陳敏　潘慶敏　嚴(yán)潔　張小喬　羅昌霞　屈紅

[摘要]目的 探究經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉（PFO）致使隱源性腦卒中的診斷意義。方法選擇隱源性腦卒中的患者40例，進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查及經(jīng)食管超聲檢查（TEE），評(píng)價(jià)兩種檢查方法的診斷陽(yáng)性率。結(jié)果40例患者中TCD檢測(cè)發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性為20例（50.00%），而TEE為19例（47.50%），提示兩種方法對(duì)PFO的診斷價(jià)值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)于發(fā)泡試驗(yàn)診斷的PFO患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TCD對(duì)于較小的PFO的診斷更有優(yōu)勢(shì)，隨著分流量增加，TTE陽(yáng)性率才逐漸增加。結(jié)論TCD發(fā)泡試驗(yàn)在篩查pm導(dǎo)致隱源性腦卒中的陽(yáng)性率與TEE差異不大，但對(duì)于小分流量的PFO的篩查，TCD有更高敏感性，是篩查PFO非侵入性的有效方法之一。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)顱多普勒；發(fā)泡試驗(yàn)；卵圓孔未閉；食管超聲檢查

中圖分類號(hào)：R743；R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0393-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.21

腦梗死是我國(guó)常見缺血性腦血管病之一，其發(fā)病率占全部腦血管病的2/3，有多種研究表明隱源性腦卒中占其中16%～40%，隨著輔助檢查的逐步完善，超聲檢查及經(jīng)顱多普勒（Transcranial DopDler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)的運(yùn)用價(jià)值逐步提高，卵圓孔未閉（Datent fora-men orale PFO）同隱源性腦卒中之間的聯(lián)系引起專家的關(guān)注，國(guó)外有研究表明44%的隱源性腦卒中合并有PFO，因此篩查PFO對(duì)于隱源性腦卒中的病因診斷十分重要。本研究采用TCD技術(shù)結(jié)合發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行篩查，探討TCD對(duì)隱源性腦卒中病因篩查的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料：自2015年3月至2016年3月在我院通過頭顱CT或MRI證實(shí)的腦梗死患者，根據(jù)TOAST分型暫定為隱源性腦卒中患者共40例，其中男23例，女17例，年齡42～55歲，平均（47.51±9.63）歲，所有患者簽署知情同意書。隱源性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～55歲；②排除TOAST：分型中動(dòng)脈硬化性腦梗死、小血管性腦梗死及PF0以外的心源性腦梗死；③排除腦出血、腦動(dòng)脈炎性病變；④排除心肝腎嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。排除肺功能下降、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、超聲檢查中顳窗未探及血流信號(hào)的患者。進(jìn)一步治療并落實(shí)TCD發(fā)泡試驗(yàn)及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查。

1.2方法TEE是在我院超聲室由主治以上級(jí)別醫(yī)師檢測(cè)完成，是通過讓患者做Valsalva動(dòng)作，經(jīng)食管超聲檢測(cè)是否存在卵圓孔未閉及其直徑大小，記錄數(shù)據(jù)。TCD檢查方法：（1）患者仰面平臥，在肘靜脈留置靜脈通道，連接三通管。（2）安裝雙通道監(jiān)測(cè)，深度大多調(diào)至60mm左右，監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，調(diào)低增益參數(shù)。（3）微栓子的制作，取2支10ml注射器，1只連接三通管，1只抽取9ml 0.9%氯化鈉注射液及1ml空氣，連通三通管，回抽1ml靜脈血，連通三相開關(guān)使兩只注射器相通，來回推注30余次，充分震蕩0.9%氯化鈉注射液、空氣及血液的混懸液，最后將其存于一支注射器，稱之為激活微栓子。（4）將激活微栓子自患者肘靜脈彈丸式注入，同時(shí)開始記錄微栓子信號(hào)出現(xiàn)的時(shí)間及栓子數(shù)量，從計(jì)時(shí)開始至1分鐘，監(jiān)測(cè)結(jié)束。（5）未發(fā)現(xiàn)微栓子者再次將激活微栓子注射后5s行Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)儀中大腦中動(dòng)脈血流速度峰值下降大于25%時(shí)，為有效動(dòng)作，屏氣后觀察屏幕20～25秒，觀察有無微栓子信號(hào)。重復(fù)上述試驗(yàn)2～3次。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)發(fā)泡信號(hào)數(shù)目分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)為陰性結(jié)果；Ⅱ級(jí)信號(hào)數(shù)目為1～10MB；Ⅲ級(jí)信號(hào)數(shù)目>10MB，且非雨簾狀；Ⅳ級(jí)為雨簾狀，不能分辨單個(gè)微泡信號(hào)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示比較采用卡方檢驗(yàn)，p<0.05氣為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

40例患者同時(shí)完善了TCD發(fā)泡試驗(yàn)及TEE檢查，TCD發(fā)泡陽(yáng)性的患者為20（50.00%）例，而TEE陽(yáng)性為19（47 50%）例，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示兩者在診斷PFO方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.98，P>0.05）。對(duì)TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷為PFO的20例患者，發(fā)泡信號(hào)Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)9例，分析TEE檢測(cè)結(jié)果，PFO陽(yáng)性率分別為4例（66.67%）、4例（80.00%）、8例（88.89%），隨程度加重而逐漸增高，三者進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=32.42，P<0.05）。

3討論

腦梗死的病因多為動(dòng)脈粥樣硬化，但部分患者無高血壓、糖尿病等高危因素，影像學(xué)也未見血管異常，且沒有遺傳史，未能找到確切梗死病因，這些腦卒中稱為隱源性缺血性腦卒中。國(guó)外有研究提示有2/5缺血性腦卒中的患者病因不明，PFO可能是隱源性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，隱源性腦卒中PFO發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，引起了許多學(xué)者及臨床醫(yī)師的重視。

診斷PFO的方法有TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TEE、超聲心動(dòng)圖、微栓子監(jiān)測(cè)、CT、MRT等，最常用的方法是超聲技術(shù)。心腔內(nèi)超聲不僅可以診斷PFO，還可以有效實(shí)施封堵，但其價(jià)格昂貴、操作風(fēng)險(xiǎn)較高，不是診斷PFO的常規(guī)方式。TEE可以清楚地看到卵圓孔的情況及PFO之外的病損，近年來，國(guó)外使用TEE作為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此項(xiàng)檢查操作要求高，具有侵入性，且操作過程中不易完成Valsalva動(dòng)作，因此可能影響到診斷PFO的分級(jí)，不利于對(duì)患者治療方案的選擇，限制了臨床使用。有專家認(rèn)為TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE有高度一致性，在檢查及診斷PFO方面價(jià)值相同，甚至可替代TEE，成為PFO的一線篩查工具。

發(fā)泡試驗(yàn)是近幾年興起的非侵入性PFO的檢查方法。TCD可以檢測(cè)腦微栓子信號(hào)，在卒中的發(fā)病機(jī)制、高危人群監(jiān)測(cè)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及指導(dǎo)治療方面有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，近幾年已經(jīng)有了很大的發(fā)展，但對(duì)于栓子數(shù)量、大小及性質(zhì)與血管狹窄程度及缺血性腦血管病的關(guān)系仍不明確，另外在鑒別栓子來源方面仍具有一定局限性，與發(fā)泡試驗(yàn)相比其不能為隱源性腦卒中診斷提供直接的證據(jù)。在本研究中，TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性為20例，而TEE為19例，兩種方法在診斷PFO方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與國(guó)內(nèi)的研究相似。若樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大，則更具有臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果提示有，例TEE陰性患者，但是TCD發(fā)泡試驗(yàn)為陽(yáng)性，可能與未閉卵圓孔的面積較小，Valsalva動(dòng)作后右心房壓力升高不足以誘導(dǎo)出右向左分流等因素有關(guān)，因此TEE是陰性結(jié)果。因此在臨床中我們需要結(jié)合發(fā)泡試驗(yàn)及TEE的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于可疑PFO的患者，首先完善TCD檢查明確，對(duì)于陽(yáng)性患者進(jìn)一步完善TEE檢查。

本研究針對(duì)發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，根據(jù)微栓子信號(hào)強(qiáng)弱的級(jí)別，分別統(tǒng)計(jì)分析出TEE陽(yáng)性率分別為66.67%、80.00%、88.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)泡信號(hào)數(shù)目增加，提示分流量增加，右向左分流量與PFO的直徑大小呈正相關(guān)，TTE的陽(yáng)性率逐漸增高，表明TTE診斷較大的PFO敏感性較好，而針對(duì)較小的PFO，TCD的敏感性更高。而臨床中PFO直徑較小者占較大比例。

本研究表明TCD發(fā)泡試驗(yàn)和TEE對(duì)于篩查PFO方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但針對(duì)對(duì)較小的PFO，TCD檢查的敏感性更高。同時(shí)，TCD無創(chuàng)、沒有損傷性、操作方法簡(jiǎn)單、安全性能好、可重復(fù)性高、可在床邊操作節(jié)省人力資源等優(yōu)勢(shì)，方便篩查PFO。如果存在心房血液的分流，根據(jù)分流的大小結(jié)合TEE檢查PFO大小可進(jìn)一步指導(dǎo)患者下一步治療，可判斷是否有封堵干預(yù)的指征。