吳朝暉，萬志娜，蘇璐（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

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58例嬰兒膽汁淤積性肝病的臨床分析及預(yù)后

吳朝暉，萬志娜，蘇璐
（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

摘要：目的探討嬰兒膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)及預(yù)后。方法回顧性分析甘肅省第三人民醫(yī)院兒科收治的58例嬰兒膽汁淤積性肝病患兒的診治及回訪資料。結(jié)果膽汁淤積性肝病由多種病因引起，表現(xiàn)形式多樣，預(yù)后兇險(xiǎn)，應(yīng)早診斷、早治療。結(jié)論明確嬰兒膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解危險(xiǎn)因素，對預(yù)后有重要意義。

關(guān)鍵詞：嬰兒膽汁淤積性肝?。慌R床分析；預(yù)后

嬰兒膽汁淤積性肝病又稱嬰兒淤膽性肝病，活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/5 500～1/2 600，臨床以黃疸、肝臟腫大、大小便顏色改變、膽汁酸增高為特征，是嬰兒時(shí)期最常見的肝膽疾病，病因甚多，預(yù)后懸殊。主要依靠臨床表現(xiàn)、血液生化、膽汁成分、B超及基因檢測等綜合判斷，出生后3 m內(nèi)發(fā)病，早期可出現(xiàn)間歇性癥狀，后逐漸發(fā)展為持續(xù)性癥狀，同時(shí)具有肝外特征表現(xiàn)［1］。

1　資料與方法

1.1研究對象

2000年3月至2014年3月，因黃疸、肝臟腫大等癥狀收治于甘肅省第三人民醫(yī)院的58例膽汁淤積性肝病患兒，男37例，女21例。發(fā)病年齡：13～90 d，其中3～30 d16例（27.6%），31～60 d 31例（53.4%），61～90 d 11例（19.0%）。男性多于女性，男∶女為1.76∶1?；純撼錾w重2.0～3.2 kg。

1.2研究方法

收集58例患兒的臨床資料，分析其癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查（總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血液生化、凝血功能、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、彩色多普勒超聲診斷）結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用兒科學(xué)》中嬰兒膽汁淤積性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）黃疸發(fā)生在出生后10 d～3 m；（2）肝臟腫大，質(zhì)地改變；（3）糞便顏色變淺呈淡黃色或白色，尿色深黃；（4）血清總膽紅素（TBil）和直接膽紅素（Tbil）增高，直接膽紅素/總膽紅素≥20%即為膽汁淤積；（5）反映膽汁淤積的酶增高，如r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r- GT）、堿性磷酸酶等；（6）膽汁酸增高；（7）肝外表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、神經(jīng)性耳聾、脂肪瀉、電解質(zhì)紊亂、腸出血或腸梗阻。

2　結(jié)果

2.1癥狀與體征

（1）黃疸：58例均有不同程度的黃疸，生后1～4 w開始顯露，日益加深，開始皮膚呈金黃色，逐漸發(fā)展成褐色，少數(shù)患兒黏膜、鞏膜亦顯著發(fā)黃。（2）肝臟腫大：43例（74.1%）患兒出現(xiàn)肝臟腫大，可比正常大1～2倍，尤其是肝右葉，其下緣可超過臍平線達(dá)右髂窩，邊緣清晰，質(zhì)地堅(jiān)硬，病程越長肝臟腫大越明顯。腹部異常膨隆22例（37.9%），腹壁靜脈顯露16例（27.6%），晚期出現(xiàn)腹水，叩診有移動性濁音。（3）糞色改變：患兒出生后最初數(shù)天糞便色澤正常，在黃疸出現(xiàn)的同時(shí)變成淡黃色，5例（8.6%）在生后一個(gè)月時(shí)變成白色便。尿的顏色隨黃疸加重而變深，如紅茶色，將尿布染成黃色。（4）疾病初期患兒全身情況良好，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)不同程度的食納不良、惡心嘔吐、精神倦怠、動作及反應(yīng)遲鈍，12例（20.7%）有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血；8例（13.8%）維生素A缺乏，表現(xiàn)為眼病和身體其他部分上皮角質(zhì)變化；37例（63.8%）因維生素D缺乏出現(xiàn)方顱，肋緣外翻，串珠樣肋骨。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查（見表1）

表1　58例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3彩色多普勒超聲檢查

于患兒進(jìn)食4 h內(nèi)進(jìn)行肝膽超聲檢查?；純浩脚P或右側(cè)臥位，在右上腹進(jìn)行膽道系統(tǒng)縱斷、橫斷及斜斷檢查，表現(xiàn)為肝臟形態(tài)飽滿、邊緣鈍、包膜光整、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、肝光點(diǎn)密集，分別測量肝靜脈、門靜脈、肝動脈內(nèi)徑。重點(diǎn)觀察右肝門部分靜脈或其左右分支頭部有無三角形或條帶狀高回聲區(qū)，即三角征。BA為有三角征或無膽囊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；有膽囊且無肝門纖維塊診斷為肝內(nèi)膽汁淤積癥。

2.4基因檢查

58例患兒中2例為SLC25A13突變，確診為新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（NICCD）。

2.5治療與轉(zhuǎn)歸

39例肝炎綜合征患兒確診后給予常規(guī)保肝退黃治療（促肝組織生長因子、三磷酸腺苷、輔酶Q10、維生素C、雄去氧膽酸、枝黃等），合并巨細(xì)胞病毒感染者給予更昔洛韋抗病毒（每次5 mg/kg，10～14 d為一療程），同時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素。5例膽管閉鎖者轉(zhuǎn)入外科，給予手術(shù)治療。經(jīng)過20 d～3 m治療后，41例治愈（癥狀消失，黃疸消退，肝功能正常），9例好轉(zhuǎn)（癥狀消失，黃疸消退，肝臟較前明顯縮小，ALT輕度增高），放棄治療1例，外科手術(shù)2例，死亡5例。

3　討論

3.1病因分析

嬰兒膽汁淤積性肝病的病因甚多，分為肝細(xì)胞性和膽管性，包括病毒性、代謝性、感染中毒性和特發(fā)性肝內(nèi)膽管病變。本組資料中的58例患兒中，嬰兒肝炎綜合征39例（占67.2%），膽總管囊腫4例（占6.9%），膽管閉鎖5例（占8.6%），NICCD2例（占3.4%），其他8例（占13.8%）。嬰兒肝炎綜合征不是一種獨(dú)立的疾病，以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、?？刹《尽⑾俨《?、水痘病毒和EB病毒等，在我國，以巨細(xì)胞病毒感染較多見，約占60%～80%［2］。

3.2臨床癥狀解釋

膽汁中膽紅素濃度的高低能提示肝臟攝取、結(jié)合和排泄功能，肝臟損害越嚴(yán)重，血清膽紅素濃度越高。到了晚期，由于膽色素在血液和其他器官內(nèi)濃度增高，腸管內(nèi)濃度下降，故大便呈淡黃色［3］。膽汁是人體重要的消化液，嬰兒膽汁淤積性肝病使膽汁酸分泌下降、在膽管流動不暢，未能排至小腸，引起食欲下降、厭食、味覺異常、早飽、惡心、嘔吐、脂肪和脂溶性營養(yǎng)素吸收減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

3.3感染與嬰兒膽汁淤積性肝病

從本組資料看，巨細(xì)胞病毒感染為主要原因。巨細(xì)胞病毒感染在我國廣泛流行，嬰兒期發(fā)病率最高，根據(jù)病毒感染時(shí)間分為先天性感染、圍產(chǎn)期感染、出生后感染。先天性感染臨床表現(xiàn)重，預(yù)后差；圍產(chǎn)期和出生后感染，預(yù)后較好，多數(shù)經(jīng)正規(guī)治療后能痊愈。本組中嬰兒肝炎綜合征組共39例，血清總膽紅素〈119.7 umol/L（7 mg/dl），直接膽紅素〈68 umol/L，r- GT〈280 I-u/L。確診后給予更昔洛韋5 mg/kg，治療2 w，之后堅(jiān)持治療2～3 m，療效較好［4］。細(xì)菌感染是嬰兒肝炎綜合征的病因之一，對于出生時(shí)胎膜早破、羊水污染、合并肺炎的患兒應(yīng)多加關(guān)注。本組病例中敗血癥6例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素治療均痊愈。

3.4膽道發(fā)育異常與嬰兒膽汁淤積性肝病

膽管閉鎖的診斷及手術(shù)治療時(shí)間與預(yù)后明顯相關(guān)，彩色多普勒超聲檢查便捷、經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)、無輻射，對小兒生長發(fā)育無影響，在嬰兒膽汁淤積性肝病診療中有獨(dú)特優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道，放射性核素膽管顯像對膽管疾病的診斷特異性達(dá)100.0%，敏感性為81.3%，正確率為89.1%［5］。本組膽管閉鎖5例，血清總膽紅素≥119.7 umol/L（7 mg/dl），直接膽紅素〉68 umol/L（4 mg/dl），r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r- GT）≥280 Iu/L，最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽道梗阻3例，膽總管囊腫2例，手術(shù)治療后存活3例（50.0%）。各組患兒TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT均高于正常，但BA組升高更明顯，說明BA患兒肝細(xì)胞和膽管損害、肝細(xì)胞分泌功能受到的影響更嚴(yán)重。

3.5遺傳代謝病與嬰兒膽汁淤積性肝病

遺傳代謝病種類多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在臨床上與其他獲得性肝損害無特異性差別。對黃疸重、不易消退，生長發(fā)育遲緩的患兒行血、尿、氨基酸及有機(jī)酸分析，證實(shí)為遺傳代謝病和肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙引起者，病因不除，難以恢復(fù)。本組資料顯示，如果患兒有膽汁淤積癥狀，出生體重偏低、尤其是低體重兒，肝功異常，膽囊超聲正常，氨基酸異常，則傾向于NICCD診斷，建議進(jìn)一步做SLC25A13基因篩查。本組兩例患兒經(jīng)SLC25A13基因確診為純和突變或者復(fù)合雜合突變，經(jīng)服用限制半乳糖和強(qiáng)化中鏈三酰甘油的治療奶粉及內(nèi)科干預(yù)治療，膽汁淤積癥狀緩解。

綜上所述，嬰兒膽汁淤積性肝病病因復(fù)雜，每年均有發(fā)病，隨著醫(yī)療水平的提高，死亡率已大大降低，但仍有部分患兒預(yù)后不佳，給患兒及其家庭帶來極大痛苦，而積極治療，則多數(shù)預(yù)后較好。

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中圖分類號：R725.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）09-0149-03