劉謙 秦明照

?

·講座與綜述·

老年綜合評估的臨床應用進展

劉謙 秦明照

隨著世界老齡化的步伐,中國已進入了老齡化社會,根據(jù)我國第六次全國人口普查數(shù)據(jù),>60歲人口已占13.26%,>65歲人口占8.87%,生活不能自理的老年人口比例接近3%。全國老齡委辦公室公布數(shù)據(jù)提示,到2013年底,中國老年人口總數(shù)已>2億。為了更好地改善老年人群的健康狀況,提高生活質(zhì)量,作為老年科醫(yī)生,需要將老年醫(yī)學的原則及工具應用于臨床工作中。老年評估的概念于1988年首先提出,老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)被認為是現(xiàn)代老年醫(yī)學的基石,是對老年人群進行診療的重要過程之一,是老年醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生必須掌握的核心工具。

1 CGA概述

CGA全面關注與老年人健康和功能狀態(tài)相關的問題,從醫(yī)學問題、軀體和認知功能、心理狀態(tài)和社會支持等多層面對老年患者進行全面的評估[1]。

從提出老年評估的概念到如今CGA的臨床應用,經(jīng)過20多年的發(fā)展及循證醫(yī)學證據(jù)證明,通過CGA可以發(fā)現(xiàn)老年個體不同維度的問題從而制定全面的個體化的干預計劃,從以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊邽橹行摹钡脑\療模式;其次,在進行個體化醫(yī)療決策的過程中,CGA也起到了非常重要的作用[2]。

CGA目前在美國、英國等國家廣泛應用于臨床,包括住院、門診、護理院、長期照護機構(gòu)或居家照護中,并且已有很多相關的臨床研究探討不同機構(gòu)應用CGA對預后的影響。我國老年醫(yī)學發(fā)展相對滯后,開展CGA的醫(yī)療機構(gòu)鳳毛麟角,因此我們應該把握學科發(fā)展的契機,積極開展并推廣老年醫(yī)學重要的工具CGA,使更多的老年人從中獲益。

2 CGA的獲益人群及團隊組成

在進行CGA之前,首先需要確定獲益人群,其包括:高齡，可能存在老年綜合征患者，需要住院、反復住院、門診患者，居家生活需要照料的患者，住院期間出現(xiàn)骨折、惡病質(zhì)、肺炎反復發(fā)作或新發(fā)壓瘡患者，衰弱、新發(fā)跌倒、認知功能障礙或精神障礙患者，實體腫瘤患者及擬行外科手術(shù)患者[1,3-8]。

進行CGA一般是多學科團隊工作模式。進行CGA的核心成員包括老年科醫(yī)生、護士和社工,參加人員包括眼科醫(yī)師、聽力學醫(yī)師、口腔科醫(yī)師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、臨床藥師等[3]。

3 CGA的主要內(nèi)容

CGA包括疾病評估、功能狀態(tài)、認知、情緒、社會支持、經(jīng)濟問題、營養(yǎng)、共病、多重用藥、老年綜合征、照護目標和預先醫(yī)療計劃(advanced care planning,ACP)[9]。主要內(nèi)容見表1。CGA的重要組成部分是篩查和評估老年綜合征,功能狀態(tài)評估是整個CGA的核心,反映了老年人總體的健康狀況,是衡量老年人疾病治療效果的主要目標,是慢性失能或急性疾病患者隨訪的最好方法。

4 不同醫(yī)療場所實施CGA的主要原則

在不同醫(yī)療地點評估內(nèi)容有所不同,

表1 老年評估的主要內(nèi)容

例如門診、住院、護理院或居家。但大體原則雷同,包括:由于衰弱的老年患者更易出現(xiàn)不良結(jié)局,能夠從綜合評估中獲益,因此應快速識別衰弱;在每位老年患者中均應警惕常見的老年綜合征,如跌倒、譫妄、認知功能障礙、失能、尿失禁;熟悉CGA的工具;在檢查和治療前結(jié)合患者的醫(yī)療目標、預期壽命以及功能狀態(tài)做出決定;熟悉Beers標準;在衰弱患者中注意有無情緒問題[1]。

5 不同老年人群進行CGA的主要內(nèi)容

5.1 基層醫(yī)療機構(gòu)和門診患者 基層醫(yī)療機構(gòu)和門診最常見的老年綜合征是跌倒、衰弱、認知功能障礙和尿失禁[1]。因此除了疾病評估、日常生活活動能力評估外,應重點評估這4種老年綜合征。(1)跌倒:>65歲社區(qū)老年人中約有1/3在1年內(nèi)出現(xiàn)1次跌倒,>80歲人群會達到50%[10]。來自協(xié)和醫(yī)院>65歲住院糖尿病患者的的一項調(diào)查[11],將跌倒高風險定義為:近1年跌倒≥2次,或跌倒1次伴有傷害,或起立行走測試、平衡和步速測試異常,跌倒高風險占43%。跌倒會導致受傷、疼痛、活動能力減退等不良后果及醫(yī)療花費的增加,因此就診的老年人應常規(guī)詢問有無跌倒史。跌倒篩查流程見圖1[1]。有研究提示≥75歲人群體位性低血壓患病率可達34%[12],因此對于跌倒患者還應測量臥立位血壓。(2)衰弱:衰弱與老年患者的預后密切相關,如住院時間延長、30 d再入院率和死亡率升高,對衰弱的早期識別有非常重要的臨床意義[13-14]。FI(frailty index)來自于加拿大健康和老化研究,共包含92個項目,涉及到癥狀、體征、功能情況及實驗室檢查,隨著分值的增高死亡風險增加,由于條目多在門診不宜開展[15]。來自于心血管健康研究(cardiovascular health study)的Fried衰弱診斷標準包括5條,但某些條目不易量化,比如活動量。而FRAIL量表和SOF衰弱量表更容易在臨床應用[1]。(3) 認知功能障礙:癡呆在老年人群常見,71～79歲人群患病率為5%,80～89歲為24%,>90歲高達37%[16]。最常用的篩查工具包括簡易智能評估量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和Mini-cog。認知功能評估對于患者今后的照護及制定預先醫(yī)療計劃有指導性作用。(4) 尿失禁:社區(qū)老年人群尿失禁的患病率約為15%～30%,由于患者對此問題認為尷尬，真實患病率可能更高。尿失禁大致可分為2類:急性或可逆性尿失禁、慢性尿失禁。急性尿失禁的潛在原因有:感染、老年性陰道炎、譫妄、精神障礙、活動減少、多尿、糞嵌塞和藥物因素。慢性尿失禁的常見類型有:壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁、充盈性尿失禁、失能導致的不能及時如廁[1]?？蓱媚蚴Ы?項問題(the 3 incontinence questions,3IQ)[17]進行篩查。詳細詢問尿失禁病史,患者的排尿日記很有幫助。識別可逆性因素非常重要,首先篩查用藥情況,排除藥物所致尿失禁。其次進行心臟、腹部體格檢查,除外充血性心力衰竭、擴張的膀胱、腹部異常包塊,行直腸指診了解前列腺情況、直腸張力，排除脊髓或神經(jīng)源性疾病。老年女性需要婦科檢查。實驗室檢查包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)以排除感染,查電解質(zhì)評估腎功能、相關檢查以排除代謝性疾病[1]。

圖1 跌倒篩查流程

5.2 住院患者 已有循證學證據(jù)提示老年住院患者可從CGA中獲益,建議住院老年患者均進行CGA。2014年美國急診室指南建議急診入院患者應評估譫妄、癡呆、不合理用藥、跌倒、留置尿管適應證、是否需要緩和醫(yī)療(palliative care)[18]。入住老年病房的患者根據(jù)病情及主要問題逐步分層進行全面的CGA。

5.3 外科術(shù)前患者 老年患者術(shù)前應考慮預期壽命和圍手術(shù)期死亡率,整體治療目標是決定是否手術(shù)的重要因素。擬行外科手術(shù)的患者應首先由老年科醫(yī)師會診,首先要評估患者是否具有獨立醫(yī)療決定能力,其次與手術(shù)科室共同評估手術(shù)的獲益和風險,第三,術(shù)前進行以識別那些通過干預可以糾正的危險因素,從而盡可能避免不良后果的發(fā)生。術(shù)前評估流程見圖2[6]。術(shù)前評估內(nèi)容除了基礎疾病及重要臟器功能外,還包括:功能評估、認知評估、營養(yǎng)評估、多重用藥、衰弱及預后評估。評估患者術(shù)前功能狀態(tài)與圍手術(shù)期死亡相關,術(shù)前進行BADL、IADL、起立行走試驗(timed up and go test)有助于了解是否需要物理治療、輔助器具及術(shù)后康復[6,19]。

5.3.1 認知功能評估:有研究提示認知功能障礙與術(shù)后90 d及1年的死亡率相關,同時認知功能障礙是術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素,術(shù)前進行認知功能評估可使老年患者獲益[20-21]。

5.3.2 營養(yǎng)評估:營養(yǎng)不良與老年患者術(shù)后不良后果密切相關。簡易營養(yǎng)(MNA)問卷是簡便易行的營養(yǎng)篩查工具[22]。有嚴重營養(yǎng)風險的患者需術(shù)前營養(yǎng)支持。

5.3.3 多重用藥:外科住院期間約有一半的患者存在不恰當用藥[23],為減少圍手術(shù)期藥物不良反應的風險,術(shù)前應對多重用藥進行核查。

5.3.4 衰弱評估。

5.3.5 預后評估:預后評估包括兩方面[3],一是根據(jù)患者的個體特點,評估某個特定時間的生存可能性,涵蓋了從評估開始到另一個特定時間(如100歲)的全過程。eprognosis.ucsf.edu是一個提供多種計算器的網(wǎng)站,可以為社區(qū)、護理院、住院、門診晚期腫瘤患者計算不同時間(如1年、2年、3年等)生存的可能性;預后評估的第二方面是預期壽命,美國有根據(jù)年齡、性別和功能狀態(tài)進行預期壽命的判斷表。盡管實際情況經(jīng)常與預期壽命有差異,但仍然對治療方案有指導性作用。

圖2 術(shù)前評估流程

5.4 實體腫瘤患者 來自美國和歐洲的數(shù)據(jù)提示腫瘤患者中>65歲的老年人群占60%,未來的30年預期達到70%[24-25],因此老年腫瘤患者的照護問題是一項醫(yī)療挑戰(zhàn)。失能、營養(yǎng)不良、抑郁、共病與實體腫瘤老年患者的生存獨立相關。研究提示21%～49%的患者進行CGA后改變了治療方案。同時CGA對于腫瘤患者進一步的醫(yī)療決策(如標準抗腫瘤治療、根據(jù)全身狀況調(diào)整治療方案、支持治療)可能有指導性作用[5],但隨機對照研究較少。

總之,中國老年疾病負擔沉重,高齡、失能等形勢嚴峻,如何改善老年人群的生活質(zhì)量、最大可能的維持功能獨立、減少入院率及死亡率、減少疾病經(jīng)濟支出是老年醫(yī)學關注的問題。CGA在其中起到非常重要的作用。

[1] Carlson C, Merel SE, Yukawa M. Geriatric syndromes and geriatric assessment for the generalist [J]. Med Clin N Am, 2015, 99(2):263-279.

[2] Bell SP, Saraf A. Risk stratification in very old adults: how to best gauge risk as the basis of management choices for patients aged over 80[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2014, 57(2): 197-203.

[3] 董碧蓉. 新概念老年醫(yī)學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2015:30.

[4] Puts MT, Santos B, Hardt J, et al. An update on a systematic review of the use of geriatric assessment for older adults in oncology [J]. Ann Oncol, 2014, 25(2):307-315.

[5] Caillet P, Laurent M, Bastuji-Garin S,et al. Optimal management of elderly cancer patients:usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment [J]. Clin Interv Aging, 2014, 9(1):1645-1660.

[6] Oresanya LB,Lyons WL,Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: a narrative review[J]. JAMA, 2014, 311(20):2110-2120.

[7] Partridge JS, Harari D, Martin FC, et al. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review[J]. Anaesthesia, 2014,69(Suppl 1):8-16.

[8] Feng MA, McMillan DT, Crowell K, et al. Geriatric assessment in surgical oncology: a systematic review[J]. J Surg Res, 2015, 193(1):265-272.

[9] 劉曉紅,朱鳴雷. 老年醫(yī)學速查手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:7-8.

[10]Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Intervention for preventing falls in older people living in the community[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009(2):CD007146.

[11]王秋梅,朱鳴雷,曾平,等.住院糖尿病患者的老年綜合征調(diào)查[J].中華老年多器官疾病雜志,2015,14(2):93-97.

[12]Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, et al. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among home-dwelling elder aged 75 years or older[J]. J Hum Hypertens, 2009, 23(1):33-39.

[13]Robinson TN, Wu DS, Pointer L, et al. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties[J]. Am J Surg, 2013, 206(4):544-550.

[14]Ganapathi AM, Englum BR, Hanna JM, et al. Frailty and risk in proximal aortic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147(1):186-191.

[15]Malmstrom TK, Miller DK, Morley JE. A comparison of four frailty models[J]. J Am Geriatr Soc, 2014,62(4):721-726.

[16]Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cognitive impairment in older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med, 2014, 160(11):791-797.

[17]Brown JS, Bradley CS, Sebak LL, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence[J]. Ann Intern Med, 2006, 144(10):715-723.

[18]Joint statement by the American College of Emergency Physicians, American Geriatrics Society, Emergency Nurses Association, et al. Geriatric Emergency Department Guidelines[J]. Ann Emerg Med, 2014,63(5):e7-e25.

[19]Robinson TN,Wu DS, Sauaia A, et al. Slower walking speed forecasts increased postoperative morbidity and 1-year mortality across surgical specialties[J]. Ann Surg, 2013, 258(4):582-588.

[20]Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, et al. Patient-related risk factors for postoperative mortality and periprosthetic joint infection in medicare patients undergoing TKA[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012,470(1):130-137.

[21]Schaller F, Sidelnikov E, Theiler R, et al. Mild to moderate cognitive impairment is a major risk factor for mortality and nursing home admission in the first year after hip fracture[J]. Bone, 2012,51(3):347-352.

[22]Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA—its history and challenges[J]. J Nutr Health Aging, 2006,10(6):456-465.

[23]Finlayson E, Maselli J, Steinman MA, et al. Inappropriate medication use in older adults undergoing surgery: a national study[J]. J Am Geriatr Soc, 2011,59(11):2139-2144.

[24]Smith BD, Smith GL, Hurria A, et al. Future of cancer incidence in the United States: burdens upon an aging, changing nation[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(17):2758-2765.

[25]Arnold M, Karim-Kos HE, Coebergh JW, et al. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 European countries since 1988: analysis of the European Cancer Observatory[J]. Eur J Cancer, 2015, 51(9):1164-1187.

北京市科委老年慢病社區(qū)關鍵技術(shù)研究項目(D121100004912001)

100730北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院干部醫(yī)療科(老年醫(yī)學科)

秦明照，Email：13683371884@163.com

R 592

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.020

2015-12-07)