童曉珊　金建芬　沈蕓

[摘要]目的 探討血管內(nèi)超聲指導下冠狀動脈旋磨術(shù)治療冠狀動脈嚴重鈣化病變術(shù)中的護理配合，以提高導管室護士的專業(yè)護理水平，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。方法 通過回顧性分析本中心18例手術(shù)患者的臨床資料，就術(shù)中如何進行良好的護理配合進行討論總結(jié)。結(jié)果 18例冠狀動脈嚴重狹窄伴重度鈣化病變患者即刻手術(shù)成功率100%，1例（5.6%）出現(xiàn)血管痙攣慢血流，2例（11.1%）出現(xiàn)心率、血壓下降，給予對癥處理后轉(zhuǎn)危為安，無不良事件發(fā)生。結(jié)論 血管內(nèi)超聲指導下冠狀動脈旋磨手術(shù)難度大，操作復雜，手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，導管室護士必須具備扎實的專業(yè)理論基礎、嫻熟的操作技術(shù)、良好的心理素質(zhì)，才能更好的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，減少不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]冠狀動脈旋磨術(shù)；血管內(nèi)超聲；護理配合

中圖分類號：R543.3；R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）05-0403-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.25

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）與冠狀動脈旋磨術(shù)（Dereutaneous transluminal coronary rotational atherectomv，PTCRA）是冠狀動脈介入治療領域的兩項新技術(shù)，在心導管室的應用日趨廣泛。RVUS不僅能夠真實反映血管內(nèi)腔的大小，而且可以反映血管橫斷面結(jié)構(gòu)、斑塊厚度、形態(tài)并明確斑塊性質(zhì)，評價旋磨效果。PTCRA自問世以來經(jīng)組織學及血管內(nèi)超聲的研究證實，通過旋磨可以清除冠狀動脈的軟斑塊及鈣化、纖維化病變，獲得平滑而擴大的血管腔，使隨后應用的球囊擴張能以較低的壓力獲得預期的管腔直徑，避免了球囊高壓擴張所增加的血管損傷。二者聯(lián)合下行藥物支架植入逐漸成為治療嚴重鈣化病變主流的介入治療方法。術(shù)中導管室護士如何進行有效的配合使這兩種新技術(shù)在介入治療中發(fā)揮更好地指導與治療作用，成為護理學上的新課題。本文通過回顧性分析本中心18例成功實施IVUS指導下PTCRA患者的臨床資料，就術(shù)中護理準備工作，包括硬件、導管材料、藥物和搶救器械的準備；術(shù)中操作的配合，心理護理，術(shù)中并發(fā)癥的預防和處理方法等相關(guān)問題予以總結(jié)。

1臨床資料

1.1一般資料：2013年10月至2015年7月我院共成功實施IVUS指導下行VFCRA的冠心病患者18例，其中男11例，女7例，年齡48～79歲，平均（63.2±6.8）歲。合并高血壓病12例（66.7%），糖尿病7例（38.9%），吸煙10例（55.6%），高脂血癥8例（44.4%）。穩(wěn)定型心絞痛8例（44.4%），不穩(wěn)定型心絞痛10例（55.6%）。冠狀動脈造影顯示均為冠狀動脈嚴重鈣化病變并確定在IVUS指導下行PTCRA及藥物洗脫支架置入。

1.2手術(shù)方法：

1.2.1 IVUS檢查：采用美國Boston Scientific H7491LAB220CARTO型號超聲成像儀。對于冠狀動脈鈣化嚴重但管腔狹窄程度允許的情況下，先沿普通導引導絲行IVUS檢查，對靶血管鈣化情況進行評估。如管腔狹窄嚴重IVUS無法通過，則直接進行PTCRA。PTCRA結(jié)束后用以評估旋磨效果，并測量靶血管管腔直徑，以選取合適的藥物洗脫支架尺寸。藥物洗脫支架置入靶血管后再行TVUS，來評估支架貼壁情況，支架貼壁良好手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 PTCRA：參照檢查結(jié)果，按旋磨頭與血管內(nèi)徑比（0.5～0.6）：1選擇磨頭進行旋磨，一般使用較小的旋磨頭開始。采用美國Boston Scientific RC 5000 Rotablator旋磨治療儀系統(tǒng)，經(jīng)橈動脈途徑采用6F或7F動脈鞘管，送入旋磨導絲連接旋磨推進器，旋磨開始前冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg預防血管痙攣，旋磨導絲沿鋼絲進入靶血管遠端，將旋磨導管以低轉(zhuǎn)速（50000r/min）旋轉(zhuǎn)接近狹窄近端，然后以高轉(zhuǎn)速（145000～160000r/min）通過狹窄處，通過后再以低速緩慢回撤，整個過程均需冷凝劑持續(xù)高壓灌注。每次旋磨結(jié)束后，行IVUS檢查，評估旋磨效果，如效果不滿意，可選用更大的旋磨頭（直徑較前增加0.25mm，避免跨度過大）再次旋磨。

1.3手術(shù)成功標準：支架完全覆蓋病變，殘余狹窄<20%，心肌梗死溶栓療法（the Thrombolysis in Myocar-dial Infarction，TIMI）血流分級3級或以上，無嚴重并發(fā)癥（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）。

1.4結(jié)果：

1.4.1冠狀動脈造影結(jié)果：18例患者冠狀動脈造影證實13例（72.2%）為三支病變，3例（16.7%）為雙支病變，左主干+三支病變2例（11.1%）。

1.4.2 IVUS檢查結(jié)果：18例患者中，術(shù)前12例患者進行了IVUS檢查，6例患者因IVUS導管無法通過病變處而放棄檢查。所有患者PTCRA術(shù)后或者補充經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后均進行了IVUS檢查，顯示旋磨效果滿意，支架貼壁良好，未見夾層等并發(fā)癥。

1.4.3 PTCRA術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入性治療（PCI）結(jié)果：18例患者一共使用了20個磨頭導管，12例患者PTCRA術(shù)前術(shù)后均使IVUS評估靶血管，每例患者使用了1個磨頭導管，而另6例由于PTCRA前IVUS無法通過，其中2例使用了2個磨頭導管。旋磨部位共植入藥物洗脫支架31枚，術(shù)中1例行臨時起搏器保護，1例在旋磨時出現(xiàn)血管痙攣慢血流，TIMI血流2級，心電圖ST段抬高伴胸痛，給予合貝爽200μg冠狀動脈內(nèi)注入后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)心率、血壓下降，給予阿托品0.5mg和多巴胺3mg靜注后好轉(zhuǎn)，術(shù)中無主要并發(fā)癥（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）發(fā)生。

2護理

2.1術(shù)前旋磨設施及搶救物品、藥品、儀器的準備：

2.1.1旋磨設施準備：①冷凝劑：本中心采用0.9%氯化鈉溶液500ml+6000u肝素+硝酸甘油0.25mg（術(shù)中與Rotalink Advancer推進器連接，旋磨時持續(xù)加壓灌注）。②旋磨設備：旋磨介入治療儀、氣體轉(zhuǎn)換閥、氮氣瓶等設備，定期檢查設備，使之處于完好備用狀態(tài)。③旋磨所需的一次性介入耗材：除常規(guī)的冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)所需的耗材外，還需準備：Rota wire Floppy導絲、Rotalink旋磨頭、Rotalink Advancer推進器、磨頭導管、微導管。

協(xié)助術(shù)者妥善連接旋磨設備，并進行體外測試，調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)速，以確定設備是否運行正常。

2.1.2備齊搶救藥品（多巴胺、阿托品、鹽酸腎上腺素等）及物品（吸痰管、心包穿刺用物等），除顫儀、臨時起搏器、吸引器、IABP儀、活化凝血時間（activated clotting time，ACT）測量儀、急救車等急救設備處于完好備用狀態(tài)。

2.2患者的準備：協(xié)助患者平臥于手術(shù)床正中，給予鼻導管吸氧，連接心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護及有創(chuàng)動脈壓力管路并調(diào)零，左手建立靜脈通路并確保通暢，必要時開通兩路靜脈通路，以備手術(shù)中用藥所需。術(shù)前應做好患者的病情評估工作，查看有無完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、超聲心動圖等，并確定有無給予負荷劑量阿司匹林片200mg、波立維（硫酸氫氯吡格雷）片300mg口服。

2.3心理護理：導管介入治療的患者都會存在焦慮、恐懼等心理問題，而且由于IVUS指導下PTCRA手術(shù)時間長，高速旋轉(zhuǎn)的旋磨治療儀會發(fā)出刺耳噪音，患者的精神更是處于高度緊張狀態(tài)，故護士應盡量站在容易與患者對話的地方隨時進行溝通交流，為患者答疑解難，介紹手術(shù)過程，分散其注意力。密切觀察患者的反應，注意隨時聽取患者主訴，了解患者的自覺癥狀，并給予安慰與處理，如有必要可握住患者的手、適當撫摸患者的頭部、幫助其擦汗等，給予患者心理支持，使其更好地放松來配合手術(shù)。

2.4抗凝護理：IVUS指導下PTCRA手術(shù)難度大，操作復雜，大大增加了PCI操作的時間，較常規(guī)PCI術(shù)相比較，發(fā)生腦卒中概率增加。手術(shù)開始時，應給予普通肝素100IU/kg靜脈注射，之后每延長1h應提醒醫(yī)生追加使用肝素1000U，保持術(shù)中肝素化水平，以減少動脈栓塞的發(fā)生。必要時監(jiān)測ACT，使肝素用量準確化、個體化，維持ACT在250～350s，直至手術(shù)結(jié)束。ACT個有操作簡單、準確、得到結(jié)果迅速、方便等優(yōu)點，是目前導管室內(nèi)理想的抗凝監(jiān)測方法。

2.5并發(fā)癥的處理及護理對策：

2.5.1術(shù)中主要并發(fā)癥的處理：①冠狀動脈痙攣：這是旋磨術(shù)中較常發(fā)生的并發(fā)癥之一，但一般預后良好。冠狀動脈痙攣的發(fā)生與高速旋轉(zhuǎn)的旋磨導管/旋磨頭對血管壁的機械刺激、摩擦及熱損傷等有關(guān)，也與手術(shù)操作技巧及冠狀動脈病變血管密切相關(guān)?？稍斐上鄳课恍募∪毖毖?，嚴重的可引發(fā)惡性心律失常。必要時可給予硝酸甘油、地爾硫、維拉帕米等來緩解血管痙攣，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。本中心入選18例患者中1例出現(xiàn)血管痙攣慢血流，TIMI血流2級，心電圖ST段抬高，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，給予地爾硫200μg冠狀動脈內(nèi)注入后好轉(zhuǎn)。②無復流/慢血流：這是旋磨術(shù)中另一個常見的并發(fā)癥，主要原因是冠狀動脈微血管的痙攣及微栓塞。發(fā)生無復流或慢血流時，可在冠狀動脈內(nèi)給予血管擴張劑，但微血管對硝酸酯類藥物反應較差，而鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）、硝普鈉或腺苷類藥物則有較好的效果。③冠狀動脈穿孔：旋磨術(shù)中冠狀動脈穿孔是致死性血管并發(fā)癥，常見于成角病變或嚴重迂曲鈣化病變，偏心病變，擴張撕裂后補救性旋磨，每次旋磨時間比較長，旋磨頭選擇較大、旋磨速度過快，旋磨導絲遠端穿孔。發(fā)生冠狀動脈穿孔時應立即將旋磨導管退出，保留導絲在血管內(nèi)。小的穿孔可以先用球囊低壓力長時間地進行局部壓迫，較大的穿孔可植入帶膜支架。低血壓往往提示發(fā)生了心臟壓塞，應及時行超聲心動圖進行檢查以明確診斷，并行心包穿刺引流，必要時需外科手術(shù)干預。④冠狀動脈夾層：旋磨中發(fā)生冠狀動脈夾層的原因主要包括PTCRA的機械損傷；迂曲、成角病變相對常見；旋磨時間長；PTCA遺留的并發(fā)癥。其處理類似于其他介入治療，可考慮植入支架。⑤心動過緩、低血壓：心動過緩原因以右冠狀動脈旋磨多見；可能與旋磨刺激引起神經(jīng)反射有關(guān)。本中心18例入選患者中1例因?qū)τ夜诿}近端行旋磨，常規(guī)置入臨時起搏器保護，術(shù)中偶可見心室起搏心律。另有2例出現(xiàn)一過性的心率、血壓下降，給予阿托品0.5mg和多巴胺3mg靜注后緩解。

2.5.2護理對策：①做好護理配合工作：按操作程序要求，默契的配合術(shù)者，做好儀器的連接準備工作，迅速準確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好各種突發(fā)的搶救準備工作；配合護士應準備好硝酸甘油冠狀動脈灌注液、鹽酸替羅非班氯化鈉等藥物，以備手術(shù)醫(yī)生使用，一旦痙攣嚴重，持續(xù)不能緩解，應建議術(shù)者停止旋磨治療，并使用硝酸甘油或地爾硫，以達到擴張血管的作用，防止血栓形成，緩解血管痙攣，預防慢血流或無血流現(xiàn)象的發(fā)生，有必要時根據(jù)患者情況配合術(shù)者熟練應用臨時起搏器、主動脈球囊反搏等各類搶救儀器。②嚴密術(shù)中監(jiān)測：配合護士應做好巡回工作，密切觀察患者生命體征、動脈壓力變化、患者神志情況及心電圖的改變，如出現(xiàn)ST段改變、T波倒置、心律失常（發(fā)生室性心動過速、心室顫動、傳導阻滯等惡性心律失常）等，或是血壓下降、呼吸異常、血氧飽和度下降、動脈壓力曲線異常、患者神志異常等情況，應及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生做好搶救工作；護士還應密切關(guān)注手術(shù)過程及進度，嚴密觀察X線透視下心影的情況，觀察有無冠狀動脈穿孔、心包填塞、冠狀動脈夾層發(fā)生；此外，巡回護士還應及時了解患者的不適主訴，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等，應及時向術(shù)者匯報并給予相應處理。

2.6提高導管室護士的個人職業(yè)素質(zhì)，并制定術(shù)中相關(guān)的搶救應急流程：對導管室護士經(jīng)行IVUS及PTCRA相關(guān)知識的培訓，要求護士在整個手術(shù)過程中要有高度的責任心，豐富的搶救經(jīng)驗，良好的心理素質(zhì)，并掌握導管室各種搶救藥品的藥理作用，能夠熟練操作各種搶救儀器，熟悉手術(shù)步驟，只有這樣才能更好的配合術(shù)者并處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件；定期組織討論學習搶救中獲得的經(jīng)驗及不足之處，并制定各種術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥的應急處理流程，以應對術(shù)中隨時可能出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件。

3小結(jié)

IVUS與PTCRA聯(lián)合應用下行冠狀動脈內(nèi)重度鈣化病變的支架植入術(shù)，可使術(shù)者做出更準確的判斷，并降低手術(shù)風險及手術(shù)難度，而且還可避免因磨頭導管選擇誤差而給患者帶來的經(jīng)濟損失；但是由于手術(shù)時間長，而且冠狀動脈旋磨術(shù)的手術(shù)風險大，操作技術(shù)復雜，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。所以對于這兩項新技術(shù)，導管室護士不僅要熟練掌握其工作原理、操作方法及步驟，而且應做好術(shù)前各類搶救藥物、器械及設備的準備工作，更重要的是要采取預見性護理，密切監(jiān)測患者生命體征變化及其不適的主訴和癥狀，及時準確地判斷術(shù)中可能發(fā)生的各種情況，做好術(shù)中的護理配合，這樣才能更好的縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。