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        經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉導(dǎo)致隱源性腦卒中患者中的應(yīng)用

        2016-12-19 07:45:34陳敏潘慶敏嚴(yán)潔張小喬羅昌霞屈紅
        心腦血管病防治 2016年5期

        陳敏 潘慶敏 嚴(yán)潔 張小喬 羅昌霞 屈紅

        [摘要]目的 探究經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)卵圓孔未閉(PFO)致使隱源性腦卒中的診斷意義。方法選擇隱源性腦卒中的患者40例,進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查及經(jīng)食管超聲檢查(TEE),評(píng)價(jià)兩種檢查方法的診斷陽性率。結(jié)果40例患者中TCD檢測發(fā)泡試驗(yàn)陽性為20例(50.00%),而TEE為19例(47.50%),提示兩種方法對(duì)PFO的診斷價(jià)值,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于發(fā)泡試驗(yàn)診斷的PFO患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),TCD對(duì)于較小的PFO的診斷更有優(yōu)勢,隨著分流量增加,TTE陽性率才逐漸增加。結(jié)論TCD發(fā)泡試驗(yàn)在篩查pm導(dǎo)致隱源性腦卒中的陽性率與TEE差異不大,但對(duì)于小分流量的PFO的篩查,TCD有更高敏感性,是篩查PFO非侵入性的有效方法之一。

        [關(guān)鍵詞]經(jīng)顱多普勒;發(fā)泡試驗(yàn);卵圓孔未閉;食管超聲檢查

        中圖分類號(hào):R743;R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1009-816X(2016)05-0393-02

        doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.21

        腦梗死是我國常見缺血性腦血管病之一,其發(fā)病率占全部腦血管病的2/3,有多種研究表明隱源性腦卒中占其中16%~40%,隨著輔助檢查的逐步完善,超聲檢查及經(jīng)顱多普勒(Transcranial DopDler,TCD)發(fā)泡試驗(yàn)的運(yùn)用價(jià)值逐步提高,卵圓孔未閉(Datent fora-men orale PFO)同隱源性腦卒中之間的聯(lián)系引起專家的關(guān)注,國外有研究表明44%的隱源性腦卒中合并有PFO,因此篩查PFO對(duì)于隱源性腦卒中的病因診斷十分重要。本研究采用TCD技術(shù)結(jié)合發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行篩查,探討TCD對(duì)隱源性腦卒中病因篩查的價(jià)值。

        1資料與方法

        1.1一般資料:自2015年3月至2016年3月在我院通過頭顱CT或MRI證實(shí)的腦梗死患者,根據(jù)TOAST分型暫定為隱源性腦卒中患者共40例,其中男23例,女17例,年齡42~55歲,平均(47.51±9.63)歲,所有患者簽署知情同意書。隱源性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡15~55歲;②排除TOAST:分型中動(dòng)脈硬化性腦梗死、小血管性腦梗死及PF0以外的心源性腦梗死;③排除腦出血、腦動(dòng)脈炎性病變;④排除心肝腎嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。排除肺功能下降、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、超聲檢查中顳窗未探及血流信號(hào)的患者。進(jìn)一步治療并落實(shí)TCD發(fā)泡試驗(yàn)及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查。

        1.2方法TEE是在我院超聲室由主治以上級(jí)別醫(yī)師檢測完成,是通過讓患者做Valsalva動(dòng)作,經(jīng)食管超聲檢測是否存在卵圓孔未閉及其直徑大小,記錄數(shù)據(jù)。TCD檢查方法:(1)患者仰面平臥,在肘靜脈留置靜脈通道,連接三通管。(2)安裝雙通道監(jiān)測,深度大多調(diào)至60mm左右,監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈,調(diào)低增益參數(shù)。(3)微栓子的制作,取2支10ml注射器,1只連接三通管,1只抽取9ml 0.9%氯化鈉注射液及1ml空氣,連通三通管,回抽1ml靜脈血,連通三相開關(guān)使兩只注射器相通,來回推注30余次,充分震蕩0.9%氯化鈉注射液、空氣及血液的混懸液,最后將其存于一支注射器,稱之為激活微栓子。(4)將激活微栓子自患者肘靜脈彈丸式注入,同時(shí)開始記錄微栓子信號(hào)出現(xiàn)的時(shí)間及栓子數(shù)量,從計(jì)時(shí)開始至1分鐘,監(jiān)測結(jié)束。(5)未發(fā)現(xiàn)微栓子者再次將激活微栓子注射后5s行Valsalva動(dòng)作,監(jiān)測儀中大腦中動(dòng)脈血流速度峰值下降大于25%時(shí),為有效動(dòng)作,屏氣后觀察屏幕20~25秒,觀察有無微栓子信號(hào)。重復(fù)上述試驗(yàn)2~3次。

        1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)發(fā)泡信號(hào)數(shù)目分為4級(jí):Ⅰ級(jí)為陰性結(jié)果;Ⅱ級(jí)信號(hào)數(shù)目為1~10MB;Ⅲ級(jí)信號(hào)數(shù)目>10MB,且非雨簾狀;Ⅳ級(jí)為雨簾狀,不能分辨單個(gè)微泡信號(hào)。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用率表示比較采用卡方檢驗(yàn),p<0.05氣為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2結(jié)果

        40例患者同時(shí)完善了TCD發(fā)泡試驗(yàn)及TEE檢查,TCD發(fā)泡陽性的患者為20(50.00%)例,而TEE陽性為19(47 50%)例,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示兩者在診斷PFO方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.98,P>0.05)。對(duì)TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷為PFO的20例患者,發(fā)泡信號(hào)Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)9例,分析TEE檢測結(jié)果,PFO陽性率分別為4例(66.67%)、4例(80.00%)、8例(88.89%),隨程度加重而逐漸增高,三者進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=32.42,P<0.05)。

        3討論

        腦梗死的病因多為動(dòng)脈粥樣硬化,但部分患者無高血壓、糖尿病等高危因素,影像學(xué)也未見血管異常,且沒有遺傳史,未能找到確切梗死病因,這些腦卒中稱為隱源性缺血性腦卒中。國外有研究提示有2/5缺血性腦卒中的患者病因不明,PFO可能是隱源性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素,隱源性腦卒中PFO發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,引起了許多學(xué)者及臨床醫(yī)師的重視。

        診斷PFO的方法有TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TEE、超聲心動(dòng)圖、微栓子監(jiān)測、CT、MRT等,最常用的方法是超聲技術(shù)。心腔內(nèi)超聲不僅可以診斷PFO,還可以有效實(shí)施封堵,但其價(jià)格昂貴、操作風(fēng)險(xiǎn)較高,不是診斷PFO的常規(guī)方式。TEE可以清楚地看到卵圓孔的情況及PFO之外的病損,近年來,國外使用TEE作為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但此項(xiàng)檢查操作要求高,具有侵入性,且操作過程中不易完成Valsalva動(dòng)作,因此可能影響到診斷PFO的分級(jí),不利于對(duì)患者治療方案的選擇,限制了臨床使用。有專家認(rèn)為TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE有高度一致性,在檢查及診斷PFO方面價(jià)值相同,甚至可替代TEE,成為PFO的一線篩查工具。

        發(fā)泡試驗(yàn)是近幾年興起的非侵入性PFO的檢查方法。TCD可以檢測腦微栓子信號(hào),在卒中的發(fā)病機(jī)制、高危人群監(jiān)測、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及指導(dǎo)治療方面有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,近幾年已經(jīng)有了很大的發(fā)展,但對(duì)于栓子數(shù)量、大小及性質(zhì)與血管狹窄程度及缺血性腦血管病的關(guān)系仍不明確,另外在鑒別栓子來源方面仍具有一定局限性,與發(fā)泡試驗(yàn)相比其不能為隱源性腦卒中診斷提供直接的證據(jù)。在本研究中,TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽性為20例,而TEE為19例,兩種方法在診斷PFO方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與國內(nèi)的研究相似。若樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大,則更具有臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果提示有,例TEE陰性患者,但是TCD發(fā)泡試驗(yàn)為陽性,可能與未閉卵圓孔的面積較小,Valsalva動(dòng)作后右心房壓力升高不足以誘導(dǎo)出右向左分流等因素有關(guān),因此TEE是陰性結(jié)果。因此在臨床中我們需要結(jié)合發(fā)泡試驗(yàn)及TEE的優(yōu)勢,對(duì)于可疑PFO的患者,首先完善TCD檢查明確,對(duì)于陽性患者進(jìn)一步完善TEE檢查。

        本研究針對(duì)發(fā)泡試驗(yàn)陽性的患者,根據(jù)微栓子信號(hào)強(qiáng)弱的級(jí)別,分別統(tǒng)計(jì)分析出TEE陽性率分別為66.67%、80.00%、88.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)泡信號(hào)數(shù)目增加,提示分流量增加,右向左分流量與PFO的直徑大小呈正相關(guān),TTE的陽性率逐漸增高,表明TTE診斷較大的PFO敏感性較好,而針對(duì)較小的PFO,TCD的敏感性更高。而臨床中PFO直徑較小者占較大比例。

        本研究表明TCD發(fā)泡試驗(yàn)和TEE對(duì)于篩查PFO方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但針對(duì)對(duì)較小的PFO,TCD檢查的敏感性更高。同時(shí),TCD無創(chuàng)、沒有損傷性、操作方法簡單、安全性能好、可重復(fù)性高、可在床邊操作節(jié)省人力資源等優(yōu)勢,方便篩查PFO。如果存在心房血液的分流,根據(jù)分流的大小結(jié)合TEE檢查PFO大小可進(jìn)一步指導(dǎo)患者下一步治療,可判斷是否有封堵干預(yù)的指征。

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