文/方霞波

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實施分類目標考核法控制醫(yī)療費用

文/方霞波

摘要：利用管理會計的方法，以控制醫(yī)療費用不合理增長為目的，建立了“分類目標考核法”，將醫(yī)療費用分類并確定考核目標，考核結果與績效工資掛鉤，為控制醫(yī)療費用的不合理增長，具有重要意義。

關鍵詞：管理會計；目標考核；績效工資；控制醫(yī)療費用

控制不合理的醫(yī)療費用增長，是當前醫(yī)改的重點，醫(yī)務人員的參與是關鍵。探索出一條既適合醫(yī)院發(fā)展又能開展醫(yī)療費用不合理增長，是當前醫(yī)院管理者面對的現實問題。獎勵性績效工資應是根據職工工作成績和勞動效率來衡量發(fā)放的。但在大部分醫(yī)院獎勵性績效工資管理實踐中，由于對績效的定量不易操作，往往醫(yī)院發(fā)放的所謂獎勵性績效工資多是指為職工增發(fā)的獎勵性工資。這種獎勵性工資的發(fā)放帶有一定經驗性和平均性，與職工的工作量水平基本上不掛鉤，其價值水平與職工的實際工作強度往往是不匹配的。在醫(yī)院績效工資的管理中，理論上雖然可以從職工的工作量、工作質量、服務水平等方面考核評價其績效工資。但除工作質量和服務水平等軟性指標外，實際操作起來卻很難對一個職工的工作進行定量。怎樣才能在理論和實踐中探索出一條既適合醫(yī)院發(fā)展需求又能體現按勞取酬的分配模式是當前醫(yī)院績效工資管理中亟待解決的問題，是當前醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院績效工資管理面臨的現實問題，也是亟須解決的問題。我們在實際工作中把管理會計的方法理念引入醫(yī)院管理中，調整收入結構，控制醫(yī)療費用不合理增長，并與績效工資改革相結合，摸索出了一套以成本控制、工作量及規(guī)范治療為基礎，以績效考評為輔的績效工資的分配模式。利用管理會計目標分析控制的方法，將管理的對象逐一分解、量化為具體的數字、程序、責任，使每一項工作內容都能看得見、摸得著、說得準，使每一個問題都有專人負責。把抽象的工作流程、工作方法，分解轉化為具體的、可計量、可操作的工作量指標及費用控制量化指標，用以作為衡量醫(yī)務人員的工作效率。把醫(yī)院提供的各項服務項目借助系統(tǒng)的辦法對其加以分類、計量，轉化為可以衡量工作量和工作效率的數字指標，以此作為職工績效工資分配的基礎。為此2013年本院建立了“分類目標考核法”，對控制醫(yī)療費用不合理的增長起了重要的作用，現總結如下：

一、建立醫(yī)院工作指標體系

將醫(yī)院復雜的業(yè)務工作分解成量化指標，建立醫(yī)院工作指標體系。量化考核分十一大類（47個項目指標）如下：（1）醫(yī)療工作量：門（急）診人次、出院人數。（2）工作效率和費用控制：平均住院日、病區(qū)（或門診）藥品收入占總收入比例，科室業(yè)務收入增長率，職工人均收入，門（急）診均次費用，出院病人均次費用，住院病人欠費管理。（3）醫(yī)療質量：甲級病歷率、單病種及臨床路徑、質量管理年度總評。（4）醫(yī)療安全：醫(yī)療糾紛數、門診或住院病人賠款額。（5）科研與新技術開展：論文及著作、科研獲獎、科題立項、重點學科、新技術開展。（6）院感管理：醫(yī)療用品規(guī)范處置合格率、感染病人標本送檢率、手衛(wèi)生依從率、院感培訓率。（7）藥事管理：抗菌藥物合理使用、門診或住院病人抗菌藥物占比、臨床藥物合理使用。（8）輸血管理：自體輸血比例、異體輸血增長率、輸血記錄規(guī)范完整情況。（9）門診管理：門診有效投訴、門診處方合格率、按時出診率、預約診療、雙向轉診。（10)教學管理：研究生教育、科室教學實績考核、教學課題和論文、教學評優(yōu)及獲獎、住院醫(yī)師培訓合格率、繼教項目。(11)病人滿意度、參加周會情況、科室職工滿意度、健康教育考核達標率。

二、控制醫(yī)療費用不合理增長與醫(yī)院獎勵性績效工資相結合的指標（見表1）

表1　控制醫(yī)療費用的相關指標

三、分類考核獎勵體現公立醫(yī)院的公益性

公立醫(yī)院改革是一項綜合性改革，除考慮醫(yī)療費用控制因素，還需考慮醫(yī)院工作的多方面因素。只有平衡好多方利益，才能有利于醫(yī)院發(fā)展同時將醫(yī)療費用控制在合理區(qū)間增長。為此，仍需堅持以德醫(yī)風、服務質量、技術水平及工作數量考核為基礎，并實施量化標準管理；遵循按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平調動廣大職工工作積極性和工作熱情，科學合理診療，進一步減輕病人負擔，緩解看病難問題，促進醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

勵性績效工資分配不與藥品收入掛鉤，但向臨床一線傾斜，向業(yè)務科室和業(yè)務骨干傾斜，向高技術、高風險及高責任的崗位和個人傾斜，按勞分配與按要素分配相結合的多元化分配制度。病種績效分析、病種和手術難度評價、診治急位重癥數量、社會滿意度、患者滿意度、費用控制、醫(yī)療護理質量、平均住院日等等指標每月考核、分析、通報并實施獎勵。持續(xù)改進醫(yī)院的管理，確保公立醫(yī)院的公益性。

四、控制醫(yī)療費用不合理增長的“分類目標考核法”模式

1. 控制醫(yī)療費用不合理增長與獎勵性績效工資分配相結合的模型

目標→指標→執(zhí)行→獎勵性績效工資→目標

過程中間需要對各科室各項指標的執(zhí)行情況反復分析與溝通以及反復循環(huán)，并持續(xù)改進。

績效管理處負責按月、季度、年度對各科室的醫(yī)療費用收入、成本支出、平均住院日、病區(qū)（或門診）藥品收入占總收入比例，科室業(yè)務收入增長率，職工人均收入，門（急）診均次費用，出院病人均次費用，住院病人欠費管理等等指標的歸集、分析，供醫(yī)院、科室領導決策參考。

2.獎勵性績效工資分配管理體系其體系包括以下三個部分：

（1）每月綜合獎勵性績效工資（簡稱為獎金）的精細化管理（含醫(yī)療和行政后勤）。

（2）年度綜合獎勵性績效工資（簡稱為年終獎）的精細化管理（含醫(yī)師、護士和職能部門）。

（3）單項獎勵性績效工資（簡稱為單項獎及補貼）的精細化管理（含年度安全醫(yī)療獎、年度科研獎、年度其他獎及每月的各項補貼）。

以上各部分獎勵性績效工資分配管理體系都有各自的具體考核內容和分級考核分配辦法

3.獎金分配的技術方案。

（1）醫(yī)療部門獎金的分配管理。

在科室成本控制的基礎上，調整收入結構，統(tǒng)籌考慮經濟效益與社會效益，同時考核醫(yī)德醫(yī)風、技術能力、服務質量及工作數量，是院部對科室進行綜合目標管理而設立的一項獎勵性績效工資，每月考核，按月發(fā)放，實行院、科二級分配管理。

①年初制訂考核指標及每月綜合獎勵性績效工資的實施細則。

②獎金的一級分配計算方法：

醫(yī)療科室獎金＝成本控制指標獎金+醫(yī)療費用控制目標考核指標獎金+醫(yī)療服務質量指標獎金+工作數量指標獎金

成本控制指標獎金：控制科室成本，減輕病人負擔，對各科室每月收入、支出及收支結余等指標進行核算，根據各科室每月收支指標完成情況計算績效工資。

醫(yī)療費用控制目標考核指標獎金：根據衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的考核要求，年初對各科室下達平均住院日、藥品收入占醫(yī)療收入比重、每門診（住院）均次費用、手術材料收入占總收入的比例、科室百元耗材、抗菌藥物使用率和使用強度、自體或異體輸血量等10個指標的目標數，每月根據各科室的指標實際完成情況來計算政府目標考核指標獎金。

醫(yī)療服務質量指標獎金：各相關職能科室每月、每季、每半年或每年對各科室病人滿意度、醫(yī)療質量、護理質量等方面實行全面或部分項目單項考核。每月對各科室各指標考核結果來計算醫(yī)療服務質量效率指標獎金。

工作數量指標獎金：每月對各科室入院或轉入病人數，門急診就診人次等13個指標的數量進行計算獎勵性績效工資。

工作量指標的獎金 = 入院或轉入等病人數×每入院或轉入人次補貼標準 + 門急診就診人次×每人次補貼標準

出院或轉出病人數的獎勵發(fā)放對象有：科室、個人（寫病歷的醫(yī)師、護士，科主任、護士長）都有規(guī)定的獎勵。

科室一級獎金的內部分配：

根據各科室獎金總額按一定的考核規(guī)則，將各科室獎金總額分配給科主任、護士長、醫(yī)師和護士四個部分獨立考核發(fā)放。對科主任、護士長考核內容是科室核定床位數、職務、職稱、學歷、平均住院日、藥品比例（指主任）以及床位使用率等14個考核指標來確定病區(qū)科主任與護士長獎金分配系數，其個人獎金系數一般在本科室醫(yī)師或護士人均獎的1.3～2.0之間浮動。醫(yī)師和護士獎獎金分開發(fā)放的比例確定：本科室的護士實發(fā)人均獎一般醫(yī)師實發(fā)人均數的70％左右。

制定了一級綜合獎勵性績效工資科室間的平衡舉措：外科手術室收入分配的平衡措施：外科手術材料收入不作病區(qū)收入；手術費收入需減手術費支出后方能按比例分配到病區(qū)作提獎。確定人均獎超額累進遞減額的基數、幅度和比率。

③醫(yī)療科室獎金的二級分配。

在科室一級分配的基礎上，科主任和護士長根據單位相關考核規(guī)定對本科室人員的職務、職稱、學歷、工齡、工作量、技術含量、醫(yī)德醫(yī)風和服務態(tài)度、崗位風險等8個指標進行考核發(fā)放。

（2）行政后勤獎金的分配管理。

制訂行政后勤綜合獎勵性績效工資的分配方案實施細則，根據職工人數、人均獎、崗位系數及工作質量考核測評等考核指標計算各科室行政后勤人員獎金，科內又根據職務、職稱、學歷、工齡、工作能力等指標進行考核發(fā)放。

4.年終獎的分配技術方案。

年初院部與科主任或護士長簽訂目標責任制。明確各科室主任控制醫(yī)療費用的量化考核指標、各項指標的年度目標數及考核細則。量化考核分醫(yī)生、護士和職能部門三大部門：①醫(yī)生考核指標分個性和共性考核指標，個性指標臨床44項考核指標、麻醉和醫(yī)技各15項考核指標，共性30項考核指標；②護士53項考核指標；③職能部門24項考核指標。年終考核每項指標達標得基礎分、比目標數增減相應加或扣分，科室管理工作的好壞決定著主任總得分率的高低，科室的年終獎與其總得分率的情況來發(fā)放。這樣進一步強化了主任科室指標管理意識，同時也明確了科室全年的工作任務，以及努力的方向。

5. 單項獎及補貼的技術方案。

制訂年度醫(yī)療安全獎勵制度、科研業(yè)績及項目獎勵辦法、各項補貼的暫行規(guī)定及上報流程和管理辦法。

（1）年度醫(yī)療安全考核獎。

根據醫(yī)療安全風險程度高低對科室進行分級考核，臨床科室、醫(yī)技科室分ABC三級，根據不同等級給予不同的獎勵。醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會年終依據全年各科室醫(yī)療安全指標完成的情況決定各科室獎勵的額度。

（2）年度科研業(yè)績考核獎。

對科研成果、學術論文、學術專著等根據所得獎項的級別及起的作用大小分別給予一定的獎勵。

（3）年度的其他獎。

對突出貢獻人才、各級年度先進工作、競賽和質控優(yōu)秀案例、合理化建議等指標進行考核，根據考核結果給予一定數額的獎勵。

（4）每月的各項補貼。

各項補貼的暫行規(guī)定及上報流程和管理辦法，對每月節(jié)假夜間來院搶救病人的加班費各項補貼進行考核計算并發(fā)放。

流程圖1

五、建立醫(yī)院控制醫(yī)療費用不合理增長，“分類目標考核法”與獎勵性績效工資相結合的監(jiān)控機制

“分類目標考核法”與獎勵性績效工資分配管理制度的監(jiān)控機制，見流程圖1。

為有效持續(xù)的控制醫(yī)療費用不合理的增長，必須建立監(jiān)控機制，同時也有利于獎勵性績效工資實施中的持續(xù)改進，盡量減少因獎勵性績效工資分配不公引起的負面效應，持續(xù)推進醫(yī)院的收入結構調整、成本控制、控制醫(yī)療費用不合理的增長。

六、“分類目標考核法”實施的效果

1.醫(yī)療費用控制目標管理指標對比分析。

2015年平均住院日同比縮短了0.72天；醫(yī)療費用增長逐步下降，由2013的 21.82％降到2015年的10.4％；控制藥品收入占醫(yī)療收入比為32.08％；每住院人次收入同比增長控制在5％以內；每門診人次收入同比增長0.1 ％以內；百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗控制在18元以內；醫(yī)保目錄外費用比例控制在7％以內；10典型單病種例均費用維持在較低水平，費用沒有增長；住院的人次人頭比控制在3.6％以內；手術類型構成比Ⅲ、Ⅳ類手術占44％；管理費用率控制在7.5％以內；檢查和化驗收入占醫(yī)療收入比重控制在21.0％以內；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重控制在15％以內；掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入總和占醫(yī)療收入比重逐步提高，2015年達27.42％；抗菌藥物使用比例和強度，用血量等均符合相關規(guī)定；異體血用量與去年同期相比下降4.0％，有效地加強了醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學合理用血，保障臨床用血安全。醫(yī)療費用不合理增長得到遏制。

2.成本控制考核對比分析。

2015年醫(yī)療收入10.4％，醫(yī)療成本支出增長10.0％，收入增長速度大于支出增長速度，收支結余增長8.0 ％，收支結余率10.0％，凈資產同比增加增長13.5％。獎勵性績效工資發(fā)放總額同比增長率為20.0％，人均獎勵性績效工資發(fā)放總額增長率為10.0％。

3.工作數量指標對比分析。

2015年醫(yī)院開放床位數增加到1579張；出院病人同比增長10.0 ％；手術臺次同比增長16.0％。門急診人次同比增長7.0％。

利用管理會計的方法建立的“分類目標考核法”實施，有力助推了醫(yī)院精細化管理的實施，更大限度地調動廣大職工的主觀能動性和創(chuàng)造性，對優(yōu)化醫(yī)療流程，加強精細化管理，控制醫(yī)療費用，調整收入結構，減少醫(yī)療成本，以及提高醫(yī)療技術水平及醫(yī)療質量，進一步減輕病人負擔，緩解看病難問題，都起到積極的指導作用。

總之，我們所建立的“分類目標考核法”，對醫(yī)院控制醫(yī)療費用不合理的增長、收入結構的調整、提高醫(yī)療成本的效益、業(yè)務人員工作積極性的提高具有重要意義，是醫(yī)改深入推進的有效方法，是醫(yī)院實施管理會計的有益實踐。

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（作者單位：浙江省麗水市中心醫(yī)院）