康利民，鄭　永，楊文雄，王阿勇，施紅寧，黃　瓊，王月秋

(普洱市人民醫(yī)院肝膽外科，云南 普洱 665000)

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營養(yǎng)風險篩查2002在肝切除患者圍術期營養(yǎng)評估中的應用

康利民，鄭永，楊文雄，王阿勇，施紅寧，黃瓊，王月秋

(普洱市人民醫(yī)院肝膽外科，云南 普洱 665000)

摘要：目的探討營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)對肝切除患者圍術期營養(yǎng)風險篩查的臨床價值。方法肝切除患者85例，按隨機數(shù)字表法分為對照組42例和研究組43例。對照組術后常規(guī)給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；研究組NRS評分≥3分者，給予個體化腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，NRS評分<3分者，不行特殊營養(yǎng)支持。檢測2組血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、谷丙轉氨酶(AST)、谷草轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PB)和凝血酶原時間(PT)；比較2組患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時間及費用。結果對照組與研究組營養(yǎng)風險發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(21.43%比25.58%，P>0.05)。術后第7天，研究組CRP、PCT及AST明顯低于對照組，ALB及PB明顯高于對照組(P<0.01或P<0.05))。研究組并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用明顯低于對照組(均P<0.01)，2組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論擬行肝切除手術的患者，圍術期行NRS2002篩查，評分≥3分有營養(yǎng)風險者術后聯(lián)合腸外腸內(nèi)個體化營養(yǎng)支持有利于改善患者的預后，對于NRS2002評分<3分的手術患者圍術期實施營養(yǎng)支持是沒有必要的。

關鍵詞：營養(yǎng)風險篩查； 營養(yǎng)支持； 圍術期； 肝切除術； 肝功能

肝內(nèi)膽管結石、肝臟腫瘤等需行肝切除手術治療的患者營養(yǎng)風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是在我國肝病患者常同時合并有慢性肝炎、肝硬化等基礎疾病，營養(yǎng)不良的發(fā)生率就更加顯著[1]。本研究探討營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評估表對肝切除患者圍術期的營養(yǎng)評估及指導相應營養(yǎng)支持的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料及分組

2010年1月至2014年12月普洱市人民醫(yī)院肝膽外科施行的肝切除患者85例，其中原發(fā)性肝癌36例，肝內(nèi)膽管結石44例，肝血管瘤5例?；颊咝g前均通過臨床病史資料、實驗室檢查及相關影像學綜合評估確診。納入標準：神志清楚，能自主站立，愿意參加本研究并能回答問題和完成相關測量。排除標準：依從性差者，有嚴重代謝性疾病者，合并重度感染、高熱等應激狀態(tài)，有嚴重心、肺、腎功能不全等基礎疾病者。按數(shù)字表法將患者分為2組：對照組42例，男23例，女19例，平均年齡(52.4±8.6)歲；研究組43例，男22例，女21例，平均年齡(52.9±7.8)歲。所有研究對象均簽訂知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肝功能Child分級、手術方式、手術時間、術中出血量及輸血量比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.2營養(yǎng)風險篩查

在患者入院后24～48 h完成對患者的營養(yǎng)評估及病史資料的統(tǒng)計。NRS2002評分包括BMI、近期體質(zhì)量變化和膳食攝入情況、疾病嚴重狀態(tài)評分(包括手術類型)、年齡評分(年齡>70歲，加1分)[2]。該量表最高分為7分，總評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，評分<3分為暫時不存在營養(yǎng)風險，但需定時再次進行營養(yǎng)篩查。

1.3營養(yǎng)支持方法

對照組術前不作特殊營養(yǎng)處理，術后全部接受腸外營養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持。研究組住院后行NRS2002評分，評分≥3分制定營養(yǎng)支持計劃，術前選擇性地攝入高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正術前營養(yǎng)不良狀態(tài)；術后24～48 h，生命體征平穩(wěn)且腸蠕動恢復者開始給予EN支持，EN供給不足部分由PN補充，營養(yǎng)支持直至普通進食；評分<3分暫不給予營養(yǎng)干預，術后需復查確定是否行營養(yǎng)支持。

1.4觀察指標

分別于術前1 d，術后第2、7天抽血檢測血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、丙氨酸氨基轉移酶(AST)、天門冬氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PB)和凝血酶原時間(PT)；統(tǒng)計治療結束后2組患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時間及費用。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.12組營養(yǎng)風險發(fā)生率的比較

對照組中有21.43%(9/42)患者存在營養(yǎng)風險，研究組中有25.58%(11/43)患者存在營養(yǎng)風險，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

2.22組炎癥因子的比較

2組術后WBC、中性粒細胞計數(shù)、CRP及PCT值均較術前升高(均P<0.05)。研究組術前1 d，術后第2、7天WBC數(shù)、中性粒細胞與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第7天，研究組CRP、PCT明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

*P<0.05與對照組比較，#P<0.05與術前1 d比較。

2.32組肝功能及凝血功能的比較

2組患者術后AST、ALT及TBIL等均較術前升高，ALB及PB明顯降低。研究組術前1 d，術后第2、7天血清ALT、TBIL與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第7天，研究組AST明顯低于對照組，ALB及PB明顯高于對照組(P<0.01或P<0.05)，見表3。

*P<0.05、#P<0.01與對照組比較，△P<0.05與術前1 d比較。

2.42組并發(fā)癥及臨床預后的比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(11.63%比26.19%，P<0.01)，研究組住院費用明顯低于對照組(P<0.05)；2組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者均未出現(xiàn)死亡病例。見表4。

*P<0.05與對照組比較。

3討論

肝切除手術的患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率非常高，而營養(yǎng)不良可進一步導致患者術后出現(xiàn)切口感染、裂開及免疫力低下等一系列問題，進而延長住院時間、增加住院費用及病死率[3]。因此肝切除患者術后的營養(yǎng)支持日益受到臨床醫(yī)師的重視，但是如何根據(jù)患者具體情況給予個體化、精準化的營養(yǎng)支持方案還有待進一步的研究。

肝切除患者術后處于應激狀態(tài)，存在葡萄糖利用障礙和負氮平衡，術后個體化營養(yǎng)支持非常必要。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持對存在營養(yǎng)風險的患者有益，但對輕度營養(yǎng)不良無明顯營養(yǎng)風險的患者容易偏離正常生理代謝過程，可加重心肺功能障礙、誘發(fā)肝功能損害、增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率，對機體造成傷害。NRS2002是適用于成年住院患者營養(yǎng)風險篩查的工具。NRS2002能夠前瞻性、動態(tài)評估預測營養(yǎng)不良發(fā)生的風險，且操作簡便易行，臨床容易推廣。蔣朱明等[5]應用NRS2002篩查普外科住院患者，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險發(fā)生率高達25.3%。同時有學者[6]報道肝膽外科患者中惡性腫瘤營養(yǎng)風險增加，且該部分患者不良并發(fā)癥的發(fā)生率亦極大的增加。本研究采用NRS2002對擬行肝切除手術的患者行營養(yǎng)風險篩查，目的在于發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足或潛在營養(yǎng)不足的患者，以便在圍術期及時給予個體化、精準的營養(yǎng)支持，可提高患者的手術耐受性，促進術后恢復，降低手術并發(fā)癥。本研究中對照組42例患者中存在營養(yǎng)風險的占21.43%，43例研究組患者中存在營養(yǎng)風險的占25.58%，這也說明肝臟疾病的患者存在營養(yǎng)風險的概率還是非常高的，與蔣朱明等[5]的研究結果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術后WBC、中性粒細胞計數(shù)、CRP及PCT值均較術前升高，說明機體在術后處于應激狀態(tài)。術后第7天研究組血清CRP、PCT顯著低于對照組，提示患者肝切除術后合理的、個體化的營養(yǎng)支持方式能夠有效降低機體的應激反應。研究組行NRS2002篩查，評分≥3分者術前選擇性地攝入高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正術前營養(yǎng)不良狀態(tài)，術后及時進行營養(yǎng)風險的動態(tài)評估，根據(jù)需要適度進行營養(yǎng)支持。對于評分<3分者術后不行EN支持，第1天拔除胃腸減壓管，適當下床活動，開始飲水，并逐漸由流食過度到普食。所以采用NRS2002對肝切除患者動態(tài)行營養(yǎng)風險評定并采取個體化營養(yǎng)支持十分必要。

本研究還發(fā)現(xiàn)2組患者術后AST、ALT及TBIL均較術前升高，肝功能出現(xiàn)損害。術后第7天，研究組AST明顯低于對照組，ALB及PB明顯高于對照組。說明采用NRS2002行營養(yǎng)風險評估，對無營養(yǎng)風險的患者避免沒必要的營養(yǎng)支持治療，有助于降低肝功能的損害，利于患者的快速康復。研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率(特別是心功能不全、肺部感染)和住院總費用明顯低于對照組，說明采用NRS2002評估營養(yǎng)風險情況，有助于減少不必要的輸液等相關治療，減少相關并發(fā)癥及住院費用的產(chǎn)生。

綜上所述，筆者認為，對擬行肝切除手術的患者，圍術期行NRS2002營養(yǎng)風險篩查，評分≥3分有營養(yǎng)風險者術后聯(lián)合腸外腸內(nèi)個體化營養(yǎng)支持有利于改善患者的預后，對于NRS2002評分<3分的手術患者圍術期實施營養(yǎng)支持是沒有必要的。

參考文獻：

[1]陳國棟，余子建，賀更生，等.快速流程模式下肝切除患者圍手術期不同營養(yǎng)支持的比較[J].中國普通外科雜志，2015，24(1)：95-99.

[2]Kondrup J,Allison S P,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[3]丁佑銘，付海峰，周文波.腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持對肝癌肝切除術后病人肝損害的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21(4)：214-216,221.

[4]Ciacio O,Voron T,Pittau G,et al.Interest of preoperative immunonutrition in liver resection for cancer:study protocol of the PROPILS trial, a multicenter randomized controlled phase IV trial[J].BMC Cancer,2014,14:980.

[5]蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(6)：335-337.

[6]翟茂東，楊俊，賈震易，等.肝膽胰外科患者營養(yǎng)風險篩查與臨床結局分析[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(3)：179-182.

(責任編輯：鐘榮梅)

收稿日期：2015-04-28

中圖分類號：R459.3

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0025-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.009