李　彬，沈　鵬，白倫浩（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

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培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念與技術(shù)的體會(huì)

李彬，沈鵬，白倫浩
（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004）

摘要：骨科微創(chuàng)理念和技術(shù)在當(dāng)今骨科疾病診治中具有重要地位。骨科專業(yè)學(xué)位研究生教育的目的是為各層次醫(yī)院骨科臨床輸入高級(jí)應(yīng)用型人才，因此在骨科臨床教學(xué)中要注重培養(yǎng)研究生的微創(chuàng)理念和技術(shù)，使他們符合社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)學(xué)專門人才需求的標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：骨科；微創(chuàng)；研究生；專業(yè)學(xué)位；臨床教學(xué)

骨科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，專業(yè)型研究生不僅要掌握骨科疾病診治的理論知識(shí)，更重要的是深入臨床，在實(shí)踐中不斷總結(jié)，提高診治水平。隨著理論研究、手術(shù)器械、操作技術(shù)以及影像設(shè)備等的不斷進(jìn)步，骨科手術(shù)微創(chuàng)化的觀念已經(jīng)滲透到骨科學(xué)的各個(gè)部分，并且促使越來(lái)越多的微創(chuàng)診療技術(shù)在臨床工作中得以開展。這就要求我們?cè)谂R床教學(xué)中必須注重研究生微創(chuàng)理念的培養(yǎng)和微創(chuàng)技術(shù)的訓(xùn)練，為其以后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1　骨科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)狀

自1985年由英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Payne和Wickham首次提出“微創(chuàng)外科”概念［1］后，隨著科技的飛速發(fā)展和高新技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用，微創(chuàng)外科新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，微創(chuàng)也已經(jīng)成為21世紀(jì)外科手術(shù)發(fā)展的一個(gè)重要方向［2］。顧名思義，微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)［3］，它不是獨(dú)立的新學(xué)科和新的分支學(xué)科，而是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的手術(shù)切口、更輕的炎癥反應(yīng)、更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、更短的恢復(fù)時(shí)間和更佳的治療效果的手術(shù)技術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域中也得到廣泛應(yīng)用，是現(xiàn)代骨科中不可或缺的診療手段，具體包括以下幾個(gè)方面。

（1）微創(chuàng)技術(shù)促進(jìn)了骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變，從單純強(qiáng)調(diào)骨折固定的機(jī)械穩(wěn)定性向間接復(fù)位、生物學(xué)固定方式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折處局部血運(yùn)的重要性，為組織修復(fù)提供更理想的生物學(xué)環(huán)境。（2）關(guān)節(jié)鏡的運(yùn)用使關(guān)節(jié)外科得到驚人發(fā)展，極大地提高了關(guān)節(jié)疾病的確診率和診療范圍，并且完成了許多常規(guī)手術(shù)很難完成的關(guān)節(jié)內(nèi)疾患手術(shù)。（3）內(nèi)窺鏡輔助下完成脊柱減壓、矯形、固定和融合操作，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。（4）經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)也在骨科領(lǐng)域快速發(fā)展，在術(shù)中C臂機(jī)或CT引導(dǎo)下，完成病灶的切除、骨折的復(fù)位固定等，療效滿意。（5）計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)技術(shù)可以對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行三維立體定位，對(duì)操作提供指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，極大地提高了手術(shù)操作的精確度和安全性。

2　培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念的必要性

為全面適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的需求，1998年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)頒發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，標(biāo)志著全國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育正式啟動(dòng)［4］。其目的是使培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位研究生具有較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病，能對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。因此臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式中，臨床能力培養(yǎng)是關(guān)鍵因素。而對(duì)于骨科專業(yè)學(xué)位研究生，也要重視其實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

現(xiàn)代外科的發(fā)展逐漸趨向微創(chuàng)，骨科手術(shù)的特點(diǎn)使其在微創(chuàng)外科領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大的優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)技術(shù)在骨科中的各個(gè)亞?？贫寂畈l(fā)展，因此骨科專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)必須要重視微創(chuàng)理念的樹立和微創(chuàng)技術(shù)的訓(xùn)練。有了骨科微創(chuàng)理念，才會(huì)在診斷上要求更正確、在操作上要求更安全、在治療上要求更完善，才能在日后獨(dú)立進(jìn)行臨床工作時(shí)采用微創(chuàng)骨科技術(shù)，思索新的入路方式，創(chuàng)造新的手術(shù)方法，從而順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀趨勢(shì)，成為一名符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的合格人才。

在互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的現(xiàn)今，患者通過網(wǎng)絡(luò)搜索后都希望以微創(chuàng)的方式診治自己的疾病。但由于網(wǎng)絡(luò)中信息的繁雜和患者自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的限制，其對(duì)微創(chuàng)的理解往往很片面，只注重療效和傷口大小，忽視手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥，在當(dāng)前國(guó)內(nèi)緊張的醫(yī)療環(huán)境下，是容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的源頭之一。骨科由于其專業(yè)特點(diǎn)，此現(xiàn)象更為嚴(yán)重。這就需要骨科專業(yè)學(xué)位研究生熟練掌握微創(chuàng)知識(shí)，從而能耐心詳細(xì)地與患者及其家屬溝通，獲得患者的信任，消除產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的隱患。

3　培養(yǎng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)理念和技術(shù)的方法

3.1樹立正確的微創(chuàng)理念

微創(chuàng)外科不是獨(dú)立的新學(xué)科和新的分支學(xué)科，微創(chuàng)作為一種理念，就像無(wú)菌觀念一樣，在臨床工作中無(wú)處不在，任何手術(shù)形式及過程均不能忽略微創(chuàng)觀念，所以要學(xué)習(xí)微創(chuàng)知識(shí)和微創(chuàng)技術(shù)，就必須先樹立正確的微創(chuàng)理念。但現(xiàn)在一些臨床醫(yī)生仍然對(duì)微創(chuàng)理念存在很多誤解：（1）認(rèn)為小切口就是微創(chuàng)。微創(chuàng)不等于小切口，盲目選擇小切口，而對(duì)皮下組織進(jìn)行粗暴牽拉，反而可能影響傷口愈合，或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，更有甚者，還會(huì)因顯露不清誤傷重要神經(jīng)或血管組織。（2）片面夸大腔鏡適用范圍，無(wú)視傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，一味采取腔鏡手術(shù)，療效欠佳或手術(shù)失敗。（3）片面追求縮短手術(shù)時(shí)間，這樣只能帶來(lái)更大損傷。（4）追求無(wú)切口的微創(chuàng)，對(duì)骨折反復(fù)復(fù)位或簡(jiǎn)單不牢靠固定，最終導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

3.2重視基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)

必須重視基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，只有扎實(shí)掌握了相關(guān)解剖知識(shí)，熟悉疾病的發(fā)生機(jī)制、病理改變、愈合機(jī)理和治療目的，才能對(duì)微創(chuàng)治療的理念有更加深刻的理解和認(rèn)識(shí)，才能指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的選擇和安全實(shí)施。本科教育期間教師多使用講授法及演示法來(lái)講解相對(duì)抽象的臨床疾病，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)，教師也感覺費(fèi)時(shí)費(fèi)力，教學(xué)效果常常不佳。由于研究生通常大部分時(shí)間都是在臨床上學(xué)習(xí)和工作，所以這就要求帶教教師在引導(dǎo)的時(shí)候要更貼近臨床，圍繞臨床病例示教。對(duì)此，我科通過使用案例教學(xué)方法結(jié)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法［6-7］，在臨床教學(xué)中取得了較好效果。首先就臨床上典型病例的臨床表現(xiàn)、診斷過程、治療原則等進(jìn)行討論分析，使研究生掌握一般臨床疾病的診治思路、流程和解決問題的過程、方法。同時(shí)，在臨床帶教過程中，注意有意識(shí)地以臨床常見的某些問題為基礎(chǔ)，展開啟發(fā)式教學(xué)。要求學(xué)生在查閱文獻(xiàn)、教材、專業(yè)參考書籍以及網(wǎng)絡(luò)等內(nèi)容后，簡(jiǎn)略討論疾病所涉及的病理學(xué)知識(shí)、臨床表現(xiàn)等，教師再整體性地分析和講解，引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)轉(zhuǎn)到臨床方向，討論治療方案的選擇，比較傳統(tǒng)手術(shù)方法和微創(chuàng)方法的優(yōu)劣等。這樣通過靈活地聯(lián)合使用兩種教學(xué)法，將各類相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)點(diǎn)貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐期間，提高研究生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的主觀能動(dòng)性，加深對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)和掌握。

3.3加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練

由于微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，研究生想要掌握基本的微創(chuàng)知識(shí)和技巧，僅僅依靠通過患者積累足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)是很困難的。因此，要求研究生平時(shí)加強(qiáng)縫合技術(shù)、手打結(jié)技術(shù)、器械打結(jié)技術(shù)、擰螺釘技術(shù)等骨科基本操作的徒手練習(xí)。對(duì)于腔鏡的基本操作，由于鏡下術(shù)野呈二維圖像且有一定程度放大，會(huì)干擾術(shù)者對(duì)空間內(nèi)距離、位置、大小的判斷，初學(xué)者常會(huì)出現(xiàn)操作不到位的情況。這就需要研究生通過在關(guān)節(jié)模擬訓(xùn)練箱下不斷模擬練習(xí)才能掌握正確的鏡下立體定向操作。經(jīng)典的方法是在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)進(jìn)行拾豆子練習(xí)，提高關(guān)節(jié)鏡下抓持、傳遞和定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而練習(xí)鏡下縫合和打結(jié)操作。只有不斷反復(fù)訓(xùn)練，才能做到鏡下得心應(yīng)手，與主刀默契配合，進(jìn)而獨(dú)立完成手術(shù)。

對(duì)于臨床手術(shù)的實(shí)踐訓(xùn)練，采用先看后做、導(dǎo)師言傳身教的方式逐步參與到臨床手術(shù)中去。首先，鼓勵(lì)學(xué)生參觀手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)和觀看手術(shù)錄像，熟悉手術(shù)時(shí)患者的體位、手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的站位以及手術(shù)中各種設(shè)備和器械的應(yīng)用。指導(dǎo)教師可以先就保存下來(lái)的手術(shù)視頻向?qū)W生示教，詳細(xì)講解手術(shù)的操作步驟，說(shuō)明各步驟的原理、目的和注意事項(xiàng)，比較微創(chuàng)手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法的優(yōu)劣。而后在學(xué)生觀看現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)操作時(shí)，引導(dǎo)其去復(fù)習(xí)教師的示教，使學(xué)生能夠較容易地理解和更深入地掌握所學(xué)的知識(shí)與操作技巧。接下來(lái)進(jìn)入手術(shù)助手階段，配合主刀醫(yī)師完成手術(shù)，可以讓學(xué)生擔(dān)當(dāng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的扶鏡手或第一助手，控制手術(shù)過程中鏡頭的位置，根據(jù)術(shù)者的意圖清晰顯示手術(shù)部位，或者配合術(shù)者完成抓線、過線等操作。條件許可時(shí)，可以在教師的指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行實(shí)際操作，前提是保證醫(yī)療安全，避免醫(yī)患糾紛。逐步參與臨床手術(shù)過程，可以使學(xué)生在業(yè)余時(shí)間練習(xí)掌握的基本技能得以實(shí)踐和檢驗(yàn)，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)微創(chuàng)技術(shù)的興趣和熱情。

微創(chuàng)觀念的出現(xiàn)與發(fā)展是現(xiàn)代科技和社會(huì)發(fā)展的必然產(chǎn)物，代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和未來(lái)，能夠滿足和適應(yīng)社會(huì)和人性的需要［8］。對(duì)于重視臨床綜合素質(zhì)和綜合能力培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位研究生教育，在操作機(jī)會(huì)較多的骨科實(shí)踐教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)至關(guān)重要，需要在臨床教學(xué)中不斷探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、多媒體資料分析和參與手術(shù)等，期望能圓滿完成微創(chuàng)骨科專業(yè)學(xué)位研究生帶教工作。

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中圖分類號(hào)：G40-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-1246（2016）08-0047-03