郭一潔，王海軍，陳宇翔，司全金

(解放軍總醫(yī)院海南分院保健二科，三亞 572013)

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·論著·

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的多因素分析

郭一潔，王海軍，陳宇翔，司全金

(解放軍總醫(yī)院海南分院保健二科，三亞 572013)

[摘要]目的探索非瓣膜性心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素。方法對(duì)入選的901例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行隨訪3年，收集其一般狀況、相關(guān)疾病病史和服用藥物的臨床資料，按照隨訪期間是否發(fā)生缺血性腦卒中分為卒中組(n=39)和非卒中組(n=862)，并應(yīng)用多因素Logistic回歸分析其發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素。結(jié)果發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有年齡(OR=1.087，95%CI：0.240～1.315)、心力衰竭病史(OR=2.245，95%CI：1.033～4.880)、缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史(OR=5.265，95%CI：2.545～10.889)、其他全身性栓塞病史(OR=5.034，95%CI：1.307～19.386)、利尿劑的應(yīng)用(OR=3.505，95%CI：1.715～7.165)；保護(hù)因素有血管緊張素受體阻滯劑(ARB)的應(yīng)用(P<0.05，OR=0.316，95%CI：0.122～0.815)。結(jié)論年齡、心力衰竭、缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、其他全身性栓塞病史，以及利尿劑的應(yīng)用，是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而ARB的應(yīng)用是保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；卒中；危險(xiǎn)因素；Logistic模型

心房顫動(dòng)是常見的一種心律失常，在未來(lái)10余年，其發(fā)病率仍會(huì)顯著上升[1-2]。心房顫動(dòng)與許多臨床不良事件的發(fā)生有著十分密切的聯(lián)系，如卒中、血栓栓塞、心力衰竭甚至死亡[3]?；加蟹前昴ば孕姆款潉?dòng)的患者發(fā)生缺血性卒中的概率比正常人高5倍左右[3]。近年來(lái)國(guó)際上各大指南都強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用華法林和新型口服抗凝藥物對(duì)于預(yù)防心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性卒中的重要性[4-5]。但是臨床實(shí)踐中，許多應(yīng)用了高強(qiáng)度華法林治療的心房顫動(dòng)患者仍會(huì)并發(fā)缺血性卒中[6]。

本研究對(duì)2009至2011年住院治療的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者隨訪3年后，回顧性分析其臨床基本特征、相關(guān)病史、治療方案等，找出非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2011年1月于解放軍總醫(yī)院住院治療的患者901例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等客觀檢查確診為非瓣膜性心房顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜修復(fù)，研究資料不完善、失訪者。對(duì)入選的研究對(duì)象隨訪3年，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生缺血性腦卒中(終點(diǎn)事件)，分為卒中組、非卒中組，缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo)收集研究對(duì)象以下臨床數(shù)據(jù)：(1)一般狀況包括性別、年齡、吸煙飲酒史等；(2)相關(guān)疾病病史，如高血壓病、糖尿病、冠心病、心肌病、心力衰竭、甲亢、卒中/TIA病史等；(3)臨床治療：既往抗凝(華法林)、抗血小板藥物(阿司匹林)、控制心室率藥物(β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑)、心房顫動(dòng)上游治療藥物(ACEI/ARB)等的應(yīng)用情況。尋找兩組間的差異，篩選出非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。

1.2.2相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》，心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)制訂的《糖尿病臨床實(shí)用指南》，高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》冠心病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病的診斷均參考相關(guān)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3主要儀器和設(shè)備MAC-1200心電圖機(jī)(美國(guó)GE公司)、VIVID-7型心臟彩色多普勒超聲儀(美國(guó)GE公司)、全自動(dòng)生化分析儀。

2結(jié)果

2.1一般資料研究對(duì)象非瓣膜性心房顫動(dòng)患者共901例，年齡在23～95歲，平均年齡(67.9±13.2)歲，其中年齡≥60歲651例，占72.25%。901例患者中，男性557例，占61.82%；女性344例，占38.18%。合并的疾?。?01例患者中，冠心病464例，其中心肌梗死19例，27例進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，心力衰竭127例，高血壓614例，糖尿病186例，缺血性腦病(缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作)142例，其他系統(tǒng)性血栓22例，外周血管性疾病79例，腎功能不全76例，有出血史者41例。阿司匹林579例，華法林154例，檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的有772例，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 175例，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 258例，鈣通道阻滯劑385例，β受體阻滯劑515例，利尿劑214例。兩組具體情況見表1。

表1　研究對(duì)象的一般情況

2.2非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)因素的分析

2.2.1患者一般情況的Logistic回歸分析按隨訪期間是否合并缺血性卒中分組(卒中組與非卒中組)，以分組為因變量，其余指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示，患者年齡是發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素(OR=1.087，P<0.05,95%CI：1.043～1.133)，見表2。

表2　患者一般情況的Logistic回歸分析

2.2.2合并疾病對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的影響以分組為因變量，其余指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素有心力衰竭病史(OR=2.245，P<0.05，95%CI：1.033～4.880)，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史(OR=5.265，P<0.05， 95%CI：2.545～10.889)及其他全身性栓塞病史(OR=5.034，P<0.05， 95%CI：1.307～19.386)，見表3。

2.2.3臨床治療對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的影響以分組為因變量，其余指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果顯示，發(fā)生卒中的保護(hù)因素是ARB的應(yīng)用(OR=0.316，P<0.05，95%CI：0.122～0.815)，危險(xiǎn)因素是利尿劑的應(yīng)用(OR=3.505，P<0.05，95%CI：1.715～7.165)，見表4。

表4　臨床治療的Logistic回歸分析

3討論

3.1一般狀況與心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性卒中的關(guān)系研究表明，心力衰竭、高血壓、冠心病等對(duì)腦卒中發(fā)生率的影響越來(lái)越弱，而心房顫動(dòng)引起腦卒中的比例隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[7-8]。本研究顯示，患者年齡是心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。這可能與年齡增大，心肌纖維化和脂肪變性，左房擴(kuò)大，血流速度減慢有關(guān)，同時(shí)老年患者血液黏度增加，相比較更易形成血栓。此外，隨著患者年齡的增加，大血管管壁硬度增大，血管內(nèi)皮功能受損，脂質(zhì)沉積，易引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，65歲以上的人群是卒中發(fā)生的高危人群。本研究還發(fā)現(xiàn)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的平均年齡為(67.9±13.2)歲，說明非瓣膜性心房顫動(dòng)是一種老年性疾病，且卒中組平均年齡明顯高于非卒中組，說明高齡患者是心房顫動(dòng)發(fā)生缺血性卒中的主要人群。

3.2合并疾病與心房顫動(dòng)患者并發(fā)缺血性腦卒中的關(guān)系研究[9-10]表明，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素主要包括高齡、高血壓病、糖尿病、心力衰竭、既往卒中/TIA病史等。而性別、肥胖、吸煙、頸動(dòng)脈斑塊、呼吸睡眠暫停綜合征、外周血管栓塞史、家族史等可能是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，心力衰竭病史是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素。高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，管腔狹窄，造成腦組織供血不足，同時(shí)激活凝血系統(tǒng)形成附壁血栓導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，是缺血性卒中的重要原因。本研究中，高血壓病在兩組分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與臨床應(yīng)用降壓及防治房室重構(gòu)的藥物有一定的關(guān)系。糖尿病患者卒中的發(fā)生率是正常人的2～4倍[11]，其機(jī)制可能與糖代謝紊亂、血小板功能異常及高凝狀態(tài)等有關(guān)[12-13]。但本研究?jī)山M間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與卒中組病例數(shù)較少，且患者出院后長(zhǎng)期血糖控制不明有關(guān)。

表3　合并疾病的Logistic回歸分析

3.3臨床治療與非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的關(guān)系華法林是臨床上最常用的口服抗凝藥，大量臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林對(duì)于老年缺血性腦卒中預(yù)防有確切療效[4]。本研究中，華法林對(duì)預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生作用不明顯。這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。此外，患者本身因素如遺傳、年齡、性別及合并癥尤其是顱內(nèi)出血以及與食物、藥酒、酒精間存在相互作用也影響著其療效。目前，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為，年齡<75歲時(shí)INR 2.0～3.0，≥75歲時(shí)INR 1.6～2.5，>80歲者INR最好不高于2.0。對(duì)于高齡患者，應(yīng)當(dāng)綜合考慮后酌情減少初始和維持劑量[14]。本研究還顯示，ARB的應(yīng)用是非瓣膜性心房顫動(dòng)發(fā)生缺血性卒中的保護(hù)因素，其原因可能是：心房顫動(dòng)與心房的重構(gòu)有關(guān)，而心房的電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)與炎癥、氧化應(yīng)激等有關(guān)，應(yīng)用ACEI和ARB類藥物抑制RAS系統(tǒng)的活性，打斷這一環(huán)節(jié)，能有效抑制心房顫動(dòng)的后續(xù)病理連鎖反應(yīng)。另外，ACEI/ARB類藥物也能有效控制血壓，高血壓也是卒中的重要危險(xiǎn)因素。

3.4研究的局限性本研究是單中心的研究，由于失訪導(dǎo)致最終納入的研究對(duì)象數(shù)量有限，研究對(duì)象均為住院患者，病情相對(duì)偏重，存在一定的選擇性偏倚。且住院期間的治療情況，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果不能代表患者出院后長(zhǎng)期使用藥物的情況。心房顫動(dòng)并發(fā)卒中的病例大多在神經(jīng)內(nèi)科住院治療，所以兩組間用藥可能存在偏倚。而ACEI/ARB類藥物種類比較多，患者的基礎(chǔ)疾病也不盡相同，個(gè)體之間用藥的種類和劑量差異較大，本研究中只定義有無(wú)應(yīng)用，而未具體分析，這需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步探索。

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The risk factors analysis for ischemic stroke in chinese patients with nonvalvular atrial fibrillationGuoYijie,WangHaijun,ChenYuxiang,SiQuanjin(HealthMedicineⅡDepartment,HainanBranchofPLAGeneralHospital,Sanya572013,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the risk factors of ischemic stroke in Chinese patients with nonvalvular atrial fibrillation.MethodsAccording to the occurrence of ischemic stroke in three-years follow-up period among 901 patients with nonvalvular atrial fibrillation were divided into two groups:Stroke group(n=39) and Non-Stroke group(n=862).Data for demographics,medical histories and complications,concurrent medications were recorded.Resultsthe risk factors of ischemic stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation are age(OR=1.087,95%CI:0.240-1.315),medical history of heart failure(OR=2.245,95%CI:1.033-4.880),ischemic stroke or TIA(OR=5.265,95%CI:2.545-10.889),other systemic embolism(OR=5.034,95%CI:1.307-19.386) and diuretic(OR=3.505,95%CI:1.715-7.165).While application of ARB(OR=0.316,95%CI:0.122-0.815 ) was the protective factor.ConclusionAge，medical history of heart failure，ischemic stroke or TIA，other systemic embolism and diuretic are the risk factors of ischemic stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation，while protective factor is ARB.

[Key words]Atrial fibrillation；Stroke；Risk factors；Logistic models

(收稿日期：2015-11-20)

Corresponding author:Si Quanjin,Email:quanjin2004@sohu.com

中圖分類號(hào):R541.75；R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.002

作者簡(jiǎn)介：郭一潔，碩士在讀，醫(yī)師，Email：vivianhii@163.com通信作者：司全金，主任醫(yī)師，Email:quanjin2004@sohu.com

基金項(xiàng)目：解放軍總后勤部保健專項(xiàng)科研課題(14BJZ08)