李洪波，蘭小勇，黃之春，徐永豐，陶　軍，趙永平，李榮金

(南昌縣人民醫(yī)院骨科，南昌 330200)

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關節(jié)鏡下微創(chuàng)內固定治療低能量型脛骨平臺骨折

李洪波，蘭小勇，黃之春，徐永豐，陶軍，趙永平，李榮金

(南昌縣人民醫(yī)院骨科，南昌 330200)

摘要：目的探討在關節(jié)鏡輔助下使用鎖定加壓接骨板(LCP)或空心螺釘經皮微創(chuàng)治療低能型脛骨平臺骨折的效果。方法對20例低能量脛骨平臺骨折患者在膝關節(jié)鏡輔助下進行復位，塌陷處以異體骨植骨，并以空心螺釘或LCP固定。結果20例患者骨折均一期愈合，平均愈合時間3.6個月(2.5～4.1個月)；隨訪12～24個月，平均18個月。以Rasmussen評分標準判定療效：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率為90%。結論對于低能型脛骨平臺骨折的治療，在膝關節(jié)鏡監(jiān)視下輔助關節(jié)面復位，采用LCP或空心螺釘固定可使脛骨平臺關節(jié)內骨折獲得解剖復位，手術視野直觀、復位可靠、手術創(chuàng)傷小，患者可早期進行功能康復，降低膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：脛骨平臺骨折，低能型； 鎖定加壓接骨板； 空心螺釘； 內固定； 關節(jié)鏡

膝關節(jié)是人體的重要關節(jié)之一，結構復雜、功能重要，其中脛骨平臺為膝關節(jié)的重要組成部分，臨床上脛骨平臺骨折較為常見，其治療不當常容易導致膝關節(jié)嚴重的功能障礙[1]。傳統治療是大切口開放關節(jié)復位內固定，或小切口開放關節(jié)C型臂X線機引導下復位內固定，但X線、CT等檢查卻無法發(fā)現膝關節(jié)半月板、韌帶及軟骨的損傷情況，文獻報道脛骨平臺骨折有20%～77%伴有韌帶損傷[2]。關節(jié)鏡具有充足的手術視野，可直視脛骨平臺關節(jié)面的骨折及半月板、韌帶組織，Jennings[3]在1985年即首次將關節(jié)鏡技術應用于一些相對簡單的脛骨平臺骨折治療，較多學者[4-6]認為關節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折可明顯減少術后并發(fā)癥發(fā)生。南昌縣人民醫(yī)院在關節(jié)鏡輔助下使用鎖定加壓接骨板(LCP)或空心螺釘經皮微創(chuàng)內固定治療低能型脛骨平臺骨折，治療效果滿意。

1資 料 與 方 法

1.1一般資料

選取2011年11月至2014年3月在本院骨科治療的20例患者，均為低能型脛骨平臺骨折。其中男13例，女7例；平均41歲(26～65歲)；受傷原因：扭傷7例，輕微車禍傷5例，墜落傷5例，直接暴力打擊3例。常規(guī)拍攝膝關節(jié)正側位X線片、膝關節(jié)MR，部分患者行膝關節(jié)三維重建CT檢查。按Schatzker分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)。MR提示合并半月板損傷者6例、側副韌帶損傷1例、前交叉韌帶4例、后交叉韌帶1例。傷后至手術時間為5～14 d，平均10.6 d。

1.2手術方法及術后處理

1.2.1手術方法

采用硬膜外麻醉，患側大腿根部扎止血帶。取關節(jié)鏡前內、前外標準入路，前外側入路插入30°鏡頭，沖洗血腫、纖維組織和關節(jié)碎片，常規(guī)評估半月板、交叉韌帶等結構。若存在半月板損傷予以Ⅰ期半月板修整或縫合，若交叉韌帶斷裂則Ⅱ期行重建、松弛行射頻韌帶緊縮。重點為觀察關節(jié)面骨折狀態(tài)，并監(jiān)視和評價骨折復位。骨折采用頂棒、點式鉗或克氏針經皮復位或有限膝前外側切開復位，無須切開冠狀韌帶打開關節(jié)腔，對于Schatzker Ⅰ型骨折常表現為平臺寬度增加，可用大點狀鉗經皮直接夾持內外側平臺關節(jié)線下方直至裂隙消失，必要時進行推頂達到復位，這些都在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行，部分骨折可能有碎骨塊卡在斷端，這需在清除后才能獲得復位。骨折一旦復位后采用多枚克氏針臨時固定，再經皮插入LCP或經皮置入空心螺釘固定。

1.2.2術后處理

術后24 h開始持續(xù)被動活動，進行膝關節(jié)活動及肌肉的力量鍛煉。術后1周膝關節(jié)活動度達到90°，術后1個月不負重，1～2個月逐步部分負重，但不要過度行走避免患肢腫脹，術后定期復查(術后1、3、6、12個月膝關節(jié)正側位)。

2結果

20例患者鏡下發(fā)現有半月板損傷者5例，前交叉韌帶2例、后交叉韌帶1例，與術前MR檢查基本吻合，半月板損傷發(fā)生率30%，韌帶損傷發(fā)生率為15%。20患者均獲12～24個月(平均18個月)的隨訪。術后復查X線未出現螺釘置入不良及內固定失敗情況，至末次隨訪未見關節(jié)面復位丟失或骨折畸形愈合病例。所有患者骨折均一期愈合，平均愈合時間3.6個月(2.5～4.1個月)。術后按照Rasmussen評分標準判定療效：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率為90%。

3討論

低能量型脛骨平臺骨折，多有運動傷如跌傷、扭傷及部分墜落傷、車禍傷所致，通常骨折類型表現為Sehatzker I型—Ⅳ型脛骨平臺骨折，其中外側平臺骨折更常見[7]。低能量型脛骨平臺骨折即有10%合并有周圍軟組織和韌帶損傷的可能，在SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折中，患者如果存在有>6 mm的塌陷和>5 mm的骨折移位時將有83%的患者出現外側半月板的撕裂，15%的患者有不同程度的韌帶損傷[8]。通過膝關節(jié)鏡檢查可以對軟組織進行準確評估及處理，尤其是半月板損傷并有可能對其進行早期處理。本組20例患者鏡下發(fā)現有半月板損傷者6例，前交叉韌帶2例、后交叉韌帶1例，與術前MR檢查基本吻合。脛骨平臺骨折的治療不僅需要達到骨折的解剖復位，還需同時兼顧膝關節(jié)韌帶、半月板等合并損傷，這樣才能達到早期開展膝關節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復關節(jié)功能，避免出現膝關節(jié)屈伸功能受限、關節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。研究指出對脛骨平臺骨折進行充分的術前評估和診斷對術式的選擇、預后以及并發(fā)癥的減少都有積極的意義[1]。

目前骨折治療的原則從堅強內固定演變?yōu)樯锝庸切g，其原則即利用合理的復位技術，盡量保護骨折周圍部位的血運，強調骨折為有效的固定而非一定需要堅強固定，目的是為達到骨折合理的生理固定、愈合。隨著現代骨科的發(fā)展，脛骨平臺骨折的治療概念也不斷更新，從堅強的內固定轉變到生物學固定，除了注重骨折的治療，更要注意關節(jié)韌帶、半月板等組織的保護和治療[9]。從綿羊股骨實驗證實：生物固定不僅能保護滋養(yǎng)動脈，還能全面促進骨折愈合。有限切開、直接或間接復位、生物學固定是目前脛骨平臺骨折治療的新方向，這包括關節(jié)鏡輔助手術、經皮螺釘和接骨板微創(chuàng)固定、環(huán)狀和組合式外固定等[10]。微創(chuàng)接骨板接骨技術(MIPPO)可最大程度上減少骨折不愈合的發(fā)生，并且極少發(fā)生切口感染的并發(fā)癥，患者的骨折愈合過程加快、骨痂牢固程度更強、拆除內固定裝置后再次發(fā)生骨折的可能性明顯減少。理論上MIPPO技術在一定程度上會增加復位困難情況，筆者在術中即體會對在Sehatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折并不總能在塌陷骨折下直接進行撬撥復位，部分患者需行小切口切開，將劈裂骨折塊向外側翻開，找及塌陷骨塊，并用骨刀松解骨塊與周圍骨質間的嵌插，再在其下進行緩慢抬頂，取異體骨打壓結實后植入其下空隙，有效支撐抬起關節(jié)面。但使用關節(jié)鏡監(jiān)視可以達到關節(jié)面的精確復位，尤其可防止塌陷骨折塊出現骨折抬起不夠或抬升過度情況，Venkatesh等[11]的報道也支持了這一觀點。Ohdera等[12]對比了19例關節(jié)鏡手術與9例開放手術的療效，發(fā)現2組手術時間和療效差異無統計學意義。但更多學者支持關節(jié)鏡下進行，認為患者可以更早地獲得良好的關節(jié)功能，同時骨折解剖復位的比例也大為提高，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、骨折愈合快、膝關節(jié)功能恢復良好和并發(fā)癥少等優(yōu)點，更符合脛骨平臺骨折的治療要求[4-5]。Fowble等[6]報告了23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的關節(jié)鏡下復位和經皮固定治療，并與損傷程度相當的開放性復位內固定手術進行比較，他們發(fā)現關節(jié)鏡下復位達到解剖標準的病例為100%，而開放性復位僅55%；關節(jié)鏡組平均住院時間為5 d，開放組為10 d；關節(jié)鏡組術后活動范圍更滿意，并發(fā)癥更少。需注意的是術中一定要保持關節(jié)鏡下視野清晰，這對觀察骨折情況、復位情況非常重要，手術可在止血帶下進行；對于合并有明顯關節(jié)面塌陷的骨折在進行撬撥沖頂復位時，可依據半月板的邊緣作為骨折復位的參照。

本研究對于SehatzkerⅠ型 、Ⅲ型骨折選擇空心螺釘固定，Sehatzker Ⅱ型、Ⅳ型骨折則使用LCP固定。筆者認為Sehatzker Ⅱ型骨折使用LCP可使劈裂骨塊及填充骨獲得加壓及有限支撐、防止后期塌陷、固定不牢靠及避免膝內翻的發(fā)生。LCP較螺釘有著更強的力學穩(wěn)定性，所以對于骨質疏松及骨折粉碎的脛骨平臺骨折患者亦常規(guī)使用。本研究沒有在復雜脛骨平臺骨折如SehatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折的關節(jié)鏡下經驗，高能量脛骨平臺骨折損傷患者中常合并嚴重的膝關節(jié)周圍韌帶關節(jié)囊破裂，擔心關節(jié)鏡操作中不斷灌注的鹽水在理論上會從關節(jié)囊破口外滲至小腿筋膜室引起骨筋膜室綜合征。同時復雜脛骨平臺骨折常累及三柱，骨折粉碎及塌陷程度均較嚴重，手術常需在漂浮體位進行復位固定，這對于關節(jié)鏡并不適宜。當然也有不同觀點，Chan等[13]報告使用關節(jié)鏡治療Schatzker V、Ⅵ型骨折，在關節(jié)鏡下復位骨折并用雙側鋼板固定。他們認為關節(jié)鏡下手術較切開復位視野更清晰，更容易判斷復位后效果，且未發(fā)生一例骨筋膜室綜合征。

關節(jié)鏡下可提供良好的手術視野，更為直觀了解關節(jié)內組織損傷，有助于確立最佳治療方案，在保證骨折的復位同時可指導螺釘的進針方向、長度及擰入的松緊加壓度；可清除脫落軟骨片、骨片和半月板碎片，并對縫合破裂的半月板一期進行修復。骨折復位后采取LCP或空心螺釘經皮固定，符合微創(chuàng)理念，整個手術無需暴露關節(jié)腔，感染機會小，利于患者術后功能恢復，治療效果滿意。

參考文獻：

[1]孫文建，王黎明，楊文貴，等.微創(chuàng)與切開復位接骨板內固定治療膝關節(jié)內骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2007，15(16)：1201-1203.

[2]Gardner M J,Yacoubian S,Geller D,et al.The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures:a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):79-84.

[3]Jennings J E.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1985,1(3):160-168.

[4]史慶軒，李佩佳，趙漢平，等.膝關節(jié)部位骨折的關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2008，16(2)：140-141.

[5]王邦軍，莫樹喜，嚴力軍.關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(6)：647-648.

[6]Fowble C D,Zimmer J W,Schepsis A A.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1993,9(5):584-590.

[7]Berkson E M,Virkus W W.High-energy tibial plateru fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(1):20-31.

[8]Gardner M J,Yacoubian S,Geller D,et al.Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker Ⅱ tibial plateau fractures based on measurements of plain radiographs[J].J Trauma,2006,60(2):319-323.

[9]Lubowitz J H,Elson W S,Guttmann D.Part Ⅰ:arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,2004,20(10):1063-1070.

[10]Gill T J,Moezzi D M,Oates K M,et al.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing[J].Clin Orthop Relat Res,2001(383):243-249.

[11]Venkatesh R.(ⅲ) Minimal invasive techniques in the management of tibial plateau fractures[J].Current Orthopaedics，2006，20(6)：411-417.

[12]Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(9):489-493.

[13]Chan Yisheng,Yuan L J,Hung S S,et al.Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,2003,19(9):974-984.

(責任編輯：羅芳)

收稿日期：2015-04-27

中圖分類號：R683.42

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0022-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.008