鐘井美　笪永鳳　潘凌靜

摘要：目的 探討臨床護(hù)理中開展品管圈活動(dòng)對(duì)兒童動(dòng)靜脈置管非計(jì)劃性拔管的影響。方法 選取本院2014年1月～7月開展動(dòng)靜脈置管的120例患兒作為觀察組，另選擇本院2013年6月～12月開展動(dòng)靜脈置管的122例患兒作為對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在護(hù)理中應(yīng)用品管圈活動(dòng)，觀察兩組患兒護(hù)理后非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。結(jié)果 觀察組患兒動(dòng)靜脈置管過(guò)程中非計(jì)劃性拔管共發(fā)生9例，總發(fā)生率為6.1%，顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)靜脈置管患兒采用品管圈活動(dòng)可顯著降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：小兒；靜脈置管；非計(jì)劃性拔管；品管圈

非計(jì)劃性拔管（unplann edendotracheal extubation，UEE）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出或人為因素（醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）而導(dǎo)致意外完全（半）脫出或出現(xiàn)并發(fā)癥等原因造成的插管未按照計(jì)劃留置而提前拔出。UEE為兒科病房常見(jiàn)的問(wèn)題之一，UEE不但增加了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和護(hù)理人員的工作量，還增加了醫(yī)療費(fèi)用。UEE的患兒有可能由于過(guò)早拔管而終止其所需要的治療，使疾病治療不徹底，從而使病程反復(fù)。同時(shí)還有可能增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生[1]。品質(zhì)管理圈簡(jiǎn)稱品管圈，是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同的人員組成，由在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動(dòng)的員工，圍繞單位的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)存在的問(wèn)題，以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)效益為目的組織起來(lái)運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動(dòng)的小組[2]。近年來(lái)，本院自2013年7月起針對(duì)0～6歲患兒的臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用了品管圈活動(dòng)，明顯降低小兒動(dòng)靜脈置管非計(jì)劃性拔管率，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將具體做法和體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2014年7月開展動(dòng)靜脈置管的147例患兒作為觀察組，病例中男童78例，女童69例，年齡0～6歲，平均（3.5±1.6）歲，其中頭靜脈皮置管78例（正中靜脈48例，聶靜脈置管30例），四肢靜脈置管69例（上肢靜脈35例，下肢靜脈34例）。另選擇本院2013年6月～12月開展動(dòng)靜脈置管的137例患兒作為對(duì)照組，病例中男童75例，女童62例，年齡0～6歲，平均（3.2±1.9）歲，其中頭皮靜脈置管74例（正中靜脈置管43例，聶靜脈置管32例），四肢靜脈置管63例（上肢靜脈32例，下肢靜脈31例）。兩組患兒基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)照組患兒僅開展置管輸液期間的常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患兒則在護(hù)理干預(yù)中應(yīng)用品管圈，具體措施如下。

1.2.1成立"品管圈"小組，確立課題 本科QCC小組成員10名，10名女性，年齡21～45歲。其專科護(hù)士1名。職稱：主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士4名。文化程度：本科1名，大專9名。小組選舉組長(zhǎng)1名負(fù)責(zé)掌握計(jì)劃落實(shí)情況，設(shè)秘書1名對(duì)資料進(jìn)行整理和校隊(duì)，督導(dǎo)員1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。小組成立后先確立"降低靜脈置管留置期間非計(jì)劃性拔管發(fā)生率"的課題，然后對(duì)QCC成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握QCC的活動(dòng)原則、方法、所需資料、目標(biāo)設(shè)定、因果分析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施等。

1.2.2調(diào)查現(xiàn)狀 對(duì)2013年6月～12月發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件的患兒的護(hù)理記錄單和住院病歷，以及護(hù)理不良事件表等資料進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性拔管情況。

1.2.3設(shè)定目標(biāo)及可行性分析 設(shè)定目標(biāo)為：靜脈置管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率由19.7%降至8%?？尚行苑治觯和ㄟ^(guò)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，規(guī)范管理，改進(jìn)靜脈留置針固定方法，科學(xué)合理的利用人力資源可以降低靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

1.2.4原因分析 QCC組運(yùn)用魚骨圖對(duì)動(dòng)靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因進(jìn)行分析：①科室管理因素；②醫(yī)護(hù)人員因素：③患兒因素；④用物因素，5家長(zhǎng)及陪護(hù)因素

1.2.5制定對(duì)策與組織實(shí)施

1.2.5.1正確妥善固定動(dòng)靜脈置管，預(yù)防脫落 穿刺成功后用貼膜固定留置針，貼膜之前擦干汗?jié)n，使敷貼和皮膚緊貼沒(méi)有氣體。然后頭皮靜脈用頭網(wǎng)套固定，把網(wǎng)套頂端剪開使成圓圈形 防止太緊，四肢3M彈力繃帶纏繞留置針一周。輸液前，輸液中，輸液結(jié)束后都要仔細(xì)檢查針管有無(wú)滑出脫落，針眼處有無(wú)紅腫滲液。固定時(shí)盡量一次固定好，防止貼膜松脫，留置針一般保留3～5 d，如針眼無(wú)紅腫保留時(shí)間可延長(zhǎng)1～2 d。一般中間不更換貼膜。規(guī)定置管期間應(yīng)做好床邊交接班。

1.2.5.2合理使用鎮(zhèn)靜劑及適當(dāng)有效約束 評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài)，對(duì)躁動(dòng)不安、有拔管傾向的患兒選擇合理有效的鎮(zhèn)靜，達(dá)到既不影響病情又能安靜入睡的目的。根據(jù)患兒年齡、病情選擇合適的約束，使用約束器具過(guò)程中觀察肢端皮膚溫度、顏色、肢體活動(dòng)度。

1.2.5.3加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn) 對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行正確約束患兒、良好固定導(dǎo)管的培訓(xùn)，使其掌握評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài)、病情變化，根據(jù)皮膚狀態(tài)，導(dǎo)管置管位置等因素進(jìn)行適當(dāng)固定，并定期質(zhì)量考核。

1.2.5.4加強(qiáng)陪護(hù)人員的健康宣教及相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí) 合理配置護(hù)理人員，安排?？平?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，定期進(jìn)行?？婆嘤?xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。規(guī)范動(dòng)靜脈置管護(hù)理流程，對(duì)已發(fā)生的非計(jì)劃性拔管進(jìn)行原因分析，完善不良事件報(bào)告流程，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)非計(jì)劃性拔管，并分析、討論，制定整改措施。

1.2.5.5正確封管，防止針管堵塞

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，QCC活動(dòng)前后動(dòng)靜脈置管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患兒動(dòng)靜脈置管過(guò)程中非計(jì)劃性拔管共發(fā)生9例，總發(fā)生率為6.1%，顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

在非計(jì)劃性拔管中，患者自行拔管是主要原因之一，患兒的躁動(dòng)或意識(shí)不清、活動(dòng)或者變換體位致使導(dǎo)管移位或脫出。另外，醫(yī)師在置管時(shí)的留置針固定方式不當(dāng)，鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)；護(hù)士對(duì)導(dǎo)管等維持置管的物件固定及約束不到位；醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)不嫻熟，評(píng)估能力不足；醫(yī)患、護(hù)患之間溝通不佳，不能達(dá)到患者的舒適度。醫(yī)護(hù)人員的編制相對(duì)不足，欠缺護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，管理制度不夠完善等均是導(dǎo)致UEX的誘因。

綜上所述，針對(duì)動(dòng)靜脈置管患兒采用品管圈活動(dòng)可顯著降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘燕.品管圈活動(dòng)在降低ICU中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（15）：11-14.

[2]應(yīng)秋平.中心靜脈置管意外滑脫的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2011，10（3）：32-34.

編輯/張燕