吳彬 徐文停 倪誠 杜亮 喻任 鄭國卿

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人工股骨頭置換術(shù)治療老年腦卒中患者股骨頸骨折

吳彬 徐文停 倪誠 杜亮 喻任 鄭國卿

目前,隨著社會的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,老齡化已成為社會發(fā)展的趨勢,而高齡合并腦卒中的患者日趨增多,由于腦卒中后機體的不協(xié)調(diào)性,腦卒中后股骨頸骨折的患者也日趨增多。我科自2012年1月至2014年12月共收治32例>70歲合并腦卒中的股骨頸骨折患者,均采用改良Hardinge入路行人工股骨頭置換術(shù)治療,取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例,均有腦卒中病史并遺留腦卒中后遺癥,其中男13例,女19例;年齡70～92歲,平均(78.5±7.8)歲。骨折類型：GardenⅢ型 11例,Ⅳ型21例,均為偏癱側(cè)股骨頸骨折。術(shù)前Harris評分18～31分,平均(22.4±1.8)分。本組病例均采用雙極人工股骨頭置換術(shù),均采用骨水泥型假體。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)給予丁字鞋防旋轉(zhuǎn)。術(shù)前給予心、肺、肝、腎功能測定,對全身情況進(jìn)行評價。請內(nèi)科醫(yī)生會診協(xié)助處理內(nèi)科合并癥。合并有高血壓、冠心病的患者,常規(guī)行心臟多普勒彩色超聲檢查進(jìn)行心臟功能評定,必要時行24h動態(tài)心電圖檢查。合并有糖尿病的患者,應(yīng)用胰島素調(diào)整空腹血糖至<8.0mmol/L,餐后2h血糖<10.0mmol/L,血壓控制在140/80mmHg左右。合并慢性支氣管炎的患者術(shù)前行肺功能測定,有肺部感染的患者術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染。貧血、營養(yǎng)較差的患者術(shù)前輸血或營養(yǎng)支持,低鉀患者糾正電解質(zhì)紊亂,調(diào)整患者全身狀況滿意后行手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備時間2～7d。全部患者術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。

1.2.2 麻醉方法:根據(jù)患者全身狀況,首選全身麻醉,如患者一般情況較差，肺功能較差，合并慢性支氣管炎或肺氣腫,則選用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法:麻醉成功后取側(cè)臥位,患側(cè)在上,全部采用改良Hardinge切口入路[1-2]。切開皮膚、淺深筋膜、髂脛束,縱行剖開股外側(cè)肌,離斷臀中小肌前1/3止點,切除前側(cè)關(guān)節(jié)囊,暴露骨折端,脫位髖關(guān)節(jié),行股骨頸截骨、股骨髓腔擴髓。選用比測量股骨頭小1cm的雙極股骨頭假體置入。

1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d,4～48h拔除引流管。低分子肝素鈉或新型口服抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓,按照衛(wèi)生部制定的髖關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)流程,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理及患側(cè)髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌收縮功能鍛煉并開始患肢CPM功能鍛煉、鼓勵患者床邊坐起,術(shù)后3d鼓勵借助助步器下床活動,術(shù)后復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)X線。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)切口長7～10cm,平均(8.3±2.0)cm,手術(shù)時間35～50min,平均(42±2.5)min。術(shù)中失血量50～200ml,平均(120±30)ml。術(shù)后隨訪12～28月,平均隨訪(22±1.8)月。全部患者日常活動均能恢復(fù)到受傷之前水平,Harris評分術(shù)后80～85分,平均(83.2±2.1)分。所有患者切口均Ⅰ期愈合,無骨吸收、感染、假體松動、脫位及血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腦卒中好發(fā)于高齡人群,隨著腦卒中患者年齡的升高,由于其自身協(xié)調(diào)性障礙及認(rèn)知障礙等癥狀,腦卒中患者極易跌倒導(dǎo)致髖部骨折。文獻(xiàn)報道,隨著年齡的增加,與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部骨折的發(fā)病率也增高[3]。

腦卒中后股骨頸骨折患者合并內(nèi)科疾病較多,心、肺、肝、腎功能較差,對于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差,術(shù)后并發(fā)癥較多。這些內(nèi)科合并癥增加了治療的難度,術(shù)前需將患者的血壓、血糖等控制在一個合理范圍內(nèi),而長時間的術(shù)前準(zhǔn)備治療常常臥床使全身狀況迅速惡化,并發(fā)墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥易致患者喪失手術(shù)機會,使患者死亡率升高。人工股骨頭置換術(shù)因其本身創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點,可以使患者盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、避免因長期臥床導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

對于高齡腦卒中后股骨頸骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù),我們的治療體會是:(1)治療方案的選擇。高齡腦卒中患者一般存在認(rèn)知、情感障礙等并發(fā)癥,如同時合并股骨頸骨折則對患者生活信心打擊極大,故腦卒中后股骨頸骨折患者如果一般條件允許,應(yīng)當(dāng)盡量早期手術(shù)、早期康復(fù)。手術(shù)方案盡量采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,不僅避免了保守治療或單純內(nèi)固定治療帶來的骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥,而且可以使患者盡早下床活動,避免長期臥床致褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,使腦卒中后股骨頸骨折患者重獲生活的信心。(2)換髖方式的選擇。因為腦卒中后股骨頸骨折患者一般情況較差、預(yù)期壽命較低,故盡量采用人工股骨頭置換術(shù);且腦卒中股骨頸骨折患者因為腦卒中后遺癥,一般遺留肌肉松弛、長期活動不利致骨質(zhì)疏松等情況,故盡量采用骨水泥型人工股骨頭置換,以獲得更好的假體固定,并且使患者盡量早期下床活動。(3)圍手術(shù)期處理。術(shù)前進(jìn)行患者全身狀況評估,對于內(nèi)科合并癥較多、身體一般狀況較差的患者,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機。(4)術(shù)后腦卒中再發(fā)的防治。研究表明,血壓、血糖及血脂異常與腦卒中后患者的腦卒中再發(fā)密切相關(guān)[6]。而腦卒中后股骨頸骨折患者大多存在血壓、血糖及血脂異常等并發(fā)癥,故圍手術(shù)期應(yīng)控制患者的血壓、血糖平穩(wěn),合理控制患者血脂水平,尤其術(shù)中、術(shù)后控制患者血壓平穩(wěn),避免波動太大,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素或新型口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中的再發(fā),同時術(shù)后鼓勵或指導(dǎo)患者早期下床活動避免深靜脈栓塞的發(fā)生。(5)術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)。因患者長期臥床可能導(dǎo)致患者腦卒中后遺留的肢體偏癱、肌力下降等進(jìn)一步加重,術(shù)后24h內(nèi)即指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的主動背伸功能鍛煉,術(shù)后24～48h內(nèi)拔除患者傷口引流管后即應(yīng)用CPM治療儀進(jìn)行患肢的主被動功能鍛煉,術(shù)后2～3d即鼓勵患者早期下床活動,提高患者自主生活能力,激發(fā)患者的康復(fù)欲望,盡早使患者恢復(fù)到受傷之前水平。

總之,人工股骨頭置換術(shù)治療老年腦卒中后股骨頸骨折患者,可以盡早重建患者的髖關(guān)節(jié)功能,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少,是治療老年腦卒中后股骨頸骨折、使患者重獲生活信心并提高患者生活質(zhì)量的良好選擇。

[1] 喻任,顧國慶,倪誠,等.改良直接外側(cè)入路在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(1):7-9.

[2] 倪誠,徐文停,喻任,等.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(4):375-376.

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上海市衛(wèi)生局科研課題計劃(2010146)；上海市虹口區(qū)重點醫(yī)學(xué)科研課題(虹衛(wèi)1402-09)

200083上海市，上海建工醫(yī)院骨科

徐文停，Email：wtxu31@126.com

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Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.025

2015-12-19)