胡樹罡 奚旸 歐陽鋼

?

針刺聯(lián)合運(yùn)動療法對老年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病療效

胡樹罡 奚旸 歐陽鋼

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)作為常見的口腔疾病,有報道其在老年人中的發(fā)病率達(dá)12.4%[1]。主要表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)區(qū)疼痛,下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙和運(yùn)動時彈響等三大癥狀[2]。目前國內(nèi)專門報道老年TMD患者治療方法的文獻(xiàn)尚不多見,本研究采用針刺聯(lián)合運(yùn)動療法治療TMD,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2012年1月至2015年6月門診TMD患者,共50例,簽署知情同意書后,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組,每組各25例。2組患者性別、年齡、病程、分類等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國國立牙科研究院TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(RCD/TMD)[3]Ⅰ類(Ⅰa:肌筋膜疼痛,Ⅰb肌筋膜疼痛伴開口受限)或Ⅲa(關(guān)節(jié)痛)或Ⅲb(骨關(guān)節(jié)炎)類診斷;(2)年齡60～75歲;(3)除第三磨牙外牙列完整或經(jīng)義齒修復(fù)后牙列完整;(4)簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)特異性口腔疾病(風(fēng)濕,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等);(2)頭面部神經(jīng)痛、感染、腫瘤、外傷等;(3)精神疾患、認(rèn)知功能障礙不能配合者;(4)頭面部肌痙攣、肌炎或肌攣縮者;(5)具有針刺和運(yùn)動療法禁忌者;(6)同時接受其他治療者;(7)牙磨損指數(shù)(toothwearindex,TWI)[4]>3度者;(8)不同意參加研究者。

表1 患者基本資料(n=25)

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對試驗(yàn)組患者給予針刺療法及運(yùn)動療法;對照組患者僅給予相同的針刺療法。針刺療法:取穴:分別選取下關(guān)、人迎、聽宮、頰車、翳風(fēng)、地倉、合谷(健側(cè))、阿是穴。操作方法:患者健側(cè)臥位,局部用75%酒精消毒,取直徑0.30mm、長25～40mm的一次性針灸針(佳健牌無菌針灸針,無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))刺入穴位,施捻轉(zhuǎn)瀉法,以得氣為度。每次治療30min,1次/d,1周治療5次,連續(xù)治療4周。

運(yùn)動療法:(1)按摩顳頜關(guān)節(jié)周圍肌群:患者坐位,治療師面對面坐,先對顳頜關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行按摩放松,重點(diǎn)放松翼外肌、嚼肌,以輕柔手法為主,約5min。(2)咀嚼肌功能訓(xùn)練(患者如有義齒需佩戴義齒):首先,進(jìn)行張閉口訓(xùn)練。開口幅度以盡量不引起疼痛為限,可適當(dāng)施以阻力,重復(fù)10次;對于下頜骨有偏斜者,治療師在患者身后,一手按住患者顳部,另一手按住下頜部,先令患者張口,待患者閉口時治療師雙手相對擠按(下頜骨向左側(cè)偏斜時,治療師左手按在患者左下頜部,右手按住右顳部;向右偏斜時,右手按在右下頜部,左手按住左顳部)。其次,進(jìn)行咬合訓(xùn)練。令患者上下牙列密切接觸,用力收縮雙側(cè)咀嚼肌,然后立即放松,重復(fù)10～15次;之后,置壓舌板于上下牙列之間,囑患者咬緊,治療師向外牽拉,視患者情況調(diào)整牽拉力,注意糾正患者偏側(cè)咬合,保持正常的咬合關(guān)系,每次維持10s,放松10s,重復(fù)10次。最后,進(jìn)行下頜骨的前后和側(cè)向運(yùn)動訓(xùn)練。治療師先對患者下頜骨進(jìn)行前后和側(cè)向被動活動,并適度牽伸,每個方向5次,牽伸30s;再囑患者主動進(jìn)行,視情況給予一定阻力,各方向重復(fù)10次。訓(xùn)練時間約20min。(3)治療師手法放松患者顳頜關(guān)節(jié)周圍肌群,約5min。以上所有運(yùn)動療法1次/d,1周治療5次,連續(xù)治療4周。所有治療由專人操作,操作者不知道患者分組情況。

1.2.2 評價方法:分別在治療前和治療4周后由專人依盲法對患者進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)紊亂以及疼痛評價。(1)顳合關(guān)節(jié)紊亂評價:采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)[5]評定,包含顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(DI)和肌肉壓痛指數(shù)(PI),其中,下頜運(yùn)動分(MM)0～16分,關(guān)節(jié)雜音分(JN)0～4分,關(guān)節(jié)壓診分(JP)0～6分,肌肉壓診分(MP)0～28分,DI=(MM+JN+JP)/26;PI=MP/28,CMI=(DI+PI)/2。(2)疼痛評價:采用視覺類比量表(VAS)[6]:0分為“無痛”,10分為“劇痛”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者治療前DI、PI、CMI和VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后,2組患者DI、PI、CMI和VAS評分均較治療前明顯下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組DI和CMI得分較對照組更低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組PI和VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后CMI與VAS評定情況比較，分,n=25)

3 討論

TMD的發(fā)病機(jī)制和病因尚不完全明確,其最主要的致病因素有如下幾種:(1)咀嚼肌功能異常:Weinberg等[7]認(rèn)為咀嚼肌肌張力的變化直接影響TMJ內(nèi)髁突-關(guān)節(jié)盤-關(guān)節(jié)窩的位置與功能;(2)偏側(cè)咀嚼:偏側(cè)咀嚼會導(dǎo)致口頜系統(tǒng)肌肉長期處于不平衡工作狀態(tài)，引起咀嚼偏側(cè)關(guān)節(jié)損傷[8-9];(3)咬合創(chuàng)傷:不正常的咬合關(guān)系或者咬合力量不協(xié)調(diào)會引起TMJ關(guān)節(jié)滑膜以及咀嚼肌等的損傷[10]。老年人由于普遍存在牙周疾病、不良咀嚼習(xí)慣和牙齒磨損及缺如等情況，更易出現(xiàn)以上問題,從而導(dǎo)致TMD發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為TMD屬“痹癥”、“頰痛”、“面痛”等范疇,稱為“頰車骱痛”。因面頰部感受風(fēng)寒濕熱之邪引起氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)或關(guān)節(jié)、筋脈受阻,因而筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)麻木疼痛開合不利,即“不通則痛”。

本研究結(jié)果顯示,針刺治療可以緩解疼痛,聯(lián)合運(yùn)動治療后,能夠糾正TMJ功能障礙及改善運(yùn)動功能。

本研究中針刺治療以祛風(fēng)散寒、活血行氣、通絡(luò)止痛為原則,有效緩解了疼痛,故而TMJ功能受限也隨之得到了改善。目前,國內(nèi)眾多學(xué)者的研究已表明針刺治療TMD具有肯定的療效[11]。運(yùn)動治療作為一種主動療法可以直接對肌肉功能進(jìn)行訓(xùn)練,從而更有效地改善TMJ運(yùn)動功能,其作用機(jī)制可能有以下3點(diǎn):(1)牽伸局部肌肉組織,緩解肌肉緊張,使局部血液循環(huán)加速,改善營養(yǎng),加強(qiáng)代謝產(chǎn)物的排泄,減輕水腫,使炎癥過程逆轉(zhuǎn)。還可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能,提高自主神經(jīng)活動的自控能力,有利于疼痛的緩解[13]。(2)通過對咀嚼肌的鍛煉,能提高肌力,改善肌肉功能紊亂,使顳合關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增強(qiáng)。(3)通過糾正或者部分糾正錯誤的咬合習(xí)慣以及下頜運(yùn)動模式,降低了發(fā)生咬合創(chuàng)傷以及關(guān)節(jié)盤后區(qū)損傷的概率。但是,運(yùn)動療法的應(yīng)用需要在疼痛有效緩解的基礎(chǔ)上進(jìn)行。因此,當(dāng)2種治療結(jié)合時,正好可以相互彌補(bǔ)與促進(jìn),針刺療法良好的止痛解痙作用可以為應(yīng)用運(yùn)動療法提供更好的基礎(chǔ)條件，故而能取得更好的療效。

本研究的局限性在于沒有結(jié)合肌電圖等獲得肌肉功能狀況相關(guān)的客觀數(shù)據(jù);選取病例時根據(jù)RDC/TMD標(biāo)準(zhǔn)只選取了幾類疼痛相關(guān)患者;沒有根據(jù)患者具體口腔問題例如錯、骨性改變程度、牙齒磨損程度情況等進(jìn)行具體分型研究;且對2組患者在停止治療后的治療效應(yīng)延續(xù)及復(fù)發(fā)率上是否有差異沒有跟蹤觀察。這些都有待進(jìn)一步的深入研究。

[1] 王世霞,李中偉,楊俊. 老年人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征發(fā)病調(diào)查[J]. 廣東牙病防治,2001,9(2):115.

[2] 邱蔚六. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:318.

[3] Dworkin SF, LeResche L. Research diagnosis criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique[J]. J Craniomandib Disord, 1992, 6(4):301-355.

[4] Smith BG, Knight JK. An index for measuring the wear of teeth[J]. Br Dent J,1984, 156(12):435-438.

[5] Fricton JR,Schiffman EI. Reliability of a cranionmandibuar index[J]. J Dent Res,1986,65(11):1359-1364.

[6] Bonica JJ. The management of pain[M]. 2nd ed. Philadephia: Lea and Febiger,1990:581.

[7] Weinberg LA.A conceptual overview of TMJ dysfunction pain[J].N Y State Dent J,1987,53(8):18-24.

[8] 楊柳,鄒德榮,江瀾,等. 偏側(cè)咀嚼的咀嚼肌肌電圖分析[J]. 口腔頜面外科雜志,2007,17(2):157-160.

[9] 王啟明,方澤強(qiáng),馮馳. 偏側(cè)咀嚼與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)性研究[J]. 激光雜志,2014,35(5):85-87.

[10]王海鷹,周繼林,洪民,等. 顱頜紊亂癥發(fā)病機(jī)制的比較研究[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,1998,19(3):9-11.

[11]陳留睿,張永臣. 顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征的臨床研究進(jìn)展[J]. 湖南中醫(yī)雜志,2012,28(4):170-171.

[12]陳裔英,王佳敏，付本升.物理及運(yùn)動療法治療顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂臨床觀察[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報,2008,21(1):25-26.

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院康復(fù)科

R

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.023

2015-12-14)