel related non-fatal MI with the composition of TLR and major adverse cardiovascular events (MACE).

Results: The median follow-up time was 30 (10-100) months. The rates of TLR and TLF were similar between 2 groups: (15.0% vs 11.7%, log-rank P=0.65) and (17.5% vs 13.5%, log-rank P=0.63). MACE occurrence in LIMA group was higher than NV group (35.0% vs 18.0%, log-rank P=0.043) which was mainly presented by new non-target vessel revascularization as right coronary artery, left circumflex and saphenous vein graft(17.5% vs 4.5%, log-rank P=0.014). Cox multivariate analysis indicated that target lesion stent length was the only independent predictor for both TLR (HR=1.03, 95% CI1.00-1.06, P=0.01) and TLF (HR=1.03, 95% CI1.00-1.05, P=0.02); whereas, LIMA-PCI was the only independent predictor for MACE occurrence (HR=3.09, 95% CI1.28-7.60, P=0.012).

Conclusion: The chances of TLR and TLF were similar inpatients with previous CABG by either LIMA or NV, while MACE occurrence was higher in LIMA patients which should be further investigated.

Key words Angioplasty; Drug-eluting stent; Coronary artery bypass grafting

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:10.)

左乳內(nèi)動脈 （LIMA） 橋血管冠狀動脈 （ 冠脈 ）旁路移植術(shù)（CABG）后長期隨訪通暢率高，通常旁路移植于病變前降支，與大隱靜脈橋血管（SVG）大多旁路移植于回旋支或右冠脈相比，改善心肌缺血的范圍大，對患者長期生存的影響意義重大[1]。有關(guān)CABG術(shù)后橋血管失敗患者行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），既往研究更多關(guān)注SVG橋血管，包括術(shù)中無再流的防治以及與自身血管介入治療的療效比較等[2-4]，目前的研究顯示SVG橋血管病變置入藥物洗脫支架（DES）較裸金屬支架（ BMS）靶病變血運重建（TLR）甚至死亡等主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率顯著降低[5-7]。相對SVG，LIMA橋血管嚴重病變臨床少見，但其介入治療的最佳策略則仍有爭議[8-10]，特別是有關(guān)置入DES的文獻報道并不多見，結(jié)果也不一致[10-12]。本研究通過對比LIMA橋血管及其供血區(qū)域相同的自身血管DES治療的結(jié)果，以期客觀評價LIMA橋血管置入DES的長期療效。

1　資料與方法

研究對象：選擇我院2004-06至2012-12 CABG術(shù)后因LIMA橋血管病變致左心室前壁心肌缺血而行PCI的患者151例，回顧分析其置入DES的臨床、冠脈造影和隨訪資料。依靶血管的不同將患者分為兩組，即LIMA組（ 靶血管為LIMA橋，包括其遠端吻合口，n=40）和自身血管組（靶血管包括左主干—前降支各節(jié)段，n=111）。排除標準包括：LIMA旁路移植于其他自身冠脈血管；前降支旁路移植血管非LIMA；經(jīng)LIMA橋于前降支遠段置入支架；LIMA和前降支（或左主干—前降支）均置入支架行雙重血運重建。

所有患者經(jīng)股動脈或橈動脈按常規(guī)技術(shù)操作完成介入治療，由術(shù)者決定行LIMA橋或自身血管PCI術(shù)?？诜p聯(lián)抗血小板藥物，氯吡格雷術(shù)前累積劑量≥300 mg，術(shù)后75 mg/d，連續(xù)治療至少12個月；同時服用阿司匹林100～300 mg/d，術(shù)后3個月均調(diào)整為100 mg/d，長期服用。

術(shù)后對所有患者進行電話或門診隨訪，詳細記錄死亡、心肌梗死和再次血運重建等事件的發(fā)生情況。

研究終點：本研究終點事件包括TLR、靶病變失?。═LF，包括由心原性死亡、與靶血管相關(guān)的非致死性心肌梗死和TLR等構(gòu)成的復(fù)合事件）和MACE（包括由死亡、非致死性心肌梗死和任何新的血運重建等組成的復(fù)合事件）。

相關(guān)定義：冠脈和橋血管病變定義為狹窄程度≥50%；介入治療成功定義為靶血管病變支架置入后管腔殘余狹窄≤20%，血流達心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3級，且住院期間無死亡、心肌梗死和急診CABG或PCI等事件發(fā)生。

參照BCIS-1研究的方法[13]，冠脈及其主要分支以及橋血管，病變狹窄程度≥70%（左主干狹窄≥50%）致心肌缺血危險顯著性高；依此測定每例患者PCI術(shù)前和術(shù)后的心肌缺血危險積分，計算血運重建積分=PCI術(shù)前心肌缺血危險積分-PCI術(shù)后心肌缺血危險積分；血運重建指數(shù)=血運重建積分/ PCI術(shù)前心肌缺血危險積分；血運重建指數(shù)為1，提示為完全血運重建，0為無血運重建。

隨訪過程中，除有明確非心原性死因，所有死亡事件均歸因為心原性死亡。心肌梗死定義為心電圖相鄰至少兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波，或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高達正常高限值的3倍以上。TLR定義為隨訪過程中臨床指征介導(dǎo)的，對置入支架內(nèi)節(jié)段及距其遠、近兩端各5 cm節(jié)段內(nèi)的≥50%狹窄病變再次行PCI或CABG治療。靶血管血運重建定義為對靶血管的任一再次血運重建，包括TLR和對新發(fā)（de nevo）病變的血運重建。任何新的血運重建則包含靶血管血運重建和TLR，以及對非靶血管（包括SVG、右冠脈和回旋支）病變的任一再次血運重建。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 16.0軟件包完成相關(guān)統(tǒng)計分析。兩組間計量和計數(shù)資料的差別分別以獨立t檢驗和Fisher’s exact或χ2檢驗進行對比。使用Kaplan-Meier法行無終點事件的生存分析，以logrank檢驗對比兩組間各對生存曲線的差異。使用Cox比例風(fēng)險模型行多變量分析致終點事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子；結(jié)果以風(fēng)險比（HR）及其95% 可信區(qū)間（CI）表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究期間，43例患者行LIMA橋血管介入治療，其中40例置入DES（LIMA組）；另3例患者單純球囊擴張病變，未置入支架。117例患者行左主干—前降支自身血管PCI術(shù)，其中111例患者置入DES（自身血管組）；其余6例置入BMS未被納入研究。兩組患者基本臨床資料見表1，除既往PCI史的病例在LIMA組較多外（P=0.04），其余各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者基本臨床資料比較

兩組間冠脈造影和介入治療相關(guān)指標分析（表2）：兩組患者冠脈病變均嚴重，LIMA組的閉塞自身血管均數(shù)顯著多于自身血管組（P=0.006），且前降支閉塞為80%（P<0.001）；而自身血管組更多患者右冠脈和回旋支均閉塞（P=0.003）。所有患者都有LIMA橋病變，但LIMA橋閉塞在自身血管組顯著高于LIMA組（P<0.01）；自身血管組病變（P<0.05）和閉塞（P=0.01）的SVG平均數(shù)多于LIMA組，合并兩支或以上SVG閉塞的患者亦多于LIMA組（P<0.01）。兩組間靶血管的狹窄程度、平均被治療病變數(shù)、置入DES的類型及數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；靶血管和靶病變的平均支架長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但靶血管和靶病變平均支架直徑自身血管組均大于LIMA組（P均<0.01）。兩組同期行非靶血管介入治療患者的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。自身血管組PCI術(shù)前心肌缺血危險積分顯著大于LIMA組（P=0.04），與上述其SVG病變更嚴重的結(jié)果相吻合；而PCI術(shù)后心肌缺血危險積分等兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　兩組間冠狀動脈造影及介入治療相關(guān)指標的對比（±s）

所有患者隨訪時間的中位數(shù)為30 （范圍10～100） 個月，在LIMA組和自身血管組平均分別為（41.3±23.2）個月和（37.6±20.8）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表3為兩組患者的臨床隨訪結(jié)果。兩組間死亡、心原性死亡、心肌梗死、與靶血管相關(guān)的心肌梗死差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間TLR和TLF也均無統(tǒng)計學(xué)意義。MACE在LIMA組比自身血管組顯著增高，主要表現(xiàn)為新的血運重建中非靶血管血運重建率在LIMA組顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3　兩組間臨床隨訪結(jié)果對比[例(%)]

Cox回歸分析致各終點事件發(fā)生的獨立危險因子，納入的變量包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、陳舊心肌梗死、急性冠脈綜合征、閉塞自身血管數(shù)、閉塞SVG橋血管數(shù)、LIMA橋血管介入治療、同期非靶血管介入治療、完全血運重建以及靶病變支架的直徑和長度等。結(jié)果顯示靶病變支架長度是TLR（HR=1.03，95% CI：1.00～1.06，P=0.01），也是TLF（HR= 1.03，95% CI：1.00～1.05，P=0.02）的唯一獨立預(yù)測因子；而LIMA橋血管介入治療則是MACE發(fā)生的唯一獨立預(yù)測因子（HR=3.09， 95% CI：1.28～7.60，P=0.012）。

3　討論

相較SVG，LIMA橋血管介入治療的最佳策略仍有爭議。研究顯示對LIMA橋病變單純球囊擴張比置入BMS的TLR顯著降低，但支架置入可顯著提高介入治療的成功率[8, 9]；至于DES，目前僅有與BMS療效對比的報道。Buch等[11]報道69例患者，30例置入DES，39例置入BMS，隨訪6個月的TLR分別為3.3%和10.0%, 雖無顯著差異，但在DES組較低。Zavalloni等[10]對比了LIMA橋遠端吻合口病變DES和BMS長期療效的差異，隨訪1年的TLR分別為26.6%和25.0%（P=0.99）。Freixa等[12]的研究平均隨訪29.2個月，LIMA遠端吻合口DES治療后TLR為47.8%，顯著高于BMS組7.1%的結(jié)果（P=0.032）。這三個報道的結(jié)果差異較大，可能與這些研究中使用順應(yīng)性差的閉環(huán)結(jié)構(gòu)Cypher雷帕霉素支架比例差異大有關(guān)，其與彎曲的LIMA橋血管貼合性差，影響了藥物向組織的釋放[12]；或吻合口組織病理特殊，主要為膠原增生，平滑肌細胞成分少，DES對此抑制作用差[10, 12]。本研究中行LIMA橋介入治療的患者93%被選擇置入DES，與近年Freixa等[12]的研究中91%患者選擇支架置入的結(jié)果相近似；而Brilakis等[14]于2004～2009年間開展的一項注冊研究顯示7 517位動脈橋病變患者，69%置入了DES。這提示了DES時代DES在橋血管這類非適應(yīng)證病變（off label use）中廣泛使用的事實，客觀上反映了術(shù)者對DES顯著減少復(fù)雜病變介入治療后TLR的普遍認同。

評價橋血管介入療效需與自身血管治療結(jié)果相對比。目前雖有研究顯示LIMA橋通暢無狹窄，因非前降支供血區(qū)域心肌缺血而再次血運重建比單純藥物治療并未顯著提高患者的長期生存[15, 16]；但針對LIMA橋病變行PCI術(shù)，尤其與供血范圍相同的自身血管前降支或左主干-前降支介入治療相對比的結(jié)果則鮮有報道；而通過與自身血管DES治療的結(jié)果相對比，也可客觀地評價LIMA橋病變置入DES的長期療效。

我們的結(jié)果顯示，LIMA組和自身血管組DES治療長期TLR無顯著差異，而進一步的多變量分析顯示靶病變支架長度是TLR的唯一獨立預(yù)測因子，與是否LIMA橋血管介入等其他因素?zé)o關(guān)。有關(guān)冠脈病變置入支架長度即使在DES時代仍是再狹窄發(fā)生的獨立危險因素已被多個研究所證實[17,18]；而Freixa等[12]報道LIMA橋病變置入支架后發(fā)生TLR較無TLR患者平均支架長度顯著增加（18.2 mm vs 14.2 mm，P=0.043），本研究結(jié)果均與之相符合。本研究LIMA組TLR為15%，與上述Zavalloni等[10]、Buch等[11]和Freixa等[12]報道的結(jié)果均有差異；而左主干-前降支自身血管組TLR則為11.7%，高于Xanthopoulou等[4]和Varghese等[2]研究報道的自身血管組TLR分別為5.5%和7.1%的結(jié)果，并且這些研究中分別僅41.2%和89.0%的患者或病變置入DES；但結(jié)合本研究自身血管組靶病變支架長度平均達34.1 mm，明顯長于上述研究報道的21.9～24.8 mm的結(jié)果，提示本研究的結(jié)果是客觀的。

我們的研究還顯示，死亡、心原性死亡、心肌梗死、與靶血管相關(guān)的心肌梗死在兩組中發(fā)生率均較低，TLF在兩組間也無顯著差異，并且靶病變支架長度也是TLF的唯一獨立預(yù)測因子，提示LIMA橋病變DES治療的長期結(jié)果安全有效，并與自身血管治療的結(jié)果相當，這在既往尚少見報道。與TLF不同，本研究的另一復(fù)合終點事件MACE發(fā)生率在LIMA組比自身血管組顯著增加，主要表現(xiàn)為新的血運重建中非靶血管血運重建在LIMA組顯著增加；并且LIMA橋介入治療是MACE的唯一獨立預(yù)測因子。提示LIMA橋血管或左主干-前降支自身血管介入治療與其他血管病變進展可能對患者的總體預(yù)后有交互影響，值得進一步研究。Xanthopoulou等[4]報道CABG術(shù)后PCI治療患者，閉塞自身冠脈血管≥2者隨訪中再次血運重建較少，原因可能是閉塞病變開通難度大、隨訪過程中再行PCI機率小。這在一定程度上或與本研究自身血管組較多患者右冠脈和回旋支均閉塞，并且更多SVG橋血管閉塞的狀況相吻合。需要說明的是，本研究LIMA組PCI術(shù)前心肌缺血程度小于自身血管組，雖然PCI術(shù)后心肌缺血危險積分兩組間已無顯著差異，但MACE和非靶血管血運重建率卻以LIMA組為高，并且完全血運重建對減少MACE并無預(yù)測效應(yīng)，提示對橋血管失敗患者PCI術(shù)后均應(yīng)加強危險因素的控制，以抑制橋血管和自身血管新病變的發(fā)生和進展[19]。

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（編輯：常文靜）

冠心病研究

( 收稿日期:2015-09-08）

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）01-0010-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.003

作者簡介：張沛 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病研究 Email：pzhmd@sina.com 通訊作者：張沛

目的：冠狀動脈（冠脈） 旁路移植術(shù)（CABG）后的患者左乳內(nèi)動脈 ( LIMA) 橋血管與自身冠脈血管藥物洗脫支架長期療效比較。

方法：選擇我院2004-06至2012-12 CABG后因LIMA橋血管病變致前壁心肌缺血而行經(jīng)皮冠脈介入治療的患者151例，回顧分析其置入藥物洗脫支架的臨床、冠脈造影和隨訪資料。依靶血管的不同將患者分為兩組，即LIMA組（n=40）和自身血管組（n=111）。自身血管組的靶血管包括左主干—前降支各節(jié)段。研究的終點事件包括靶病變血運重建、靶病變失?。òㄓ尚脑运劳?、與靶血管相關(guān)的非致死性心肌梗死和靶病變血運重建等構(gòu)成的復(fù)合事件）和主要不良心血管事件（包括由死亡、非致死性心肌梗死和任何新的血運重建等組成的復(fù)合事件）。使用Cox比例風(fēng)險模型分析致各終點事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。

結(jié)果：所有病例隨訪時間的中位數(shù)為30 （范圍10～100）個月。LIMA組和自身血管組靶病變血運重建率（15.0% vs 11.7%，log-rank P=0.65）和靶病變失敗率（17.5% vs 13.5%，log-rank P=0.63）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。主要不良心血管事件發(fā)生率LIMA組比自身血管組顯著增高（35.0% vs 18.0%，log-rank P=0.043），主要為新的血運重建中非靶血管(包括右冠脈、回旋支和大隱靜脈橋血管)血運重建率在LIMA組顯著增高（17.5% vs 4.5%，log-rank P=0.014）。Cox多變量分析發(fā)現(xiàn)，靶病變支架長度是靶病變血運重建[風(fēng)險比（ HR ）=1.03，95% CI：1.00～1.06，P=0.01）、靶病變失敗率（HR= 1.03，95% CI：1.00～1.05，P=0.02）的唯一獨立預(yù)測因子；而LIMA橋血管介入治療則是主要不良心血管事件發(fā)生的唯一獨立預(yù)測因子（ HR= 3.09，95% CI：1.28～7.60，P=0.012）。

結(jié)論：LIMA橋血管與自身血管病變藥物洗脫支架治療相比，靶病變血運重建率和靶病變失敗率結(jié)果沒有差異，但主要不良心血管事件發(fā)生率在LIMA組顯著增高，值得進一步研究。