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        1例ABO血型不合患兒親屬肝移植術(shù)的護(hù)理配合

        2016-03-12 03:37:43吳祖璇
        護(hù)理研究 2016年18期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理配合肝移植

        常 寶,張 瑩,吳祖璇

        1例ABO血型不合患兒親屬肝移植術(shù)的護(hù)理配合

        常寶,張瑩,吳祖璇

        關(guān)鍵詞:ABO血型不合;嬰兒親屬;肝移植;護(hù)理配合

        肝臟作為一個(gè)免疫特惠器官,移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生概率較其他實(shí)質(zhì)器官低。隨著近年來免疫抑制劑的飛速發(fā)展,肝移植成為目前治療小兒終末期肝臟疾病的首選方法[1],但目前可供移植的器官短缺、供受體數(shù)量差距仍是患兒肝移植的突出矛盾[2],因此,若能成功進(jìn)行ABO血型不合的肝移植,就能最大限度地緩解這一矛盾。使用ABO血型不合親屬的供肝,能更有效地利用供肝資源,有效挽救患兒的生命。我院于2015年11月16日成功實(shí)施1例ABO血型不合患兒親屬肝移植手術(shù),患兒術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

        1資料與方法

        1.1病例介紹患兒,女,6個(gè)月,體重10 kg,因“發(fā)現(xiàn)黃疸6個(gè)月”入院。查體:意識(shí)清楚,精神可,皮膚及鞏膜重度黃染,雙肺可聞及少許濕啰音,腹膨隆,腹壁靜脈曲張,無壓痛或反跳痛,肝頸靜脈回流征陽性,腹水征陽性。入院后相關(guān)檢查提示:患兒膽道閉鎖,伴有腹水、貧血、低蛋白血癥及咳嗽,予以糾正以上伴隨癥狀并完善術(shù)前準(zhǔn)備后,擇期于全身麻醉下行肝移植手術(shù)。

        1.2手術(shù)方法全身麻醉后,常規(guī)消毒、鋪巾并留置尿管。取自右側(cè)肋下至左側(cè)肋下人字形切口,逐層進(jìn)入腹腔,探查見肝臟硬化嚴(yán)重,表面血管廣泛增生,膽囊萎縮,肝外未見明顯膽道,小腸及全部結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯;游離結(jié)腸肝曲、脾曲,離斷左右三角韌帶、廉狀韌帶后,將肝臟墊起并暴露,探查患兒肝動(dòng)脈,可見左支直徑約3 mm,決定使用該支進(jìn)行肝動(dòng)脈吻合并予以保留,結(jié)扎遠(yuǎn)端后,游離近端長(zhǎng)約1.5 cm并使用血管夾夾閉;游離暴露門靜脈,可見門靜脈左右分支處寬度約為7 mm,結(jié)扎遠(yuǎn)端后,游離近端長(zhǎng)約1 cm并使用血管夾夾閉,將肝靜脈游離并結(jié)扎后,近端使用血管鉗夾閉。將肝外膽管結(jié)扎并切斷后,整肝以分離。活體肝葉取回后,立即進(jìn)行肝靜脈、門靜脈及肝動(dòng)脈血管吻合,并開放血流,觀察肝臟供血可,行結(jié)腸前肝管-空腸Roux-en-y端側(cè)吻合術(shù),關(guān)閉空腸系膜裂孔后,將肝臟兩側(cè)使用絲線懸吊,放置一根引流管后,常規(guī)關(guān)閉腹腔。

        2結(jié)果

        患兒術(shù)后予以抗感染、護(hù)肝、抗凝、抗排斥反應(yīng)、止血、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持等治療,彩色超聲提示肝動(dòng)脈、門靜脈血流良好,于術(shù)后17 d康復(fù)出院。

        3護(hù)理配合

        3.1術(shù)前護(hù)理

        3.1.1患兒準(zhǔn)備完善術(shù)前準(zhǔn)備,留置尿管及胃管,患兒術(shù)前已置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),確保PICC管路通暢,并協(xié)助麻醉醫(yī)師于患兒右頸內(nèi)靜脈置管及橈動(dòng)脈處穿刺置管,分別用于手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、凝血功能及血?dú)夥治龅取?/p>

        3.1.2特殊用物準(zhǔn)備包括小兒肝移植特殊器械包(內(nèi)含多種型號(hào)的拉鉤、血管阻斷鉗、鈦夾鉗、血管鑷,血管剪、持針器及顯微器械等)、消毒冰、溫毯儀、棉質(zhì)束帶、肩枕、氬氣刀、超聲多普勒儀、頭鏡、顯微鏡和加溫輸液器。

        3.1.3術(shù)中帶藥核對(duì)術(shù)中帶藥并了解術(shù)中用藥目的、指證及注意事項(xiàng),術(shù)中帶藥有蘭索拉唑、注射用巴利昔單抗、注射用甲基強(qiáng)的松龍、頭孢哌酮鈉他唑巴坦納針、注射用血凝酶。

        3.2術(shù)中配合

        3.2.1器械護(hù)士配合常規(guī)鋪巾后先行病肝切除,用小號(hào)血管鉗、直角鉗結(jié)扎肝周韌帶,游離病肝,用紗布將肝臟墊起暴露并探查肝臟血管,將肝動(dòng)脈、肝門靜脈、肝靜脈遠(yuǎn)端用血管鉗結(jié)扎,近端稍做游離后用血管夾夾閉;肝外膽管結(jié)扎并切斷后,整肝以分離,用氬氣刀行創(chuàng)面止血。術(shù)者帶頭鏡,用5-0 prolene吻合肝靜脈,6-0 prolene吻合門靜脈。在肝臟恢復(fù)血流后,用9-0 prolene行肝動(dòng)脈端-端吻合。最后進(jìn)行膽道重建,用膽道探條探查膽道,確定通暢后,用7-0 pds行肝管-空腸Roux-y吻合。吻合血管時(shí)準(zhǔn)備肝素鹽水(500 mL生理鹽水加肝素6 250 U)不斷沖洗吻合口,以防凝血。術(shù)中、術(shù)后行超聲多普勒檢查,觀察吻合血管血流量情況,用0號(hào)絲線關(guān)閉空腸系膜裂孔,術(shù)畢37 ℃生理鹽水沖洗切口,放置多功能腹腔引流管,逐層關(guān)腹。

        3.2.2巡回護(hù)士配合

        3.2.2.1體溫護(hù)理因患兒發(fā)育及組織特點(diǎn),易在手術(shù)中發(fā)生低體溫,并且肝移植術(shù)歷時(shí)較長(zhǎng),術(shù)中大量輸血、用藥、體腔暴露等因素都將帶走大量熱量,增加低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),處理不當(dāng)極易引起低氧血癥和低血壓[3],因此手術(shù)過程中要加強(qiáng)保暖措施。將手術(shù)室室溫保持在24 ℃~26 ℃,患兒四肢用棉質(zhì)約束帶固定,手術(shù)視野以外暴露部分加以遮蓋保暖,術(shù)中使用加溫輸液器輸血、輸液,利用溫毯儀隨時(shí)調(diào)節(jié)體溫,維持鼻溫35 ℃~36 ℃[4]。

        3.2.2.2生命體征監(jiān)測(cè)及維護(hù)術(shù)中配合麻醉醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒酸堿平衡、凝血功能、中心靜脈壓及動(dòng)脈血壓,準(zhǔn)確記錄各種液體的出入量,根據(jù)尿量、血壓等情況進(jìn)行補(bǔ)液、輸血。由于術(shù)中要阻斷下腔靜脈,此時(shí)回心血量減少,患兒易出現(xiàn)低血壓、心率增快等,巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間,根據(jù)手術(shù)情況加快輸液。在術(shù)中要特別注意尿量的變化,尿量充足提示重要臟器灌注良好。

        3.2.2.3預(yù)防感染臨床患兒活體肝部分移植受體的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣,均將增加患兒的感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)術(shù)中及術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用使患兒的抵抗力和免疫功能低下,預(yù)防術(shù)后感染是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。故應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)的無菌管理,手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入手術(shù)間。術(shù)中物品必須使用高壓蒸汽滅菌法或環(huán)氧乙烷滅菌法滅菌,不得使用熏蒸或浸泡消毒法,使用一次性無菌防水敷料包鋪巾,保持術(shù)野及器械臺(tái)干燥。此外,術(shù)前、術(shù)中可使用抗生素預(yù)防感染。

        3.2.2.4科學(xué)用藥核對(duì)術(shù)中帶藥。蘭索拉唑于術(shù)前使用,用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;注射用巴利昔單抗與甲基強(qiáng)的松龍作為免疫抑制劑用于預(yù)防術(shù)后急性器官排斥;頭孢哌酮鈉他唑巴坦納針用于預(yù)防感染。由于肝移植手術(shù)極易出現(xiàn)術(shù)中凝血功能異常,出現(xiàn)大出血,注射用血凝酶用于改善凝血功能??垢腥舅幬镉谛g(shù)前30 min使用,抗排斥藥在麻醉后及下腔靜脈和門靜脈吻合后,恢復(fù)肝臟血流前使用,凝血藥及血液、血漿則根據(jù)術(shù)中情況使用。

        3.2.2.5靜脈通路的維護(hù)肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中要根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及患兒生命體征監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行用藥,因此維護(hù)靜脈通路尤其重要,必要時(shí)可建立多條靜脈通路,術(shù)中隨時(shí)觀察液體輸注是否順暢,避免麻醉用藥進(jìn)入皮下組織層,造成不可逆的損傷。

        3.2.2.6眼部護(hù)理全身麻醉狀態(tài)下患兒眼睛自然半張,長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)術(shù)后眼角膜可能出現(xiàn)干燥、眼睛疼痛、怕光、易流淚等。巡回護(hù)士應(yīng)給患兒涂四環(huán)素眼膏潤(rùn)滑眼睛,并用防過敏膠布貼上眼瞼,使眼睛閉合[5]。

        3.2.2.7預(yù)防再灌注綜合征在新肝恢復(fù)灌注時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降、心率減慢甚至心臟驟停,稱為再灌注綜合征。一般認(rèn)為這是新肝內(nèi)大量的較冷液體、高鉀溶液及代謝性酸性產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)所致[6],在新肝開放前配合麻醉師進(jìn)行血?dú)夥治?,根?jù)結(jié)果糾正酸堿平衡及低血壓,將20%人血白蛋白50 mL用0.9%氯化鈉注射液50 mL稀釋后灌注新肝,將新肝內(nèi)高鉀溶液沖洗干凈,用溫?zé)岬纳睇}水沖洗肝臟,減少較冷液體進(jìn)入血液循環(huán)。

        4小結(jié)

        ABO血型不同的親屬肝移植具有眾多優(yōu)點(diǎn):①供體一般為直系親屬,且不要求血型相同,因此,更容易獲得肝源,減小了患兒肝移植供肝來源困難的問題;②活體肝移植的冷缺血時(shí)間短,再灌注損傷小,一定程度上提高了供肝的質(zhì)量及存活概率;③一般為擇期手術(shù),供受體均可充分做好準(zhǔn)備,供體術(shù)前可做詳細(xì)的檢查,確認(rèn)供肝的健康狀態(tài),且供肝是在一個(gè)準(zhǔn)備充分的情況下按最佳比例獲取得到,保證了供肝的質(zhì)量,而患兒受體可以在經(jīng)過糾正各項(xiàng)生命體征后在最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù);④具有血緣關(guān)系的親屬肝移植,雖血型不同,可能更具有免疫相容優(yōu)勢(shì)。手術(shù)過程中,護(hù)士良好的術(shù)中配合、監(jiān)測(cè)與對(duì)手術(shù)和疾病的掌握是手術(shù)成功的重要保障。但ABO血型不同的親屬肝移植仍有肝臟壞死、膽道并發(fā)癥以及動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生,因此如何更好地配合醫(yī)生提高手術(shù)成功率仍需不斷探索。

        參考文獻(xiàn):

        [1]劉其雨,李立,李曉延.ABO血型不合肝移植的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(3):195-197.

        [2]李世朋,張建軍.ABO血型不合器官移植的研究進(jìn)展[J].實(shí)用器官移植電子雜志,2015,1(3):59-64.

        [3]譚淑芳,林巖,邱逸紅,等.1例嬰兒活體肝移植術(shù)的護(hù)理配合[J].中國(guó)護(hù)理雜志,2006,41(11):1040-1041.

        [4]馬育璇,朱映霞,吳敏,等.改良背馱式原位肝移植手術(shù)配合[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002(2):68-69.

        [5]沈麗瓊,梁敏妮,楊云,等.1例嬰兒活體部分肝移植術(shù)的手術(shù)配合[J].全科護(hù)理,2009,7(12):3282-3283.

        (本文編輯崔曉芳)

        作者簡(jiǎn)介常寶,主管護(hù)師,本科,單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;張瑩、吳祖璇單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

        中圖分類號(hào):R473.72

        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C

        doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.047

        文章編號(hào):1009-6493(2016)06C-2300-03

        (收稿日期:2016-04-08;修回日期:2016-05-22)

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