黃新武

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.20.17

摘 要 目的：探討老年慢性卒中相關(guān)性肺炎（SAP）相關(guān)危險因素、臨床特點及預防策略。方法：2009年9月-2012年9月收治老年卒中患者80例，SAP患者40例，為觀察組，對照組40例，總結(jié)其臨床發(fā)病因素，分析治療效果。結(jié)果：SAP發(fā)生與長期臥床，吞咽困難，高血壓、糖尿病病史，意識障礙，氣管切開，日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評分標準評定<60分，鼻胃管，營養(yǎng)不良性低蛋白血癥等相關(guān)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組治療結(jié)果比較，觀察組死亡率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：老年慢性SPA危險因素較多，多種危險因素共同存在，早期識別，正確診斷，及早干預治療，降低慢性SAP的發(fā)生率與病死率。

關(guān)鍵詞 老年慢性 卒中 肺炎

Clinical characteristics and prevention strategies of elderly chronic stroke associated pneumonia

Huang Xinwu

Zhangji Coal Mine Hospital of Xuzhou Mining Group Limited Company，Jiangsu 221006

Abstract Objective：To explore the related risk factors，clinical characteristics and prevention strategies of elderly chronic stroke associated pneumonia（SAP）.Methods：80 elderly cases with stroke were selected from September 2009 to September 2012.40 cases with SAP were as the observation group.40 cases were the control group.The clinical risk factors were summarized.The treatment effects were analyzed.Results：The occurrence of SAP had the correlation with long-term bedridden，dysphagia，hypertension，diabetes，disturbance of consciousness，tracheotomy，ability of daily life（ADL） reform Barthel index score standard<60 scored，nasogastric tube，malnutrition hypoproteinemia and so on.There was significant difference compared with the control group（P<0.05）.Compared the treatment outcome of the two groups，the mortality rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Elderly chronic SPA has many risk factors，and a variety of risk factors exist together.Early identification，early diagnosis，intervention treatment as soon as possible can reduce the incidence rate and mortality of chronic SAP.

Key words Elderly chronic；Stroke；Pneumonia

目前，隨著社會老齡化步伐加快，腦血管疾病已成為威脅人類健康的三大主要疾病之一。在臨床的老年慢性疾病中，老年慢性卒中是其中比較常見的一種，肺部感染是老年腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，是導致患者病情加重和死亡的重要原因。2003年德國學者HILKER將這種肺炎命名為卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[1]，引起臨床醫(yī)務(wù)人員的極大關(guān)注和重視。本文對老年卒中相關(guān)性肺炎病情特點進行探討分析，對SPA預防和治療提供幫助。

資料與方法

2009年9月-2012年9月收治卒中患者80例，年齡>60歲，病程>180天，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[2]；SAP符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》的臨床診斷標準[3]：胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)或進展性浸潤病變，同時合并>2個臨床感染癥狀：①出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫≥38℃；②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀或原有癥狀加重；③外周血白細胞≥10×109/L，或<4×109/L；④肺實變體征和（或）濕啰音；⑤同時排除與肺炎臨床表現(xiàn)相似的疾病，如肺結(jié)核、肺不張、肺水腫、非感染性肺間質(zhì)病等。把SAP患者40例設(shè)為觀察組，男26例，女14例，年齡60～98歲，缺血性卒中22例，出血性卒中18例。對照組40例，男24例，女16例，年齡60～85歲，缺血性卒中21例，出血性卒中19例。兩組相關(guān)危險因素構(gòu)成比，見表1。

方法：一旦臨床上懷疑SAP的患者，立即調(diào)整治療方案，采用綜合治療措施，合理使用抗生素，積極控制感染，消除誘發(fā)因素，退熱，祛痰，降壓、調(diào)節(jié)血糖，合理使用胰島素，糾正水電解質(zhì)紊亂，監(jiān)控心肺腎功能，治療基礎(chǔ)病。

結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較，見表2。

觀察組長期期臥床，吞咽功能障礙、糖尿病、鼻胃管、高血壓、冠心病、意識障礙、氣管切開、ADL評分<60的患者是老年慢性SAP的高危因素，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。慢性老年SPA病死率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

討 論

通過觀察研究慢性老年卒中SAP有以下臨床特點：①長期臥床的發(fā)病率高，反復發(fā)作。卒中患者多因肢體癱瘓臥床而引起排痰不暢，氣管內(nèi)分泌物因重力作用淤滯墜積于肺底，細菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障礙：有的是高齡生理性吞咽功能減退，在進食或飲水時發(fā)生嗆咳導致吸入性肺炎的發(fā)生。③合并高血壓、糖尿病者，因大多屬于老年高齡患者，在血壓血糖控制指標上適當放寬，血壓血糖不能達標，血管壁損傷，血管壁血栓形成，卒中反復發(fā)作，神經(jīng)功能缺失嚴重。升高的血糖水平能夠?qū)Π准毎耐淌晒δ芷鸬揭种谱饔茫瑢贵w的形成產(chǎn)生影響，從而降低機體的免疫功能；糖尿病容易引發(fā)肺部微血管發(fā)生病變，從而造成肺功能下降，導致呼吸道的免疫功能發(fā)生缺陷，從而對細菌的殺滅和清除產(chǎn)生不利的影響；而且，升高的血糖水平能夠促進細菌生長，從而顯著升高肺炎的發(fā)生率。④鼻飼管卒中后患者因吞咽功能障礙不能進食，或有意識障礙的患者，為保證患者的營養(yǎng)，通常放置鼻飼管進行流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，對急性腦卒中患者經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能癥狀的改善可以將鼻飼管拔掉，經(jīng)口進食，達到生理狀態(tài)。老年慢性卒中患者因神經(jīng)功能恢復較慢，鼻胃管需要長期放置，才能保證患者的營養(yǎng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中組患者中，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)與較長的住院時間具有相關(guān)性。采用鼻胃管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），更加容易引發(fā)患者發(fā)生誤吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管內(nèi)，對正常的消化道生理環(huán)境產(chǎn)生一定的破壞作用，產(chǎn)生以下改變：鼻胃管對食管下端括約肌產(chǎn)生擴張作用，導致食管下括約肌發(fā)生功能障礙，食管處于相對關(guān)閉不全的位置，增加胃內(nèi)食物反流，容易發(fā)生誤吸入肺。對咽反射產(chǎn)生減弱的作用。對口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，導致分泌增多。鼻胃管的直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張作用也越大，從而大大增加了反流，從而導致患者更容易發(fā)生誤吸。⑤營養(yǎng)不良性低蛋白血癥：慢性腦卒中后伴意識障礙或吞咽功能障礙，攝取食物慢而少，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少不能滿足機體的需要，低蛋白血癥的發(fā)生率較高，機體免疫能力下降，容易發(fā)生水腫，并發(fā)肺部感染。⑥氣管切開：屬于侵襲性操作，氣道與外界開放，反復吸痰，室內(nèi)空氣質(zhì)量，護理人員或醫(yī)護人員之間容易發(fā)生交叉感染，增加了SAP的發(fā)病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評分標準評定滿分100分，<60分的慢性卒中患者SAP的發(fā)病率明顯增加。⑧醫(yī)源性因素，慢性老年卒中患者病程長，大多數(shù)有廣譜抗菌藥物的使用史，有的患者由于反復使用抗菌藥物，從而導致體內(nèi)細菌耐藥性大大增加，是醫(yī)院感染九大因素中最主要的原因。目前研究顯示，可以通過對廣譜抗菌藥物應(yīng)用進行限制，從而起到預防控制SAP的作用[6]。廣譜抗菌藥物的長期使用，導致體內(nèi)免疫功能的下降，故醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染位于我國醫(yī)院感染的首位[7]。

防治策略：目前防治SAP需綜合治療，多管齊下。在臨床工作中，許多方法對SAP的防治有所幫助，如翻身拍背、加強呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通過醫(yī)務(wù)人員的操作引起交叉感染等。根據(jù)以上SAP的特殊性，我們的經(jīng)驗如下：①卒中患者多肢體癱瘓臥床，從而導致痰液無法順暢排出，氣管內(nèi)分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滯墜積，容易發(fā)生細菌的大量繁殖，從而導致SAP的發(fā)生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及時吸出，仰臥位的誤吸風險顯著高于半臥位或側(cè)臥位，對伴有意識障礙者采用側(cè)臥體位有利于痰液的排出。②早期處理吞咽障礙：觀察發(fā)現(xiàn)對飲水或稀流質(zhì)容易發(fā)生嗆咳，對半流質(zhì)食物發(fā)生嗆咳相對較少。早期進行吞咽功能評價、篩查和康復，對于意識清楚且能配合的患者，進行吞咽功能訓練，可以達到縮短插管時間的效果，早期康復訓練能減少臥床時間，是預防感染的有效措施。③正確喂養(yǎng)：許多卒中患者病情較重，不能自主進食，導致營養(yǎng)不良，使免疫力下降，故放置喂養(yǎng)管是必不可少的手段，正確鼻飼，避免誤吸。需要留置鼻飼管的患者，應(yīng)注意經(jīng)常檢查鼻胃管的長度，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鼻胃管向外脫出，此時進行流質(zhì)極易發(fā)生嗆咳誤吸，特別要注意，應(yīng)用小口徑鼻飼管進行持續(xù)少量喂飼，嚴格控制每餐進食量（<300 ml），應(yīng)少量多餐。鼻飼時將床頭抬高30°～45°，餐后30分鐘內(nèi)避免翻身和吸痰。對于放置鼻胃管卒中患者要定期做口腔護理，我院通常用生理鹽水，2次/日，進流質(zhì)后半小時，是預防SAP切實有效的措施。④對卒中后氣管切開伴意識障礙患者，加強氣道的管理，定期對氣管套管清理消毒，及時吸痰，氣道濕化護理，通常用0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素80 000 U，嚴格無菌操作，醫(yī)護人員及護理人員經(jīng)常洗手，盡量避免交叉感染。⑥SAP的抗菌素治療：在體溫>38℃時，一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學以及當?shù)亓餍胁W特點等因素。通常選擇靜脈給藥，一般選擇舒巴坦制劑+喹諾酮類合用，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑。⑥基礎(chǔ)治療：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要時解痙平喘，控制血壓，降糖基礎(chǔ)上，我院最常用的是加強偏癱肢體功能訓練，翻身拍背加鹽酸氨溴素氧氣驅(qū)動霧化吸入治療，取得明顯效果。

老年慢性卒中患者病史一般都較長，6個月～15年，年齡越大，發(fā)病率較高，老年慢性SAP危險因素較多，既有外源性因素，也有內(nèi)源性因素，卒中后神經(jīng)功能缺失后遺留后遺癥，如意識障礙、吞咽障礙、半身不遂后臥床，生活自理能力大部分喪失，需要人照顧。不但給患者帶來軀體上的殘疾，造成不同程度的日常生活能力下降和勞動能力的喪失，使患者的社會功能喪失，還存在不同的心理障礙，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。SPA是腦卒中患者最常見的一種合并癥，同時也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的發(fā)生大多數(shù)是多種危險因素共同存在，在SAP發(fā)生率、病死率較高。對高危因素早期識別，正確診斷，及早積極干預綜合治療，個體化治療，從軀體上、心理上、社會上綜合治療是減低SAP的發(fā)生率、病死率切實有效措施。

參考文獻

[1] Hilker R，poetterc，F(xiàn)indeisen N，et a1.Nosccomia pneumonia after acute stroke：implications forneurolagjcal intensive cBre mendieine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981.

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[4] Finucane TE，ByriumJP.Useoftubefeedingtoprevent aspira2 tionpneumonia[J].Lancet，1996，348（9039）：1421-1424.

[5] Dennis MS，Lewis SC，Warlow C，et al.Effect of timingand method of enteral tube feeding for dysphagicstroke patients（FOOD）[J].amulticentre randomised controlledt，2005，365（9461）：764-772.

[6] 呂一欣，任南，吳安華，等.腦卒中患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎危險因素探討[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（4）：258-260.

[7] 王建華.重癥監(jiān)護患者醫(yī)院感染分析及護理[J].山西醫(yī)藥雜，2003，32（4）：412.

結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較，見表2。

觀察組長期期臥床，吞咽功能障礙、糖尿病、鼻胃管、高血壓、冠心病、意識障礙、氣管切開、ADL評分<60的患者是老年慢性SAP的高危因素，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。慢性老年SPA病死率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

討 論

通過觀察研究慢性老年卒中SAP有以下臨床特點：①長期臥床的發(fā)病率高，反復發(fā)作。卒中患者多因肢體癱瘓臥床而引起排痰不暢，氣管內(nèi)分泌物因重力作用淤滯墜積于肺底，細菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障礙：有的是高齡生理性吞咽功能減退，在進食或飲水時發(fā)生嗆咳導致吸入性肺炎的發(fā)生。③合并高血壓、糖尿病者，因大多屬于老年高齡患者，在血壓血糖控制指標上適當放寬，血壓血糖不能達標，血管壁損傷，血管壁血栓形成，卒中反復發(fā)作，神經(jīng)功能缺失嚴重。升高的血糖水平能夠?qū)Π准毎耐淌晒δ芷鸬揭种谱饔茫瑢贵w的形成產(chǎn)生影響，從而降低機體的免疫功能；糖尿病容易引發(fā)肺部微血管發(fā)生病變，從而造成肺功能下降，導致呼吸道的免疫功能發(fā)生缺陷，從而對細菌的殺滅和清除產(chǎn)生不利的影響；而且，升高的血糖水平能夠促進細菌生長，從而顯著升高肺炎的發(fā)生率。④鼻飼管卒中后患者因吞咽功能障礙不能進食，或有意識障礙的患者，為保證患者的營養(yǎng)，通常放置鼻飼管進行流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，對急性腦卒中患者經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能癥狀的改善可以將鼻飼管拔掉，經(jīng)口進食，達到生理狀態(tài)。老年慢性卒中患者因神經(jīng)功能恢復較慢，鼻胃管需要長期放置，才能保證患者的營養(yǎng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中組患者中，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)與較長的住院時間具有相關(guān)性。采用鼻胃管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），更加容易引發(fā)患者發(fā)生誤吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管內(nèi)，對正常的消化道生理環(huán)境產(chǎn)生一定的破壞作用，產(chǎn)生以下改變：鼻胃管對食管下端括約肌產(chǎn)生擴張作用，導致食管下括約肌發(fā)生功能障礙，食管處于相對關(guān)閉不全的位置，增加胃內(nèi)食物反流，容易發(fā)生誤吸入肺。對咽反射產(chǎn)生減弱的作用。對口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，導致分泌增多。鼻胃管的直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張作用也越大，從而大大增加了反流，從而導致患者更容易發(fā)生誤吸。⑤營養(yǎng)不良性低蛋白血癥：慢性腦卒中后伴意識障礙或吞咽功能障礙，攝取食物慢而少，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少不能滿足機體的需要，低蛋白血癥的發(fā)生率較高，機體免疫能力下降，容易發(fā)生水腫，并發(fā)肺部感染。⑥氣管切開：屬于侵襲性操作，氣道與外界開放，反復吸痰，室內(nèi)空氣質(zhì)量，護理人員或醫(yī)護人員之間容易發(fā)生交叉感染，增加了SAP的發(fā)病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評分標準評定滿分100分，<60分的慢性卒中患者SAP的發(fā)病率明顯增加。⑧醫(yī)源性因素，慢性老年卒中患者病程長，大多數(shù)有廣譜抗菌藥物的使用史，有的患者由于反復使用抗菌藥物，從而導致體內(nèi)細菌耐藥性大大增加，是醫(yī)院感染九大因素中最主要的原因。目前研究顯示，可以通過對廣譜抗菌藥物應(yīng)用進行限制，從而起到預防控制SAP的作用[6]。廣譜抗菌藥物的長期使用，導致體內(nèi)免疫功能的下降，故醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染位于我國醫(yī)院感染的首位[7]。

防治策略：目前防治SAP需綜合治療，多管齊下。在臨床工作中，許多方法對SAP的防治有所幫助，如翻身拍背、加強呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通過醫(yī)務(wù)人員的操作引起交叉感染等。根據(jù)以上SAP的特殊性，我們的經(jīng)驗如下：①卒中患者多肢體癱瘓臥床，從而導致痰液無法順暢排出，氣管內(nèi)分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滯墜積，容易發(fā)生細菌的大量繁殖，從而導致SAP的發(fā)生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及時吸出，仰臥位的誤吸風險顯著高于半臥位或側(cè)臥位，對伴有意識障礙者采用側(cè)臥體位有利于痰液的排出。②早期處理吞咽障礙：觀察發(fā)現(xiàn)對飲水或稀流質(zhì)容易發(fā)生嗆咳，對半流質(zhì)食物發(fā)生嗆咳相對較少。早期進行吞咽功能評價、篩查和康復，對于意識清楚且能配合的患者，進行吞咽功能訓練，可以達到縮短插管時間的效果，早期康復訓練能減少臥床時間，是預防感染的有效措施。③正確喂養(yǎng)：許多卒中患者病情較重，不能自主進食，導致營養(yǎng)不良，使免疫力下降，故放置喂養(yǎng)管是必不可少的手段，正確鼻飼，避免誤吸。需要留置鼻飼管的患者，應(yīng)注意經(jīng)常檢查鼻胃管的長度，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鼻胃管向外脫出，此時進行流質(zhì)極易發(fā)生嗆咳誤吸，特別要注意，應(yīng)用小口徑鼻飼管進行持續(xù)少量喂飼，嚴格控制每餐進食量（<300 ml），應(yīng)少量多餐。鼻飼時將床頭抬高30°～45°，餐后30分鐘內(nèi)避免翻身和吸痰。對于放置鼻胃管卒中患者要定期做口腔護理，我院通常用生理鹽水，2次/日，進流質(zhì)后半小時，是預防SAP切實有效的措施。④對卒中后氣管切開伴意識障礙患者，加強氣道的管理，定期對氣管套管清理消毒，及時吸痰，氣道濕化護理，通常用0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素80 000 U，嚴格無菌操作，醫(yī)護人員及護理人員經(jīng)常洗手，盡量避免交叉感染。⑥SAP的抗菌素治療：在體溫>38℃時，一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學以及當?shù)亓餍胁W特點等因素。通常選擇靜脈給藥，一般選擇舒巴坦制劑+喹諾酮類合用，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑。⑥基礎(chǔ)治療：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要時解痙平喘，控制血壓，降糖基礎(chǔ)上，我院最常用的是加強偏癱肢體功能訓練，翻身拍背加鹽酸氨溴素氧氣驅(qū)動霧化吸入治療，取得明顯效果。

老年慢性卒中患者病史一般都較長，6個月～15年，年齡越大，發(fā)病率較高，老年慢性SAP危險因素較多，既有外源性因素，也有內(nèi)源性因素，卒中后神經(jīng)功能缺失后遺留后遺癥，如意識障礙、吞咽障礙、半身不遂后臥床，生活自理能力大部分喪失，需要人照顧。不但給患者帶來軀體上的殘疾，造成不同程度的日常生活能力下降和勞動能力的喪失，使患者的社會功能喪失，還存在不同的心理障礙，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。SPA是腦卒中患者最常見的一種合并癥，同時也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的發(fā)生大多數(shù)是多種危險因素共同存在，在SAP發(fā)生率、病死率較高。對高危因素早期識別，正確診斷，及早積極干預綜合治療，個體化治療，從軀體上、心理上、社會上綜合治療是減低SAP的發(fā)生率、病死率切實有效措施。

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[6] 呂一欣，任南，吳安華，等.腦卒中患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎危險因素探討[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（4）：258-260.

[7] 王建華.重癥監(jiān)護患者醫(yī)院感染分析及護理[J].山西醫(yī)藥雜，2003，32（4）：412.

結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較，見表2。

觀察組長期期臥床，吞咽功能障礙、糖尿病、鼻胃管、高血壓、冠心病、意識障礙、氣管切開、ADL評分<60的患者是老年慢性SAP的高危因素，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。慢性老年SPA病死率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

討 論

通過觀察研究慢性老年卒中SAP有以下臨床特點：①長期臥床的發(fā)病率高，反復發(fā)作。卒中患者多因肢體癱瘓臥床而引起排痰不暢，氣管內(nèi)分泌物因重力作用淤滯墜積于肺底，細菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障礙：有的是高齡生理性吞咽功能減退，在進食或飲水時發(fā)生嗆咳導致吸入性肺炎的發(fā)生。③合并高血壓、糖尿病者，因大多屬于老年高齡患者，在血壓血糖控制指標上適當放寬，血壓血糖不能達標，血管壁損傷，血管壁血栓形成，卒中反復發(fā)作，神經(jīng)功能缺失嚴重。升高的血糖水平能夠?qū)Π准毎耐淌晒δ芷鸬揭种谱饔?，對抗體的形成產(chǎn)生影響，從而降低機體的免疫功能；糖尿病容易引發(fā)肺部微血管發(fā)生病變，從而造成肺功能下降，導致呼吸道的免疫功能發(fā)生缺陷，從而對細菌的殺滅和清除產(chǎn)生不利的影響；而且，升高的血糖水平能夠促進細菌生長，從而顯著升高肺炎的發(fā)生率。④鼻飼管卒中后患者因吞咽功能障礙不能進食，或有意識障礙的患者，為保證患者的營養(yǎng)，通常放置鼻飼管進行流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，對急性腦卒中患者經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能癥狀的改善可以將鼻飼管拔掉，經(jīng)口進食，達到生理狀態(tài)。老年慢性卒中患者因神經(jīng)功能恢復較慢，鼻胃管需要長期放置，才能保證患者的營養(yǎng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中組患者中，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)與較長的住院時間具有相關(guān)性。采用鼻胃管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），更加容易引發(fā)患者發(fā)生誤吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管內(nèi)，對正常的消化道生理環(huán)境產(chǎn)生一定的破壞作用，產(chǎn)生以下改變：鼻胃管對食管下端括約肌產(chǎn)生擴張作用，導致食管下括約肌發(fā)生功能障礙，食管處于相對關(guān)閉不全的位置，增加胃內(nèi)食物反流，容易發(fā)生誤吸入肺。對咽反射產(chǎn)生減弱的作用。對口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，導致分泌增多。鼻胃管的直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張作用也越大，從而大大增加了反流，從而導致患者更容易發(fā)生誤吸。⑤營養(yǎng)不良性低蛋白血癥：慢性腦卒中后伴意識障礙或吞咽功能障礙，攝取食物慢而少，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少不能滿足機體的需要，低蛋白血癥的發(fā)生率較高，機體免疫能力下降，容易發(fā)生水腫，并發(fā)肺部感染。⑥氣管切開：屬于侵襲性操作，氣道與外界開放，反復吸痰，室內(nèi)空氣質(zhì)量，護理人員或醫(yī)護人員之間容易發(fā)生交叉感染，增加了SAP的發(fā)病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評分標準評定滿分100分，<60分的慢性卒中患者SAP的發(fā)病率明顯增加。⑧醫(yī)源性因素，慢性老年卒中患者病程長，大多數(shù)有廣譜抗菌藥物的使用史，有的患者由于反復使用抗菌藥物，從而導致體內(nèi)細菌耐藥性大大增加，是醫(yī)院感染九大因素中最主要的原因。目前研究顯示，可以通過對廣譜抗菌藥物應(yīng)用進行限制，從而起到預防控制SAP的作用[6]。廣譜抗菌藥物的長期使用，導致體內(nèi)免疫功能的下降，故醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染位于我國醫(yī)院感染的首位[7]。

防治策略：目前防治SAP需綜合治療，多管齊下。在臨床工作中，許多方法對SAP的防治有所幫助，如翻身拍背、加強呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通過醫(yī)務(wù)人員的操作引起交叉感染等。根據(jù)以上SAP的特殊性，我們的經(jīng)驗如下：①卒中患者多肢體癱瘓臥床，從而導致痰液無法順暢排出，氣管內(nèi)分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滯墜積，容易發(fā)生細菌的大量繁殖，從而導致SAP的發(fā)生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及時吸出，仰臥位的誤吸風險顯著高于半臥位或側(cè)臥位，對伴有意識障礙者采用側(cè)臥體位有利于痰液的排出。②早期處理吞咽障礙：觀察發(fā)現(xiàn)對飲水或稀流質(zhì)容易發(fā)生嗆咳，對半流質(zhì)食物發(fā)生嗆咳相對較少。早期進行吞咽功能評價、篩查和康復，對于意識清楚且能配合的患者，進行吞咽功能訓練，可以達到縮短插管時間的效果，早期康復訓練能減少臥床時間，是預防感染的有效措施。③正確喂養(yǎng)：許多卒中患者病情較重，不能自主進食，導致營養(yǎng)不良，使免疫力下降，故放置喂養(yǎng)管是必不可少的手段，正確鼻飼，避免誤吸。需要留置鼻飼管的患者，應(yīng)注意經(jīng)常檢查鼻胃管的長度，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鼻胃管向外脫出，此時進行流質(zhì)極易發(fā)生嗆咳誤吸，特別要注意，應(yīng)用小口徑鼻飼管進行持續(xù)少量喂飼，嚴格控制每餐進食量（<300 ml），應(yīng)少量多餐。鼻飼時將床頭抬高30°～45°，餐后30分鐘內(nèi)避免翻身和吸痰。對于放置鼻胃管卒中患者要定期做口腔護理，我院通常用生理鹽水，2次/日，進流質(zhì)后半小時，是預防SAP切實有效的措施。④對卒中后氣管切開伴意識障礙患者，加強氣道的管理，定期對氣管套管清理消毒，及時吸痰，氣道濕化護理，通常用0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素80 000 U，嚴格無菌操作，醫(yī)護人員及護理人員經(jīng)常洗手，盡量避免交叉感染。⑥SAP的抗菌素治療：在體溫>38℃時，一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學以及當?shù)亓餍胁W特點等因素。通常選擇靜脈給藥，一般選擇舒巴坦制劑+喹諾酮類合用，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑。⑥基礎(chǔ)治療：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要時解痙平喘，控制血壓，降糖基礎(chǔ)上，我院最常用的是加強偏癱肢體功能訓練，翻身拍背加鹽酸氨溴素氧氣驅(qū)動霧化吸入治療，取得明顯效果。

老年慢性卒中患者病史一般都較長，6個月～15年，年齡越大，發(fā)病率較高，老年慢性SAP危險因素較多，既有外源性因素，也有內(nèi)源性因素，卒中后神經(jīng)功能缺失后遺留后遺癥，如意識障礙、吞咽障礙、半身不遂后臥床，生活自理能力大部分喪失，需要人照顧。不但給患者帶來軀體上的殘疾，造成不同程度的日常生活能力下降和勞動能力的喪失，使患者的社會功能喪失，還存在不同的心理障礙，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。SPA是腦卒中患者最常見的一種合并癥，同時也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的發(fā)生大多數(shù)是多種危險因素共同存在，在SAP發(fā)生率、病死率較高。對高危因素早期識別，正確診斷，及早積極干預綜合治療，個體化治療，從軀體上、心理上、社會上綜合治療是減低SAP的發(fā)生率、病死率切實有效措施。

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