張濟(jì)祥 李日新 黃毅 龔翼煥 盧潔 閔華麗

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老年肺炎呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的危險(xiǎn)因素探討

張濟(jì)祥 李日新 黃毅 龔翼煥 盧潔 閔華麗

目的 探討老年肺炎呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的危險(xiǎn)因素。 方法 83例進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年肺炎呼吸衰竭患者根據(jù)是否成功脫機(jī)分為失敗組及成功組,采用單因素分析及二分類Logistic回歸分析患者有創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 2組患者年齡、貧血比例、血清白蛋白濃度、機(jī)械通氣前抗感染時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),二分類Logistic回歸分析顯示機(jī)械通氣前抗感染時(shí)間(OR=1.347,95%CI:1.152～1.575)及低蛋白血癥(OR=0.716,95%CI:0.582～0.881)是有創(chuàng)機(jī)械通氣失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 機(jī)械通氣前抗感染時(shí)間及低蛋白血癥可預(yù)判老年肺炎呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療效果。

肺炎; 呼吸衰竭； 有創(chuàng)機(jī)械通氣; 危險(xiǎn)因素; 老年人

隨著人口老齡化,老年肺炎患者日漸增多,因肺炎導(dǎo)致的呼吸衰竭是臨床常見的危重癥,死亡率高[1],對具備有創(chuàng)機(jī)械通氣指征的患者很有必要在機(jī)械通氣之前對治療預(yù)后進(jìn)行有效評估,以便醫(yī)、患雙方做出合理的治療決策。我們對本院近5年來使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的老年肺炎呼吸衰竭患者進(jìn)行了回顧性分析,探討治療失敗的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年7月至2015年5月收治的年齡>65歲肺炎患者,并發(fā)呼吸衰竭且進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者。肺炎診斷參照社區(qū)獲得性肺炎診治指南[2],排除標(biāo)準(zhǔn):病毒性肺炎,既往病史有肺功能達(dá)Ⅳ級的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、嚴(yán)重的心臟疾病(心功能NYHA分級Ⅳ級)、惡性腫瘤晚期、急慢性腎衰竭等,有創(chuàng)機(jī)械通氣前并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:按照“降階梯治療策略”選擇抗菌藥物抗感染治療;低蛋白血癥者輸注人血白蛋白10～20 g/d;使用人血球蛋白5～10 g/d靜脈輸注,連用5 d,或胸腺肽α1 1.6 mg隔日皮下注射增強(qiáng)免疫力;營養(yǎng)及對癥治療。

呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣指征參照有關(guān)文獻(xiàn)[3]:(1)經(jīng)無創(chuàng)通氣治療低氧血癥、高碳酸血癥無改善和(或)氣管內(nèi)較多分泌物且無力咯出。(2)呼吸停止或抑制。(3)意識改變。(4)血pH值<7.20。均使用定壓通氣模式:同步間歇指令通氣(PC-SIMV)+壓力支持通氣(PSV)、壓力控制通氣(PCV)、PSV,根據(jù)病情需要酌加呼氣末正壓通氣(PEEP)。先予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,>2周不能脫機(jī)者行氣管切開。所有患者機(jī)械通氣前均簽署知情同意書。

1.2.2 使用的主要儀器設(shè)備:有創(chuàng)機(jī)械通氣使用MAQUET SERVO-S呼吸機(jī),生化檢查使用日立7080全自動(dòng)生化分析儀,血?dú)夥治鍪褂醚排鄆-STAT1血?dú)夥治鰞x。

1.2.3 研究指標(biāo):機(jī)械通氣過程中患者死亡判定為治療失敗,歸入失敗組;經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn),成功脫離呼吸機(jī)判定為治療成功,歸入成功組;沒有脫機(jī),也沒有死亡的病人因不能客觀評判是否能脫機(jī),未納入本研究。研究指標(biāo)包括2組患者年齡、性別,以及有創(chuàng)機(jī)械通氣前主要合并癥、生化指標(biāo)、肺炎嚴(yán)重程度評分(CURB-65評分)、機(jī)械通氣前抗感染治療時(shí)間(抗感染時(shí)間)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 入選對象83例,其中失敗組36例,成功組47例,死亡率為43.4%。失敗組及成功組間年齡、貧血、血清白蛋白、抗感染時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),CURB-65評分等其余各因素比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。失敗組及成功組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間分別為24(7,71) d、7(5,9) d,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.952,P<0.001)。

表1 成功組與失敗組各因素比較

2.2 二分類Logistic回歸分析結(jié)果 Logistic回歸分析顯示，抗感染時(shí)間、血清白蛋白水平為機(jī)械通氣失敗的影響因素,二者OR值及95%CI分別為1.347(1.152～1.575)、0.716(0.582～0.881),見表2。

2.3 危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析 對抗感染時(shí)間行ROC曲線分析,曲線下面積及95%CI為0.834(0.734～0.935),P<0.001,抗感染時(shí)間界值為8.5 d時(shí),預(yù)測治療失敗的特異度為92.5%,靈敏度為72.2%;對血清白蛋白行ROC曲線分析,曲線下面積及95%CI為0.765(0.662～0.868),P<0.001,血清白蛋白界值為27.75 g時(shí),特異度為89.4%,但靈敏度僅為19.4%。

表2 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗因素二分類Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 痰培養(yǎng)結(jié)果 失敗組19例在有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中培養(yǎng)出1種或多種耐多藥菌(MDR),分別為銅綠假單胞菌9例、鮑曼不動(dòng)桿菌6例、嗜麥芽窄食單胞菌6例、大腸埃希菌5例、肺炎克雷白菌4例、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)4例、陰溝腸桿菌亞種2例、產(chǎn)酸克雷白菌1例;成功組8例培養(yǎng)出MDR,分別為嗜麥芽窄食單胞菌5例、 MRSA 3例、鮑曼不動(dòng)桿菌1例、肺炎克雷白菌1例,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.875,P=0.001)。

3 討論

老年患者個(gè)體差異較大,罹患肺炎后預(yù)后亦不同。本組資料顯示，老年肺炎Ⅱ型呼吸衰竭占54.2%,與年輕重癥肺炎患者主要發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭有所不同。另外,61.4%(51/83)的患者有心功能不全,肺部感染可加劇心功能不全,導(dǎo)致呼吸困難加重,促進(jìn)呼吸衰竭的發(fā)生。老年肺炎呼吸衰竭成因復(fù)雜,并非都由嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致,對具備有創(chuàng)機(jī)械通氣指征的患者在積極抗感染等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,有利于清除氣管內(nèi)分泌物、糾正心功能不全,有可能使呼吸衰竭得到有效糾正,從而使患者順利脫離呼吸機(jī)。

本組患者死亡率達(dá)43.4%,提示具備有創(chuàng)機(jī)械通氣指征的老年肺炎患者死亡率很高,且失敗組機(jī)械通氣時(shí)間顯著長于成功組,因此,有創(chuàng)機(jī)械通氣治療前對患者的預(yù)后評估十分必要,雖然CURB-65評分常用于判定社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后,但我們的研究提示失敗組與成功組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明該評分用于判斷已經(jīng)具備有創(chuàng)機(jī)械通氣指征的老年肺炎呼吸衰竭患者的預(yù)后作用有限。本研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥及抗感染時(shí)間延長是有創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白既是反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo),也是反映炎癥程度的指標(biāo)之一,能夠綜合反映疾病的嚴(yán)重程度,Ma等[4]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥導(dǎo)致老年肺炎患者死亡率升高。營養(yǎng)不良及感染雖也可導(dǎo)致或加重貧血,但Logistic回歸分析示貧血不是治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有待進(jìn)一步研究。失敗組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間痰培養(yǎng)MDR發(fā)生例數(shù)明顯多于成功組(P=0.001),我們認(rèn)為抗感染治療時(shí)間延長導(dǎo)致機(jī)械通氣治療失敗的原因可能與耐藥菌的形成有關(guān),耐藥菌的存在增加了機(jī)械通氣患者抗感染治療的難度和復(fù)雜性,研究表明抗菌藥物的長時(shí)間使用易導(dǎo)致MDR的形成[5-6],MDR導(dǎo)致機(jī)械通氣的肺炎患者死亡率升高[7]。

導(dǎo)致老年肺炎呼吸衰竭患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中死亡的原因十分復(fù)雜,但我們的初步研究表明存在低蛋白血癥及抗感染治療時(shí)間較長的患者擬行機(jī)械通氣前必須和患方進(jìn)行充分地溝通。ROC曲線分析顯示以抗感染時(shí)間8.5 d為界值預(yù)測治療失敗有較好的特異度和靈敏度,因此,對于已行強(qiáng)力抗感染治療>1周的老年肺炎呼吸衰竭患者,選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣治療需十分慎重。

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Risk factors for unsuccessful treatment with invasive mechanic ventilation to elderly patients with pneumonia complicated with respiratory failureZHANGJi-xiang,LIRi-xin,GONGYi-huan,LUJie,MINHua-li.DepartmentofRespiratoryMedicine,ChangjiangHospitalofChangjiangWaterResourcesCommission,Wuhan430019,China;HUANGYi.DepartmentofRespiratoryMedicine,HubeiPeople’sHospital,Wuhan430060,China

Objective To identify the risk factors for unsuccessful treatment with invasive mechanic ventilation in elderly patients with pneumonia complicated with respiratory failure. Methods Eighty-three cases of elderly patients with pneumonia complicated with respiratory failure were divided into unsuccessful group and successful group, according to whether succeeding in weaning from invasive mechanic ventilation. Mono-factor analysis and binary Logistic analysis were used to analyze the risk factors. Results Age, anemia, serum level of albumin and duration of antibiotic administration before invasive mechanic ventilation were significantly different between two groups(P<0.05 or 0.01 respectively). Binary Logistic analysis showed that the duration of antibiotic administration(OR=1.347,95%CI:1.152-1.575)and hypoalbuminemia (OR=0.716,95%CI:0.582-0.881)were independent risk factors for unsuccessful treatment. Conclusions Duration of antibiotic administration before invasive mechanic ventilation and hypoalbuminemia can be used to assess efficacy of invasive mechanic ventilation in the elderly patients with pneumonia complicated with respiratory failure.

pneumonia; respiratory failure; invasive mechanic ventilation; risk factor; aged

430019湖北省武漢市，長江水利委員會(huì)長江醫(yī)院呼吸內(nèi)科(張濟(jì)祥，李日新，龔翼煥，盧潔，閔華麗)；430060湖北省武漢市，湖北省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(黃毅)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.018

2015-11-03)