陳鏗，李春海，黃霖，蔡兆鵬，余珍燕，沈慧勇（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120）

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依托臨床技能競賽改進骨科臨床教學(xué)

陳鏗，李春海，黃霖，蔡兆鵬，余珍燕，沈慧勇
（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120）

摘要：骨科學(xué)涉及疾病復(fù)雜，專科性強，對解剖知識及操作技能有較高要求，是外科教學(xué)中的難點。本文結(jié)合骨科臨床教學(xué)工作特點，探討如何將臨床技能競賽培訓(xùn)融入骨科臨床教學(xué)，提高骨科臨床教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨床技能競賽；臨床教學(xué)；教學(xué)質(zhì)量；骨科學(xué)

注：本文系2015年中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院教學(xué)改革研究資助項目（jg201504）

骨科學(xué)涉及疾病復(fù)雜，?？菩詮?，對解剖知識及操作技能有較高要求，完全有別于其他外科專業(yè)。許多實習(xí)生反映骨科實習(xí)是最棘手的部分，如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，則是骨科學(xué)教學(xué)的難點［1，2］。自2010年起教育部舉辦全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽（以下稱“臨床技能競賽”），提出將技能培訓(xùn)與醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)有機結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生的自信心、同情心、人文關(guān)懷、認真細致的特性及團隊合作能力，促進醫(yī)學(xué)生理論與實踐結(jié)合，有效推進臨床技能培訓(xùn)改革，對醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的提高有突破性的意義［3］。我國學(xué)者開展了以臨床技能競賽為契機提高臨床教學(xué)質(zhì)量的研究［4～7］，但如何將臨床技能競賽的教學(xué)經(jīng)驗帶到骨科臨床教學(xué)中尚未見報道。筆者團隊自第一屆臨床技能大賽參賽以來，參賽選手或教官共獲得3屆全國總決賽特等獎，在技能競賽培訓(xùn)中積累了經(jīng)驗。本文結(jié)合骨科臨床教學(xué)工作特點，探討如何將臨床技能競賽培訓(xùn)融入骨科臨床教學(xué)，以提高教學(xué)質(zhì)量。

1　骨科臨床教學(xué)存在的問題

1.1骨科學(xué)知識與臨床脫節(jié)

在大學(xué)學(xué)習(xí)期間，骨科學(xué)并未獨立設(shè)置課程，屬于外科學(xué)中的一部分，由于內(nèi)容多、學(xué)時少，加之骨科專業(yè)性又極強，比較抽象，學(xué)生不易理解和記憶。骨科學(xué)新理論、新方法在近10年中發(fā)展迅速，但在外科教科書中并未及時補充這些內(nèi)容，與臨床實際差距較大。

1.2骨科學(xué)相關(guān)知識薄弱

骨科臨床教學(xué)與解剖學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科密不可分。在具體病例中如何根據(jù)臨床癥狀和體征，結(jié)合解剖原理、影像學(xué)特征進行分析、診斷和制訂治療計劃，則是整個骨科學(xué)教學(xué)的難點。

1.3缺乏臨床整體思維能力訓(xùn)練

骨科臨床實踐中不僅有搶救生命的緊急手術(shù)，也有改善功能提高生活質(zhì)量的功能性手術(shù)，在臨床實踐中不能僅看到具體病癥，要養(yǎng)成全面分析能力，將疾病放在患者整體情況下進行考慮，而這正是醫(yī)學(xué)生欠缺的部分。

1.4教學(xué)模式陳舊

傳統(tǒng)教學(xué)采用統(tǒng)一的教材和教學(xué)大綱，重理論輕操作。因受臨床、科研等工作的擠壓，帶教教師教學(xué)時間減少，積極性降低，而且在臨床技能教學(xué)中缺乏規(guī)范、詳細的操作標(biāo)準(zhǔn)。

2　臨床技能競賽推動骨科臨床教學(xué)改革

2.1以學(xué)生為主體，操作訓(xùn)練與臨床實際相符

傳統(tǒng)的骨科臨床實習(xí)教學(xué)，尤其是操作練習(xí)，僅強調(diào)操作的理論基礎(chǔ)、步驟及課本中提煉出的操作精髓，教學(xué)脫離了臨床病例特點，與實際操作相去甚遠。而臨床技能競賽內(nèi)容則緊貼臨床案例，是一個完整的診療過程，有助于提高學(xué)生臨床思維能力及動手能力。例如，骨折石膏固定的操作，書本上的原則看似簡單，但在實際操作中制作石膏夾板的手法順序、石膏塑形要點及包扎的技巧均有各自的特點。

2.2著重臨床整體思維能力訓(xùn)練

在臨床教學(xué)中不僅強調(diào)具體動作的規(guī)范性，更要注重方案選擇的合理性。主要通過兩方面實現(xiàn)：一方面在技能操作教學(xué)中設(shè)置的病例是基于真實的病例，每一個步驟反映的問題都是真實存在的，豐富的病例細節(jié)讓學(xué)生感受到病癥不是一個局部而是一個整體，診治不是一個操作而是一個完整的治療；另一方面注重連續(xù)性的病情觀察，重點為操作前后的功能狀態(tài)評價、并發(fā)癥的觀察、傷口及引流的處理等。

2.3根據(jù)?？铺攸c制定臨床操作教學(xué)任務(wù)

骨外科涉及疾病多樣化，?？菩詮?，且外科學(xué)中骨科學(xué)內(nèi)容與臨床實際應(yīng)用有一定距離。診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)與實習(xí)間隔時間較長，實習(xí)時學(xué)生對基本內(nèi)容和手法已生疏，且缺乏骨科?？撇轶w和基本技能的相關(guān)訓(xùn)練。對此，我們針對我院骨科患者人數(shù)排名前列的疾病，安排?？企w格檢查示教，包括脊柱?？频难低椿颊叩捏w格檢查、頸椎病患者的體格檢查、骨性關(guān)節(jié)炎患者的體格檢查、膝關(guān)節(jié)運動損傷患者的體格檢查，強化理學(xué)檢查基本技能。創(chuàng)傷骨折患者的診治不允許反復(fù)多次操作，針對具體病患的診療操作，如石膏固定、骨牽引等臨床操作，不一定能很好地示教或者練習(xí)。根據(jù)競賽設(shè)置的完整的診療流程可反復(fù)模擬示教，減少在患者身上反復(fù)操作給其帶來的痛苦和不便。

2.4建立規(guī)范化操作流程

完整的、科學(xué)的、有?？铺厣牟僮髁鞒讨笇?dǎo)，有助于規(guī)范教學(xué)。在傳統(tǒng)骨科臨床教學(xué)中，學(xué)生實習(xí)主要是跟從某一帶教教師，在該帶教教師的指導(dǎo)下進行臨床操作和實踐。因每一位帶教教師的特點不同，資質(zhì)不同，對學(xué)生的臨床操作缺乏規(guī)范化培養(yǎng)，影響了骨科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。為此，我們根據(jù)骨科特點，制定完整的有?？铺厣牟僮髁鞒讨笇?dǎo)，在實踐中進行規(guī)范化操作，保證教學(xué)質(zhì)量。

2.5技能競賽與臨床能力培養(yǎng)相結(jié)合

以技能競賽促進臨床能力培養(yǎng)，促進相對統(tǒng)一的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)的形成，有利于醫(yī)學(xué)生規(guī)范化操作培訓(xùn)，糾正其不規(guī)范或不正確的操作。我們將日常教學(xué)、臨床實踐、課程建設(shè)等與技能競賽有機結(jié)合，在培養(yǎng)高素質(zhì)學(xué)生的同時，為技能競賽輸送優(yōu)秀選手。

3　技能競賽融入教學(xué)的優(yōu)、缺點

全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽的舉辦，使各級領(lǐng)導(dǎo)對臨床教學(xué)工作更為重視。我校在醫(yī)學(xué)生臨床技能競賽中取得了優(yōu)異的成績，連續(xù)4次獲得全國高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生臨床技能競賽特等獎，不僅為學(xué)校爭取了榮譽，而且在學(xué)生中產(chǎn)生了廣泛的影響力，增強了學(xué)生的榮譽感和主動學(xué)習(xí)意識，調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，推進了臨床實踐教學(xué)改革。在臨床實踐教學(xué)中通過加強技能培訓(xùn)，讓學(xué)生快速上手，縮短適應(yīng)期，盡早進入狀態(tài)，形成正反饋，使臨床教、學(xué)雙方滿意度均有所提高。

促進臨床帶教教師自身素質(zhì)的提高。通過對操作規(guī)程的凝練以及病例和考核過程的設(shè)計，科室前輩的教學(xué)經(jīng)驗得以傳承。而規(guī)范化培訓(xùn)也能使低年資住院醫(yī)師鞏固理論知識和基本技能，營造良好的教學(xué)氛圍。

但是如果完全照搬臨床技能競賽模式會有很大的局限性。首先在教學(xué)形式上受限制，臨床技能競賽的選手畢竟是選拔出來的極少數(shù)精英，受到教學(xué)資源、師資力量和時間等因素限制，不可能普遍推廣。其次競賽過程中過于強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)操作也會限制臨床思維的發(fā)揮，畢竟模擬的環(huán)境不能完全代替實際操作。

我們基于臨床技能競賽開展骨科實習(xí)教學(xué)，結(jié)合臨床，規(guī)范操作，注重整體，教學(xué)相長，以臨床患者為主體，模具教學(xué)為輔助，規(guī)范學(xué)生基本操作技能，在疑難或復(fù)雜病例中驗證教學(xué)效果，增強學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高綜合素質(zhì)，收到良好效果。

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中圖分類號：G420

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）09-0103-02