常　寶，張　瑩，吳祖璇

1例ABO血型不合患兒親屬肝移植術(shù)的護(hù)理配合

常寶，張瑩，吳祖璇

關(guān)鍵詞：ABO血型不合；嬰兒親屬；肝移植；護(hù)理配合

肝臟作為一個(gè)免疫特惠器官，移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生概率較其他實(shí)質(zhì)器官低。隨著近年來免疫抑制劑的飛速發(fā)展，肝移植成為目前治療小兒終末期肝臟疾病的首選方法[1]，但目前可供移植的器官短缺、供受體數(shù)量差距仍是患兒肝移植的突出矛盾[2]，因此，若能成功進(jìn)行ABO血型不合的肝移植，就能最大限度地緩解這一矛盾。使用ABO血型不合親屬的供肝，能更有效地利用供肝資源，有效挽救患兒的生命。我院于2015年11月16日成功實(shí)施1例ABO血型不合患兒親屬肝移植手術(shù)，患兒術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1病例介紹患兒，女，6個(gè)月，體重10 kg，因“發(fā)現(xiàn)黃疸6個(gè)月”入院。查體：意識(shí)清楚，精神可，皮膚及鞏膜重度黃染，雙肺可聞及少許濕啰音，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，無壓痛或反跳痛，肝頸靜脈回流征陽性，腹水征陽性。入院后相關(guān)檢查提示：患兒膽道閉鎖，伴有腹水、貧血、低蛋白血癥及咳嗽，予以糾正以上伴隨癥狀并完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期于全身麻醉下行肝移植手術(shù)。

1.2手術(shù)方法全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾并留置尿管。取自右側(cè)肋下至左側(cè)肋下人字形切口，逐層進(jìn)入腹腔，探查見肝臟硬化嚴(yán)重，表面血管廣泛增生，膽囊萎縮，肝外未見明顯膽道，小腸及全部結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯；游離結(jié)腸肝曲、脾曲，離斷左右三角韌帶、廉狀韌帶后，將肝臟墊起并暴露，探查患兒肝動(dòng)脈，可見左支直徑約3 mm，決定使用該支進(jìn)行肝動(dòng)脈吻合并予以保留，結(jié)扎遠(yuǎn)端后，游離近端長(zhǎng)約1.5 cm并使用血管夾夾閉；游離暴露門靜脈，可見門靜脈左右分支處寬度約為7 mm，結(jié)扎遠(yuǎn)端后，游離近端長(zhǎng)約1 cm并使用血管夾夾閉，將肝靜脈游離并結(jié)扎后，近端使用血管鉗夾閉。將肝外膽管結(jié)扎并切斷后，整肝以分離。活體肝葉取回后，立即進(jìn)行肝靜脈、門靜脈及肝動(dòng)脈血管吻合，并開放血流，觀察肝臟供血可，行結(jié)腸前肝管-空腸Roux-en-y端側(cè)吻合術(shù)，關(guān)閉空腸系膜裂孔后，將肝臟兩側(cè)使用絲線懸吊，放置一根引流管后，常規(guī)關(guān)閉腹腔。

2結(jié)果

患兒術(shù)后予以抗感染、護(hù)肝、抗凝、抗排斥反應(yīng)、止血、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，彩色超聲提示肝動(dòng)脈、門靜脈血流良好，于術(shù)后17 d康復(fù)出院。

3護(hù)理配合

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1患兒準(zhǔn)備完善術(shù)前準(zhǔn)備，留置尿管及胃管，患兒術(shù)前已置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，確保PICC管路通暢，并協(xié)助麻醉醫(yī)師于患兒右頸內(nèi)靜脈置管及橈動(dòng)脈處穿刺置管，分別用于手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、凝血功能及血?dú)夥治龅取?/p>

3.1.2特殊用物準(zhǔn)備包括小兒肝移植特殊器械包(內(nèi)含多種型號(hào)的拉鉤、血管阻斷鉗、鈦夾鉗、血管鑷，血管剪、持針器及顯微器械等)、消毒冰、溫毯儀、棉質(zhì)束帶、肩枕、氬氣刀、超聲多普勒儀、頭鏡、顯微鏡和加溫輸液器。

3.1.3術(shù)中帶藥核對(duì)術(shù)中帶藥并了解術(shù)中用藥目的、指證及注意事項(xiàng)，術(shù)中帶藥有蘭索拉唑、注射用巴利昔單抗、注射用甲基強(qiáng)的松龍、頭孢哌酮鈉他唑巴坦納針、注射用血凝酶。

3.2術(shù)中配合

3.2.1器械護(hù)士配合常規(guī)鋪巾后先行病肝切除，用小號(hào)血管鉗、直角鉗結(jié)扎肝周韌帶，游離病肝，用紗布將肝臟墊起暴露并探查肝臟血管，將肝動(dòng)脈、肝門靜脈、肝靜脈遠(yuǎn)端用血管鉗結(jié)扎，近端稍做游離后用血管夾夾閉；肝外膽管結(jié)扎并切斷后，整肝以分離，用氬氣刀行創(chuàng)面止血。術(shù)者帶頭鏡，用5-0 prolene吻合肝靜脈，6-0 prolene吻合門靜脈。在肝臟恢復(fù)血流后，用9-0 prolene行肝動(dòng)脈端-端吻合。最后進(jìn)行膽道重建，用膽道探條探查膽道，確定通暢后，用7-0 pds行肝管-空腸Roux-y吻合。吻合血管時(shí)準(zhǔn)備肝素鹽水(500 mL生理鹽水加肝素6 250 U)不斷沖洗吻合口，以防凝血。術(shù)中、術(shù)后行超聲多普勒檢查，觀察吻合血管血流量情況，用0號(hào)絲線關(guān)閉空腸系膜裂孔，術(shù)畢37 ℃生理鹽水沖洗切口，放置多功能腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

3.2.2巡回護(hù)士配合

3.2.2.1體溫護(hù)理因患兒發(fā)育及組織特點(diǎn)，易在手術(shù)中發(fā)生低體溫，并且肝移植術(shù)歷時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中大量輸血、用藥、體腔暴露等因素都將帶走大量熱量，增加低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)極易引起低氧血癥和低血壓[3]，因此手術(shù)過程中要加強(qiáng)保暖措施。將手術(shù)室室溫保持在24 ℃～26 ℃，患兒四肢用棉質(zhì)約束帶固定，手術(shù)視野以外暴露部分加以遮蓋保暖，術(shù)中使用加溫輸液器輸血、輸液，利用溫毯儀隨時(shí)調(diào)節(jié)體溫，維持鼻溫35 ℃～36 ℃[4]。

3.2.2.2生命體征監(jiān)測(cè)及維護(hù)術(shù)中配合麻醉醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒酸堿平衡、凝血功能、中心靜脈壓及動(dòng)脈血壓，準(zhǔn)確記錄各種液體的出入量，根據(jù)尿量、血壓等情況進(jìn)行補(bǔ)液、輸血。由于術(shù)中要阻斷下腔靜脈，此時(shí)回心血量減少，患兒易出現(xiàn)低血壓、心率增快等，巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，根據(jù)手術(shù)情況加快輸液。在術(shù)中要特別注意尿量的變化，尿量充足提示重要臟器灌注良好。

3.2.2.3預(yù)防感染臨床患兒活體肝部分移植受體的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣，均將增加患兒的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中及術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用使患兒的抵抗力和免疫功能低下，預(yù)防術(shù)后感染是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。故應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)的無菌管理，手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入手術(shù)間。術(shù)中物品必須使用高壓蒸汽滅菌法或環(huán)氧乙烷滅菌法滅菌，不得使用熏蒸或浸泡消毒法，使用一次性無菌防水敷料包鋪巾，保持術(shù)野及器械臺(tái)干燥。此外，術(shù)前、術(shù)中可使用抗生素預(yù)防感染。

3.2.2.4科學(xué)用藥核對(duì)術(shù)中帶藥。蘭索拉唑于術(shù)前使用，用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；注射用巴利昔單抗與甲基強(qiáng)的松龍作為免疫抑制劑用于預(yù)防術(shù)后急性器官排斥；頭孢哌酮鈉他唑巴坦納針用于預(yù)防感染。由于肝移植手術(shù)極易出現(xiàn)術(shù)中凝血功能異常，出現(xiàn)大出血，注射用血凝酶用于改善凝血功能?？垢腥舅幬镉谛g(shù)前30 min使用，抗排斥藥在麻醉后及下腔靜脈和門靜脈吻合后，恢復(fù)肝臟血流前使用，凝血藥及血液、血漿則根據(jù)術(shù)中情況使用。

3.2.2.5靜脈通路的維護(hù)肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中要根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及患兒生命體征監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行用藥，因此維護(hù)靜脈通路尤其重要，必要時(shí)可建立多條靜脈通路，術(shù)中隨時(shí)觀察液體輸注是否順暢，避免麻醉用藥進(jìn)入皮下組織層，造成不可逆的損傷。

3.2.2.6眼部護(hù)理全身麻醉狀態(tài)下患兒眼睛自然半張，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)術(shù)后眼角膜可能出現(xiàn)干燥、眼睛疼痛、怕光、易流淚等。巡回護(hù)士應(yīng)給患兒涂四環(huán)素眼膏潤(rùn)滑眼睛，并用防過敏膠布貼上眼瞼，使眼睛閉合[5]。

3.2.2.7預(yù)防再灌注綜合征在新肝恢復(fù)灌注時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降、心率減慢甚至心臟驟停，稱為再灌注綜合征。一般認(rèn)為這是新肝內(nèi)大量的較冷液體、高鉀溶液及代謝性酸性產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)所致[6]，在新肝開放前配合麻醉師進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果糾正酸堿平衡及低血壓，將20%人血白蛋白50 mL用0.9%氯化鈉注射液50 mL稀釋后灌注新肝，將新肝內(nèi)高鉀溶液沖洗干凈，用溫?zé)岬纳睇}水沖洗肝臟，減少較冷液體進(jìn)入血液循環(huán)。

4小結(jié)

ABO血型不同的親屬肝移植具有眾多優(yōu)點(diǎn)：①供體一般為直系親屬，且不要求血型相同，因此，更容易獲得肝源，減小了患兒肝移植供肝來源困難的問題；②活體肝移植的冷缺血時(shí)間短，再灌注損傷小，一定程度上提高了供肝的質(zhì)量及存活概率；③一般為擇期手術(shù)，供受體均可充分做好準(zhǔn)備，供體術(shù)前可做詳細(xì)的檢查，確認(rèn)供肝的健康狀態(tài)，且供肝是在一個(gè)準(zhǔn)備充分的情況下按最佳比例獲取得到，保證了供肝的質(zhì)量，而患兒受體可以在經(jīng)過糾正各項(xiàng)生命體征后在最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)；④具有血緣關(guān)系的親屬肝移植，雖血型不同，可能更具有免疫相容優(yōu)勢(shì)。手術(shù)過程中，護(hù)士良好的術(shù)中配合、監(jiān)測(cè)與對(duì)手術(shù)和疾病的掌握是手術(shù)成功的重要保障。但ABO血型不同的親屬肝移植仍有肝臟壞死、膽道并發(fā)癥以及動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生，因此如何更好地配合醫(yī)生提高手術(shù)成功率仍需不斷探索。

參考文獻(xiàn)：

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[5]沈麗瓊,梁敏妮,楊云,等.1例嬰兒活體部分肝移植術(shù)的手術(shù)配合[J].全科護(hù)理,2009,7(12):3282-3283.

(本文編輯崔曉芳)

作者簡(jiǎn)介常寶，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；張瑩、吳祖璇單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.047

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2300-03

(收稿日期：2016-04-08；修回日期：2016-05-22)