李　蕓，張海燕，劉海燕，麥愛歡

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主動脈內(nèi)球囊反搏導管非計劃性拔管危險因素及護理

李蕓，張海燕，劉海燕，麥愛歡

Risk factors and nursing of unplanned extubation in IABP

Li Yun,Zhang Haiyan,Liu Haiyan,et al

(Second Clinical Medical College of Ji’nan University,Guangdong 518020 China)

摘要：[目的]探討使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)病人發(fā)生非計劃性拔管的危險因素和護理防范措施。[方法]采用回顧性調查方法,對2014年1月—2014年12月在我院心臟病重癥病房行IABP術的76例病人中發(fā)生非計劃性拔管的3例病人進行回顧性分析，分析發(fā)生原因，并提出護理防范措施。[結果] 3例非計劃性拔管的發(fā)生與導管固定方式、有效約束、鎮(zhèn)靜評估等因素有關。根據(jù)主要原因制定相應護理防范措施，并嚴格落實。2015年1月—2015年12月在我院心臟病重癥病房行IABP術83例病人均未發(fā)生非計劃性拔管不良事件。[結論]正確分析IABP導管使用過程中危險因素，制定有效護理防范措施并落實，可以預防非計劃性拔管發(fā)生。

關鍵詞:主動脈內(nèi)球囊反搏；非計劃性拔管；危險因素；護理

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，并增加冠狀動脈血流，是心臟手術圍術期常用的機械輔助設備，目前廣泛用于心功能不全等危重病人的救治[1]。非計劃性拔管(UEX)是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，病人將導管拔除。一旦IABP導管發(fā)生非計劃性拔管，可能造成病人主動脈內(nèi)膜損傷、增加病人痛苦、延長住院天數(shù)、引發(fā)醫(yī)患矛盾，嚴重者可危及病人生命[2]。本研究旨在探討使用IABP病人發(fā)生非計劃性拔管的危險因素和護理防范措施。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月—2014年12月(防范措施實施前)在我院心臟病重癥病房行IABP病人76例，其中男36例，女40例，年齡51歲～77歲(61.21歲±10.68歲)，發(fā)生非計劃性拔管3例，均經(jīng)右側股動脈留置，使用美國ARROW牌IABP導管。選擇2015年1月—2015年12月(防范措施實施后)在我院心臟病重癥病房行IABP術的病人83例，其中男39例，女44例，年齡48歲～79歲(63.38歲±9.27歲)，均經(jīng)右側股動脈留置，使用美國ARROW牌IABP導管。

1.2方法采用回顧性調查方法,對2014年1月—2014年12月發(fā)生IABP非計劃生拔管的3例病人進行回顧性分析，從人員、機器或設備、材料、方法及環(huán)境分析危險因素。通過實施護理防范措施，統(tǒng)計2015年1月—2015年12月在我院心臟病重癥病房行IABP術的83例病人有無再發(fā)生非計劃性拔管不良事件。

1.3原因分析

1.3.1人員因素

1.3.1.1護士評價能力不足如IABP導管有無部分脫出、病人病情是否合作、鎮(zhèn)靜效果評估、是否需要約束等。本組發(fā)生非計劃性拔管的3例病人中，1例固定縫線已經(jīng)斷裂，導管部分脫出，護士未能按規(guī)定正確、及時評估導管置入深度，后在翻身過程中完全脫出。1例因鎮(zhèn)靜效果差，病人躁動不安突然自行拔出導管。

1.3.1.2未對已經(jīng)發(fā)生的IABP導管非計劃性拔管進行科學有效分析，持續(xù)質量改進效果欠佳據(jù)統(tǒng)計，2012年IABP導管發(fā)生非計劃性拔管2例，2013年IABP導管發(fā)生非計劃性拔管1例，每年均有該類不良事件發(fā)生。

1.3.2導管固定敷料選擇不正確IABP導管經(jīng)股動脈置入，較粗大難以妥善固定，敷料極易卷邊暴露穿刺口從而失去固定效果，本身就存在非計劃性拔管的安全隱患。我科2013年12月前統(tǒng)一使用10 cm×10 cm傷口敷料固定導管，如滲血滲液較多時，改為無菌紗布覆蓋固定，敷料固定后加用紙膠布固定導管尾端。傷口敷料中間有5 cm×5 cm紗布墊，紗布墊無粘貼功能，故該類傷口敷料對導管穿刺口的固定效果欠佳；且無菌紗布本身不具備粘貼功能，無固定效果。

1.3.3導管保護方法

1.3.3.1病人變換體位時護士未能有效保護導管本組有1例病人主要是因為護士在協(xié)助其翻身過程中未能有效保護IABP導管，致已經(jīng)部分脫出的導管完全脫出。

1.3.3.2護士未能根據(jù)病情對病人實施有效約束本組有1例病人雖經(jīng)宣教，同意“配合醫(yī)生護士，不會拔管”，故醫(yī)護人員未對其進行肢體約束。但該例病人仍突然自行拔除導管。

1.4護理措施

1.4.1對進行IABP導管維護操作的相關人員進行培訓和教育組織護士學習最新相關指南、操作流程及非計劃性拔管的應急預案，明確置管部位、正確操作和維護程序、如何進行有效約束、置管部位評估、正確選擇敷料、敷料更換方法和頻率等。對進行導管維護的護士對各項指南知曉和遵從程度進行周期性評估。只有接受過培訓并證明有能力進行IABP導管維護的人員才能進行本項操作。

1.4.2置管前后做好病人和家屬的健康宣教宣教內(nèi)容包括IABP的治療意義和注意事項，使清醒病人主動配合，家屬能充分理解，病人及家屬對導管相關知識掌握的多少是防止管道意外脫出的重要因素；護士應教會清醒病人在床上活動及翻身或移動時管道的維護。

1.4.3結合X-線檢查，正確評估、記錄導管在主動脈內(nèi)位置以及內(nèi)置/外露刻度醫(yī)生成功置管后以及必要時，需結合X線檢查或熒光透視血管造影檢查確定導管位置。導管球囊頂端應位于降主動脈左鎖骨下動脈處(第二、第三肋骨之間)，球囊尾端應在腎動脈之上；每班評估、測量導管內(nèi)置/外露刻度并準確記錄，發(fā)現(xiàn)記錄數(shù)據(jù)有出入時及時干預。

1.4.4妥善固定導管導管置入成功后需使用縫線將導管固定在大腿側皮膚上，護士需及時評估縫線在位情況。應將IABP 導管的2個固定座共4個針座在導管定位完成后一并實施縫線固定[3]。

1.4.5正確選擇敷料護士應根據(jù)臨床情況和各種敷料的優(yōu)缺點進行比較和選擇，由于IABP導管經(jīng)股動脈置入，導管較中心靜脈置管更為粗大、不易固定，故應該選擇固定效果較好的面積至少8 cm×10 cm的加固型透明敷料。評估敷料使用護理效果應包括以下內(nèi)容：敷料是否足夠大，完整覆蓋了穿刺口；敷料是否潮濕，或可見滲血/滲液；IABP導管是否被妥善粘貼，固定牢固；護士去除敷料的手法是否正確。

1.4.6進行約束護理評估，避免IABP病人自行拔管病人一經(jīng)置入IABP導管后，護士需對此類病人及家屬進行重點監(jiān)護。研究表明，容易發(fā)生非計劃性拔管的高危人群包括高齡、煩躁不安、低灌注、意識模糊、阿爾茨海默病、拒絕理解配合或理解配合態(tài)度差等[4]。此類病人在對術側下肢實施充分約束的同時，必須實施雙上肢約束。護士需要將約束的原因、目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知病人或病人家屬，并簽署知情同意書。使用約束時，護士需要根據(jù)病情密切觀察有關內(nèi)容，并將評估結果準確記錄。

1.4.7變換體位時須由專人保護管道護士在執(zhí)行給病人翻身、叩背、過床等措施時，需有專人固定IABP導管，防止體位變換過程中意外脫出。

1.4.8合理鎮(zhèn)靜多種鎮(zhèn)靜評估量表被應用于鎮(zhèn)靜深度的評估，成為規(guī)范化鎮(zhèn)靜不可缺少的部分，其中Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)與鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)是評估成年ICU病人鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效和可靠的工具[5]，逐漸被廣泛應用于臨床指導鎮(zhèn)靜藥物的應用。在使用鎮(zhèn)靜劑過程中，應注意觀察其不良反應，如可導致血管擴張和心排出量降低，導致血壓降低、心率加快。

1.4.9做好持續(xù)護理質量改進發(fā)生任何護理不良事件，護理管理者除了按規(guī)定逐級上報以外，還需學會使用根本原因分析、失效模式和效果分析及PDCA循環(huán)等護理質量管理工具進行科學分析及持續(xù)質量改進，避免類似事件再次發(fā)生。

2結果

2014年1月—2014年12月 76例IABP術病人中，有3例病人發(fā)生了IABP非計劃性拔管。2015年1月—2015年12月行IABP術的83例病人中，均未發(fā)生IABP非計劃性拔管。

3討論

IABP導管發(fā)生非計劃性拔管，特別是需要重新置入IABP導管者，并發(fā)癥及后果相當嚴重。所以，護士應該引起高度重視，重在預防。通過加強醫(yī)護人員對危險因素的認識，并采取有效的防范措施，可以明顯地減少其發(fā)生率。我院自2015年1月開始實施上述護理防范措施，至今未再發(fā)生IABP非計劃性拔管不良事件。故上述護理策略可有效降低IABP 非計劃性拔管的發(fā)生率，確保病人醫(yī)療安全。

參考文獻：

[1]王凱，孔祥榮.IABP在合并慢性腎功能不全患者心臟手術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29(9)：522-524.

[2]Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults：clinical review[J].Nurs Crit Care，2013，18(3)：123-134.

[3]李慧敏，汪濤，董少紅，等.IABP患者實施管道護理預防非計劃性拔管的探討[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5(8)：88-91.

[4]毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU 氣管插管患者非計劃性拔管的臨床特征分析及對策[J].護理學報，2011，18(1)：49-51.

[5]Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

(本文編輯蘇琳)

基金項目2013年深圳市醫(yī)療衛(wèi)生類科技立項項目，編號：201302037。

作者簡介李蕓，副主任護師，本科，單位：518020，暨南大學第二臨床醫(yī)學院(廣東省深圳市人民醫(yī)院)；張海燕(通訊作者)、劉海燕、麥愛歡單位：518020，暨南大學第二臨床醫(yī)學院(廣東省深圳市人民醫(yī)院)。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.030

文章編號：1009-6493(2016)05C-1876-02

(收稿日期:2016-03-04;修回日期:2016-04-29)