常　娟，李薇娜，孫曉霞（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

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未遂事件管理在門診護理管理中的應用

常娟，李薇娜，孫曉霞
（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

關(guān)鍵詞：未遂事件；護理管理；護理安全；門診

未遂事件是指由于設備和（或）人為的工作常規(guī)或技術(shù)不規(guī)范等因素誘發(fā)的可能會造成不良影響，但由于人或其他保護裝置等原因未造成不良影響的事件。其管理意義在于未遂事件因為未造成實際的傷害后果，所以往往容易被人們忽視，但是按照事故致因理論：未遂事件和不良事件發(fā)生的機理與致因是一致的［1］。通過對未遂事件進行辨識和管理，必將使護理安全風險防范工作達到事半功倍的效果。

在安全業(yè)界，海因里希法則提出：嚴重傷害事件、輕微傷害事件和無傷害事件的概率為1∶29∶300，這就告訴我們在實際工作中，真正的傷害事件和未遂事件之間存在著比例關(guān)系，如果我們能夠降低未遂事件的發(fā)生概率，就可以降低不良事件發(fā)生概率［2］。例如：輸液器質(zhì)量偶有不合格，護士又沒有養(yǎng)成檢查輸液器質(zhì)量的習慣，其中有300例患者未發(fā)生傷害事件，有29例患者出現(xiàn)輕微傷害，還有1例患者發(fā)生嚴重傷害。如果我們養(yǎng)成檢查輸液器質(zhì)量的習慣，把發(fā)生傷害的事件杜絕了，也就不會發(fā)生29例輕微傷害事件和1例嚴重傷害事件了。

門診護理管理涉及崗位多，相關(guān)科室多，具有工作雜、接待患者多、人群及病種繁雜、流動性大、診療時間短、環(huán)節(jié)多等特點，加上患者及其家屬多存在緊張、焦慮心理和醫(yī)患信息不對稱等因素，使門診成為護患糾紛頻發(fā)科室，具有投訴率高、不良事件發(fā)生率高的特點。同時門診治療的護理質(zhì)量對整個門診的服務質(zhì)量和滿意度起著舉足輕重的作用［3］。筆者根據(jù)患者經(jīng)歷了“三長一短”的就診過程之后，常常將不滿意情緒發(fā)泄在輸液中心治療時段的特點，將輸液中心接藥崗作為收集未遂事件資料的主要地方，做好登記，依據(jù)PDCA管理模式，每周、每月、每季度進行總結(jié)、討論、分析、整改、評價，并與相關(guān)科室進行良好的信息反饋、溝通、合作，以達到持續(xù)整改的良好工作循環(huán)。經(jīng)過3年的良好運行，有效減少了未遂事件的發(fā)生，同時也使護理不良事件的發(fā)生率明顯下降，使護理人員的操作環(huán)境變得安全，護士工作積極性、主動性以及患者滿意度得到了有效提升，現(xiàn)報道如下。

1　方法

（1）建立查對登記本，對護理人員進行填寫方法、內(nèi)容及意義的培訓，并由護士長親自帶頭填寫并與接藥人員一起監(jiān)督并督促每班每崗位必須填寫查對結(jié)果。參與查對和登記的人員為輸液中心全體護理人員，包括主管護師4名、護師7名、護士4名，均持有護士執(zhí)業(yè)資格證，從事臨床護理工作1年以上，能夠獨立上崗工作。

（2）創(chuàng)建科內(nèi)非責備文化，提高護士對未遂事件帶來的隱患和營造科室護理安全環(huán)境的認知度。這個階段用時較長，我科用時一年半時間才基本消除了科內(nèi)護理人員對上報未遂事件的恐懼感和承認錯誤的羞愧感。①利用交班時間分析前一日的登記情況，指出大家填寫內(nèi)容的可取之處和需要改進的地方，誠心誠意表揚愿意承認自己錯誤的同事和查對出錯誤并登記的人員，感謝他們?yōu)榇蠹姨峁┝爽F(xiàn)身說法的學習案例，同時請他們和全科人員一起分享事件處理經(jīng)過的體驗和教訓，并一起制訂避免同樣事件發(fā)生第二次的防范措施。護士長重點強調(diào)每一次未遂事件背后可能隱藏的不良事件隱患，將營造護理人員安全操作環(huán)境作為設計工作流程的主要依據(jù)，讓護理人員內(nèi)在追求的目標與醫(yī)院管理追求的目標相統(tǒng)一：患者安全了，護士也就安全了，而且要多次強調(diào)凡事對事不對人，目的只是為了給大家營造一個相對安全的操作環(huán)境，努力消除護理人員之間的戒備心理。②發(fā)放績效時，登記一條查對出的問題發(fā)獎金一元。但對犯錯誤的同事只做提醒，不做處罰，同時要引導其因為別人指出自己的錯誤，讓自己改掉一個壞習慣，養(yǎng)成好習慣而感恩。比如加藥班查對出輸液瓶貼和處方不相符，給予糾正并登記，給大家提供了一個信息：有可能同一位患者同一張掛號卡打出的是前一次的瓶貼，需要再次查對瓶貼上的信息和處方是否吻合，也避免了此類原因造成的未遂事件和不良事件的發(fā)生。

（3）每周、每月統(tǒng)計并分析查對出的問題集中在哪一方面，全科人員參與討論，分析事件的發(fā)生原因、涉及人群、影響因素，同時制訂整改方案并實施，對前一次的整改方案進行評價，達到長久的良性循環(huán)。對科內(nèi)解決不了的問題，及時、主動地與相關(guān)部門溝通，協(xié)助制訂整改方案，最終使流程設計得更合理也更安全。例如：患者從藥房取完藥后去輸液室的途中，經(jīng)常會丟藥或者打破藥物，于是由藥房和輸液室一起購買塑料小筐，發(fā)藥時讓患者用小筐將藥拿到輸液室。再如：藥房人員將藥發(fā)錯，讓患者或患者家屬去換，患者意見較大，和藥房負責人溝通后規(guī)定誰出錯誰送藥至輸液室，有效降低了發(fā)藥出錯率，患者對及時糾錯的行為也表示滿意。無論是門診檢驗科、財務科還是放射科等相關(guān)科室，大家追求的目標是一致的：高效服務患者，保證患者安全。所以也很容易達成共識，便于一起設計簡單、安全、易操作的服務流程。

2　結(jié)果（見表1～2）

表1　不同時段未遂事件發(fā)生情況統(tǒng)計［n（%），人］

表2　經(jīng)干預后護理不良事件和患者滿意率變化［n（%），人］

3　討論

（1）從表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，總體看來，2012年7月—12月比2013年1月—6月未遂事件登記數(shù)據(jù)占比大，這與科室護理人員對未遂事件和護理安全環(huán)境的營造認知度提高有關(guān)。我輸液中心自2011年12月成立，將成人輸液和兒科輸液合為一體，人員重新組合，截止到2012年6月，查對登記都寥寥無幾，至2012年后半年才形成習慣，每班登記量逐漸上漲。在此期間，不斷將每次整改效果作為重點及時反饋給護理人員，讓大家感受到此項工作帶來的益處，護士長以身作則，參與其中，作為登記者和被登記者，與科室其他成員待遇相同，以消除護理人員的戒備心理。

自2013年開始，登記數(shù)據(jù)達高峰，做到未遂事件登記無遺漏，同時與各部門負責人進行有針對性的溝通和干預，使每個部門都能夠有的放矢地進行管理和持續(xù)整改，使護理安全達到了事半功倍的效果，護理不良事件的發(fā)生率由2012年7月—12月的0．22%下降到2015年1月—6月的0．02%，患者滿意率由2012年7月—12月的96．1%上升到2015年1月—6月的98．1%。

（2）改進效果最明顯的是醫(yī)生錯誤（處方問題），從2013年上半年的1．09%逐漸降至2015年上半年的0．06%，其原因可能是護理人員與門診醫(yī)生有效溝通后，同樣的錯誤不會在同一位醫(yī)生處發(fā)生第二次，這也說明醫(yī)生隊伍整體素質(zhì)較高。例如：2013年冬季，兒科輸液患兒多，出現(xiàn)同一位患兒因醫(yī)生疏忽致皮試用藥和輸液用藥不一致，或者同一位患兒前一天輸液用藥為頭孢呋辛鈉，第二天開處方為頭孢美唑且標注“免試”字樣等錯誤。再如：中藥制劑與西藥制劑輸液中間不進行生理鹽水沖管；有配伍禁忌的藥物同時配伍；糖尿病患者的處方將5%葡萄糖作為溶劑又不用胰島素等。當發(fā)現(xiàn)問題時，護理人員第一時間與醫(yī)生溝通并糾正，同時給患者及患者家屬做好解釋工作并協(xié)助修改醫(yī)囑和費用，防止出現(xiàn)患者不滿意現(xiàn)象。一個月后，評價整改效果時看前期出現(xiàn)錯誤的醫(yī)生有沒有再次出現(xiàn)相同的錯誤，若再次出現(xiàn)，就和出錯醫(yī)生一起討論如何杜絕此類事件的再次發(fā)生和發(fā)生后給護士帶來的不便和安全隱患，以取得對方的理解和配合。如果出現(xiàn)藥物用法、用藥后觀察等爭議時，請藥劑科指導和修正，并由醫(yī)務科進一步規(guī)范，以保障門診患者用藥安全。例如：安定10 mg靜脈給藥、低分子肝素鈉溶栓時的使用均不可以在門診進行。

（3）藥房的改進效果也很好，未遂事件發(fā)生率由2013年上半年的0．78%逐步降至2015年上半年的0．13%，這與藥房管理人員、工作人員的服務意識提高有直接關(guān)系。方法為藥房負責人先定期從輸液中心收集藥房發(fā)生的未遂事件，然后匯總分析，接著制訂整改措施，最后修改工作流程。如：將包裝類似的藥物發(fā)錯、對問題處方不進行審方和干預、藥物劑量發(fā)錯等。針對問題，藥房制訂出如下措施：誰出錯誰親自去輸液中心改正錯誤并給患者和患者家屬解釋清楚、包裝類似的藥物不在相鄰位置放置、培訓藥劑師審方技能和審方意識等。經(jīng)過上述整改，藥房工作人員工作更加謹慎，主動尋找工作不出錯的技巧，也與輸液中心護理人員形成了良好的互助合作意識和工作習慣。

財務科的未遂事件通常不會直接導致治療或護理出錯，但少收或多收費用導致患者或患者家屬來回往返交費、退費，會使患者心生厭惡，致使原本就焦躁的情緒進一步加劇。因為財務窗口與患者或患者家屬溝通時間短，大多數(shù)患者選擇隱忍，但容易將這樣的情緒帶到輸液中心并爆發(fā)在治療過程中的某一環(huán)節(jié)，將怨氣出在護士身上，抱怨、指責甚至投訴，結(jié)果醫(yī)院的形象大打折扣，患者的滿意度受到了極大的影響。經(jīng)過查對登記、每月匯總財務錯收費的問題，將每一位收費人員最常出現(xiàn)的問題分門別類地反饋到財務負責人處，由其進行針對性的業(yè)務培訓和監(jiān)管，出錯時隨時指正，出錯頻繁時由工作人員親自到輸液中心處理患者補交費用或退費的問題。經(jīng)過這樣反復糾錯，使每一位收費人員都有針對性地進行了強化訓練，專業(yè)技能得到了提升，收費準確率明顯提高。期間會因為負責人的更換、新入職人員上崗等因素影響到持續(xù)整改的效果，但最終未遂事件的發(fā)生率仍然由2013年上半年的1．04%逐步降至2015年上半年的0．26%。

（4）護理未遂事件的登記內(nèi)容、登記方法和登記后產(chǎn)生的影響是護理人員最為關(guān)注的問題。護理人員常會因為怕得罪同事影響到自己的人際關(guān)系而不登記，我科發(fā)現(xiàn)此類事件后每起扣10元績效，并在全科會議上進行討論，對該事件背后可能隱藏的不安全環(huán)境、不安全因素及可能導致的不良事件進行預測和分析，并以真實案例進行安全警示教育，讓護理人員樹立患者利益至上的服務理念，共同為創(chuàng)建一個安全、高效、和諧的工作環(huán)境而努力。

根據(jù)表1可知，護理未遂事件由2013年上半年的1．13%逐漸降至2015年上半年的0．14%，整改效果很好，主要有以下幾個原因：①全體護理人員認識到為患者創(chuàng)建安全的就醫(yī)環(huán)境對護士安全、患者安全的重要意義。②容易收集到最真實的第一手原始資料。③定期討論時，全體護理人員均參加，由當事人親自分享每一次真實案例的過程、自身體驗和存在的安全隱患，讓每一位護理人員都能逐步提高風險防范意識和規(guī)避風險的能力。④每一次整改措施的制訂、實施、評價及追蹤都由全體護理人員親自參與完成，形成了決策者也是執(zhí)行者、執(zhí)行者也是監(jiān)督者的良好科室文化。例如：同名同姓患者的用藥不同，接藥護士只看患者姓名，不看藥名，致使液體擺錯，加藥護士不見患者手上的輸液單，發(fā)現(xiàn)不了問題，因為輸液卡和瓶貼信息是吻合的，只有治療護士輸液時與患者進行核對才發(fā)現(xiàn)藥擺錯、加錯了藥。針對這種情況，大家一起制訂如下措施：接藥班找液體時必須核對姓名、藥名、劑量3項及3項以上信息才可以最終確認，大家相互監(jiān)督執(zhí)行，有疏漏及時提醒。

4　結(jié)語

關(guān)注患者安全，共創(chuàng)醫(yī)護患關(guān)系三贏局面，已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)療護理服務追求的目標。如何預防和控制護理工作中的不安全因素是護理管理者面臨的重要課題［4］。門診護理的安全管理涉及科室多，為同一位患者提供服務的工作人員多、交流時間短，患者一次就診往返多次，排隊等待時間長，加上疾病引起的心理不適，這些都給護理人員提出了更高的要求：保證患者治療安全、心理安全，還要為醫(yī)院樹立良好的窗口形象。通過對未遂事件的管理，不但提高了護士獨立判斷、分析解決事情的能力，也增強了護理人員的風險防控意識和風險管理能力。我科也相繼制訂了《接藥崗安全核查制度》《門診輸液查對流程》《門診輸液健康宣教制度》《輸液中心第三針應急制度》《門診特殊藥品用藥規(guī)范》《門診患者防摔倒措施》等安全管理制度，使護理工作流程簡單易操作，凡事有章可循。同時大家一起制訂工作制度、流程，便于相互監(jiān)督、提醒，使護理人員的主人翁意識得到了強化，達到了自我管理的終極目的，使科內(nèi)護理質(zhì)量得到了明顯提升，患者滿意率由2012年下半年的96．1%提升到了2015年上半年的98．1%。因此，未遂事件的管理在門診護理安全、質(zhì)量控制方面起到了重要的作用，值得推廣。

參考文獻：

［1］張曉華，張巖，姜學艷．未遂事件管理［J］．安全·健康和環(huán)境，2007 （10）：8-10．

［2］王延平，盧均臣，張婷，等．哨兵事件及其在石油與化工事故分析中的應用［J］．安全·健康和環(huán)境，2014（4）：26-28．

［3］陳銘霞，楊潔，趙靜，等．門診治療集中式管理模式的臨床效果［J］．護理實踐與研究，2015，12（2）：148-149．

［4］石貞仙，杜巧，徐建萍，等．未遂事件上報激勵機制在護理安全管理中的應用［J］．中國護理管理，2011，11（9）：53-56．■

文章編號：1671-1246（2016）08-0142-03

中圖分類號：R193

文獻標識碼：B