徐家琴，王慧群，陳思，胡世蓮

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001;2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所)

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小腸出血的臨床特點(diǎn)和診斷分析

徐家琴1，王慧群1，陳思1，胡世蓮2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001;2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所)

小腸出血是指Treitz韌帶到回盲瓣之間的腸道出血，約占全部消化道出血的2%～15%。由于相對少見，且小腸腸管長、系膜短、彎曲、移動度大等特點(diǎn)，常規(guī)的胃、腸鏡不能對小腸進(jìn)行全面的檢查，因而小腸出血診斷較困難[1-4]。隨著膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、小腸CT的廣泛應(yīng)用，為小腸出血病因診斷提供了新的手段。本研究回顧分析了73例小腸出血患者的臨床資料，探討小腸出血的病因、診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽省立醫(yī)院消化科于2013年1月至2016年1月收治并最終確診為73例小腸出血患者的病歷資料。男42例，女31例；年齡15～79歲，平均年齡(55.0±17.2)歲。出血時間為2 h至15年。

1.2 臨床特征 所有患者均有消化道出血表現(xiàn)，其中黑便40例，血便25例，僅大便隱血者8例。伴有腹痛或腹部不適者22例，不全性腸梗阻者4例?；颊呔胁煌潭蓉氀?，血紅蛋白35～104 g/L，其中輕度貧血者25例，中度貧血者36例，重度貧血者12例，急性大出血者6例。

1.3 診治情況 所有患者經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，排除了食管、胃、十二指腸、結(jié)腸及直腸出血。再經(jīng)腹部B超、腹部和小腸CT、PET-CT、膠囊內(nèi)鏡、腸系造影、雙氣囊小腸鏡、選擇性腸系膜數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)、術(shù)中腸鏡確定小腸出血病因。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 見表1。73例小腸出血患者中，46例患者行腸鏡檢查、6例發(fā)現(xiàn)末端回腸病變(克羅恩病2例、血管畸形1例、小腸腫瘤2例、小腸糜爛潰瘍1例)。73例中3例表現(xiàn)為急性大出血，經(jīng)胃腸鏡未發(fā)現(xiàn)出血病因，后急診剖腹探查行術(shù)中腸鏡，證實(shí)2例為小腸腫瘤出血、1例為憩室并發(fā)出血。

表1 各種檢查方法診斷小腸出血的陽性率

2.2 小腸出血部位 73例小腸出血患者中，出血部位在十二指腸7例(9.6%)、空腸29例(39.7%)、回腸37例(50.7%)。

2.3 小腸出血原因 73例小腸出血患者中，小腸腫瘤19例，其中惡性腫瘤12例、良性腫瘤7例。小腸血管病變最多，共29次，其中25例為血管畸形。憩室12例、克羅恩病5例、小腸潰瘍糜爛伴出血8例。

2.4 不同年齡分組小腸出血發(fā)病率與疾病構(gòu)成 73例小腸出血患者中，10～30歲年齡組7例、占9.6%。其中克羅恩病和小腸腺瘤型息肉各2例，憩室、血管畸形、小腸潰瘍及糜爛各1例。31～50歲組20例、其中小腸占位9例(45.0%)、小腸血管畸形5例(25.0%)、小腸潰瘍和糜爛2例(10.0%)、克羅恩病 4例(20.0%)。51～80歲年齡組小腸出血患者最多、共46例，占總患者的63.0%、男女比例1.1∶1，其中小腸血管疾病引起出血病例最高、為47.8%、憩室23.4%、小腸占位17.4%。

3 討論

小腸出血主要病因構(gòu)成為腫瘤(占48.5%)，其次憩室(占22%)，血管病變僅占7.4%[5]。本組資料顯示小腸出血主要病因?yàn)檠懿∽?，其?1～50歲年齡組小腸出血主要病因?yàn)樾∧c腫瘤、而50歲以上年齡組小腸出血主要病因?yàn)檠芗膊　Ｅc學(xué)者研究結(jié)果的不一致，可能與就診的科別、病例數(shù)，以及國內(nèi)外種族、地域差異等多種因素有關(guān)。

隨著內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，小腸出血的診療水平有了長足的進(jìn)步[6]。尤其近年來，膠囊內(nèi)鏡、小腸CT、雙氣囊小腸鏡等技術(shù)開展，為小腸出血患者診治帶來福音。

國外報道[7-8]小腸氣鋇雙重造影在小腸出血的檢查中陽性率為5%～10%。本組10例患者行腸系造影，其中僅3例發(fā)現(xiàn)出血病因，其陽性發(fā)現(xiàn)患者主要為憩室和炎癥性腸病，而對小腸血管性病變敏感性差。DSA造影是活動性消化道出血的有效診斷方法。相關(guān)文獻(xiàn)報道活動性消化道出血患者DSA診斷陽性率高達(dá)72%，相反慢性出血患者其診斷陽性率不足20%[9]。對于出血量≥0.5 mL/h時腸系膜動脈造影示造影劑滲出血管外，也可以發(fā)現(xiàn)引起消化道出血的基本病變，如血管豐富的腫瘤、血管病變等。這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢是栓塞出血血管，一旦出血部位明確，其栓塞止血成功率將近100%，且并發(fā)癥低于5%[10]。本組病例中行DSA造影5例、陽性病例為1例、提示血管性出血、行栓塞治療后成功止血。

近年來隨著雙氣囊小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)，小腸出血的診斷率有了進(jìn)一步提高。本研究25例患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，陽性率高達(dá)92%，尤其對血管畸形患者。小腸鏡可直接觀察小腸黏膜病變，具有直觀特點(diǎn)，且能進(jìn)行活檢，對血管病變和小腸腫瘤的診斷率高，還可以行內(nèi)鏡下干預(yù)治療。本組研究7例行小腸鏡檢查，檢查陽性率為85.7%、分別為小腸潰瘍2例、血管畸形2例、占位1例。本組研究7例行小腸鏡檢查，檢查陽性率為85.7%、分別為小腸潰瘍2例、血管畸形2例、占位1例。國內(nèi)研究[11]報道膠囊內(nèi)鏡陽性發(fā)現(xiàn)率為75%、雙氣囊小腸鏡為95%。本研究小腸鏡檢查陽性率低于膠囊內(nèi)鏡，考慮與小腸過長，且彎曲度大、檢查時間長且痛苦，未實(shí)施無痛小腸鏡等有關(guān)。

本組CT檢查陽性率為33.3%。CT等影像學(xué)檢查在消化道出血中具有一定價值。其優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、檢查速度快、重復(fù)性好，尤其對小腸占位性病變、憩室診斷價值高，有助于判斷病變部位、范圍及鄰近器官侵犯情況。所以CT影像學(xué)檢查在小腸出血診斷中具有較高的臨床價值。

綜上所述，對于消化道出血患者，首先進(jìn)行胃腸鏡檢查排除胃十二指腸球部以上的上消化道和結(jié)直腸病變，確定出血源于小腸病變患者，應(yīng)根據(jù)病情和所在醫(yī)院條件而選定適當(dāng)?shù)脑\斷程序。緩慢出血者可行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、小腸鋇灌，出血迅速者可行ECT、DSA檢查，伴腹部包塊者CT檢查優(yōu)先。

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安徽省科技計(jì)劃項(xiàng)目(12010402126)

徐家琴，醫(yī)師，Email：xujiaqin1228@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.028

2016-07-15)