張子穎

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預(yù)先控制在提升護(hù)理病歷質(zhì)量中的應(yīng)用

張子穎

關(guān)鍵詞:預(yù)先控制;護(hù)理病歷;護(hù)理管理；護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和,是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載,也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)及處理醫(yī)療護(hù)理糾紛的法律證明文件。其記錄中的任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)或文字語(yǔ)言缺陷都有可能造成嚴(yán)重后果;其質(zhì)量好壞以及是否完整不僅能反映記錄者的護(hù)理技術(shù)水平、工作責(zé)任心,而且還是醫(yī)療護(hù)理水平高低的重要標(biāo)志[1-3]。因此,在日常護(hù)理工作中,加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量控制,保證護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,減少護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題顯得尤為重要。以往,我科護(hù)理病歷質(zhì)量控制工作多由科室質(zhì)控護(hù)士一人承擔(dān),采用終末質(zhì)量評(píng)價(jià)的方式評(píng)估科室護(hù)理病歷質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),解決辦法多為批評(píng)教育、整改追責(zé),效果不佳,未能從根本上解決問(wèn)題。2015年我科在護(hù)理病歷質(zhì)控工作中引入預(yù)先控制管理方法,取得良好效果,護(hù)理病歷質(zhì)量得以明顯提升?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

2015年1月—2015年6月隨機(jī)抽取我科護(hù)理病歷100份,依據(jù)《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《護(hù)理病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分,對(duì)其中存在的問(wèn)題進(jìn)行整理歸納,發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我科護(hù)理病歷中存在的質(zhì)量問(wèn)題主要包括護(hù)理記錄不及時(shí)不全面、記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性、病情記錄未突出重點(diǎn)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)不準(zhǔn)確、醫(yī)囑執(zhí)行不準(zhǔn)確(如輸液速度)、醫(yī)護(hù)記錄不一致。在我科護(hù)理病歷質(zhì)量控制工作中應(yīng)用預(yù)先控制后,我科護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生率較上一年度明顯下降,護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)定得分為93.24分,較上一年度明顯提高。

2預(yù)先控制方法

預(yù)先控制又被稱(chēng)為前饋控制,是指在管理工作開(kāi)始前,對(duì)后果進(jìn)行預(yù)測(cè),并預(yù)防不良后果的發(fā)生,減少與預(yù)期偏差的方法[4-6]。我科緊緊圍繞預(yù)先控制的本質(zhì),結(jié)合當(dāng)前科室護(hù)理病歷存在的質(zhì)量問(wèn)題,改革先前護(hù)理病歷質(zhì)量控制模式,建立以預(yù)先控制為宗旨的新的護(hù)理病歷質(zhì)量控制體系。

2.1成立科室護(hù)理病歷質(zhì)控小組護(hù)理病歷質(zhì)量的高低與科室每位護(hù)理人員都息息相關(guān),因此要全面提高科室護(hù)理病歷的質(zhì)量,就需要每位護(hù)理人員都能做到護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)零缺陷。為此,我科成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),全體護(hù)理人員為成員的護(hù)理病歷質(zhì)控小組,實(shí)現(xiàn)人人參與護(hù)理病歷質(zhì)量管理,人人有責(zé),真正做到護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋，及時(shí)得到有效解決,將護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。

2.2加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),培養(yǎng)護(hù)理人員預(yù)先控制能力根據(jù)當(dāng)前我科護(hù)理病歷中存在的質(zhì)量問(wèn)題,擬定培訓(xùn)內(nèi)容,讓護(hù)士知道和掌握護(hù)理病歷該寫(xiě)什么,該怎么寫(xiě),如何做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。同時(shí),利用多種形式培養(yǎng)護(hù)理人員的預(yù)先控制能力,讓護(hù)理人員練就在日常護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別可能會(huì)出現(xiàn)的護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題的能力,并能夠迅速做出有效應(yīng)對(duì)措施,讓問(wèn)題不發(fā)生或在萌芽狀態(tài)即得到處理,有效保證護(hù)理病歷質(zhì)量,減少護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生。

2.3加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育采用多種形式和手段,比如通過(guò)案例分析、知識(shí)講座等,不失時(shí)機(jī)地加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育,讓護(hù)理人員牢固樹(shù)立法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí),不僅要嚴(yán)格按照護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě),還要有法律思維,結(jié)合實(shí)際,注意措辭,留有余地,讓護(hù)理病歷這一醫(yī)療護(hù)理糾紛中最直接、最重要的書(shū)面法律證據(jù),發(fā)揮其應(yīng)有的正面作用。

2.4全體成員互相監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題充分發(fā)揮護(hù)理人員人人參與護(hù)理病歷質(zhì)量控制的優(yōu)勢(shì),使各班次護(hù)士均能監(jiān)督檢查上一班次護(hù)理人員病歷書(shū)寫(xiě)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能會(huì)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，讓成員間的互相監(jiān)督檢查貫穿于護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的全過(guò)程,護(hù)士長(zhǎng)在其中做好評(píng)判和爭(zhēng)議的處理工作。

2.5人性化管理,全面提高護(hù)理人員護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平和能力在以往護(hù)理病歷質(zhì)量控制中,護(hù)士長(zhǎng)主要是對(duì)發(fā)生問(wèn)題的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育,讓其整改,尤其是對(duì)年輕護(hù)士來(lái)講,效果并不理想。在采用預(yù)先控制方法后,由于是全員參與,發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題轉(zhuǎn)化為大家共同努力和實(shí)踐的結(jié)果,有效提升了護(hù)士的存在感和價(jià)值感,特別是年輕護(hù)士,拉近了護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士的距離,更為人性化,方便了護(hù)士長(zhǎng)的工作。護(hù)士長(zhǎng)以此為契機(jī),利用各種時(shí)機(jī)和手段,對(duì)護(hù)理人員護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平和能力提升進(jìn)行全面推進(jìn),為保證和提高護(hù)理病歷質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3討論

預(yù)先控制作為一種“事前控制”,能防患于未然,將問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)[7]。將其應(yīng)用在我科護(hù)理病歷質(zhì)量控制中,取得了滿意效果,同時(shí)對(duì)我科護(hù)理工作也起到了積極的意義。通過(guò)預(yù)先控制,降低了我科護(hù)理病歷中存在的質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生率,護(hù)理病歷質(zhì)量明顯提高,護(hù)理病歷質(zhì)量控制工作效率也明顯提高,護(hù)理團(tuán)隊(duì)全員參與護(hù)理病歷質(zhì)量提升的優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮,密切了人員關(guān)系,提高了護(hù)理人員參與護(hù)理病歷質(zhì)量控制工作的主觀能動(dòng)性,提升了護(hù)理人員規(guī)范、及時(shí)、合法書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷水平及能力,護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí)的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也得以加強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)：

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(本文編輯蘇琳)

作者簡(jiǎn)介張子穎,副主任護(hù)師,本科，單位:032300,山西省孝義市中醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.048

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1911-02

(收稿日期:2015-07-21;修回日期:2016-04-29)