曹玉琴

摘要：目的 探討我院后顱窩腫瘤手術(shù)患者非計(jì)劃性拔管的特點(diǎn)、原因，為臨床護(hù)理降低該事件的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。方法 針對(duì)2013年1月～7月我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室收治的156例后顱窩腫瘤手術(shù)后氣管插管患者進(jìn)行跟蹤、分析。結(jié)果 健康宣教不到位、保護(hù)性約束無效、氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管固定不當(dāng)及醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)等是導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的主要原因。結(jié)論 針對(duì)上述原因制定針對(duì)性措施，實(shí)施后非計(jì)劃性拔管率明顯下降，值得推廣。

關(guān)鍵詞：后顱窩腫瘤；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理

后顱窩腫瘤手術(shù)后的患者病情較重，常有咳嗽發(fā)射減弱、進(jìn)食嗆咳等后組顱神經(jīng)損害，需要帶氣管插管回重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU ），以保持呼吸道通暢，而且術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間帶管，又不適合使用鎮(zhèn)靜劑，致使患者難以忍受，常會(huì)發(fā)生非計(jì)劃性拔管，導(dǎo)致通氣不足、氣道損傷，清理呼吸道低效等嚴(yán)重后果，成為此類患者救治過程中的緊急事件。2013年1月～7月，我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室共收治156例后顱窩腫瘤手術(shù)后氣管插管患者，均為經(jīng)鼻氣管插管，平均帶管時(shí)間為2.5d，其中12例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，非計(jì)劃性拔管率為7.7%。現(xiàn)將拔管原因進(jìn)行分析并結(jié)合實(shí)際工作制定解決方案，經(jīng)實(shí)際驗(yàn)證，方法行之有效、對(duì)降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生有積極作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男10例，女2例；患者年齡6～56歲。橋小腦角區(qū)腫瘤5例，小腦腫瘤 2例， 腦干腫瘤 2例，四腦室腫瘤1例，巖骨斜坡區(qū)腫瘤1例。均為自行拔管。術(shù)后24h內(nèi)自行拔管1例，術(shù)后24～48h自行拔管9例，術(shù)后48～72h自行拔管2例。未行保護(hù)性約束自行拔管3例，保護(hù)性約束自行拔管9例。自行拔管后立即給予保持呼吸道通暢，吸氧，普米克令舒霧化吸入等處理，2例患者意識(shí)狀態(tài)逐漸變差并出現(xiàn)不同程度呼吸道梗阻癥狀，如煩躁、呼吸困難、血氧飽和度下降等，行氣管切開。

1.2護(hù)理對(duì)策

1.2.1加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 非計(jì)劃性拔管是后顱窩腫瘤術(shù)后患者嚴(yán)重的緊急事件，需提高認(rèn)識(shí)，對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，尤其是工作3年以內(nèi)的年輕護(hù)士。包括氣管插管護(hù)理及插管方法相關(guān)知識(shí)、套管脫落判斷評(píng)估及對(duì)策等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 。對(duì)已經(jīng)發(fā)生非計(jì)劃性拔管的案例，找出發(fā)生原因及應(yīng)對(duì)措施，集中學(xué)習(xí)，避免此類差錯(cuò)再次發(fā)生。

1.2.2有效的保護(hù)性約束 手術(shù)前向患者和家屬解釋氣管插管均難以忍受，術(shù)后均需保護(hù)性約束，并解釋其方法、目的和意義，得到理解并請(qǐng)家屬簽署知情同意書。手術(shù)后24h內(nèi)不論患者意識(shí)是否清醒，均給予保護(hù)性約束。一般情況下約束上肢及胸部。上肢利用附有軟墊的約束帶將患者的腕部固定在床欄上，胸帶固定胸部，防止患者突然坐起扭頭導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。約束時(shí)要注意松緊適宜，上臂約束帶不能固定在離患者頭部太近的地方[3]，不能接觸到氣管插管為宜。必要時(shí)可加用保護(hù)性手套，以限制手指的活動(dòng)度。24h后充分評(píng)估患者對(duì)氣管插管的耐受程度，對(duì)有拔管傾向的患者給予繼續(xù)約束?；颊咦儞Q體位時(shí)，將解除的約束帶纏繞在自己手腕上，防止患者自行拔管[4]。

1.2.3加強(qiáng)健康宣教 有研究表明，有效的健康宣教能減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。手術(shù)前1d，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬做術(shù)前宣教，包括氣管插管安置的必要性、方法、護(hù)士護(hù)理的要點(diǎn)等。尤其要強(qiáng)調(diào)吸痰過程有可能帶來的痛苦。得到患者和家屬的諒解，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝痛苦，安全度過危險(xiǎn)期。術(shù)后患者清醒后，告知患者手術(shù)情況、監(jiān)護(hù)室環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員配置、氣管插管及吸痰的重要性等。給患者以安全感和歸屬感，減少焦慮恐懼心里。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心里變化，出現(xiàn)問題及時(shí)給予解答及解決，以減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.2.4妥善固定氣管插管 牢固固定氣管插管，通常采用粘性比較高的稠膠布兩條，每條纏繞氣管插管近鼻端兩圈，呈X型交叉固定于臉部。但要注意的是，臉部油脂較多的患者，膠布不能固定牢固，可使用稀釋后的酒精擦拭局部，待干后再貼膠布以牢固。對(duì)于鼻腔分泌物多，臉部皮膚松弛的患者，可加用布帶系緊氣管插管再繞頭一圈系牢。棉繩中間部分外套1根空心橡膠止血帶，長(zhǎng)約15cm，繞過后頸部，松緊以能伸進(jìn)1指為宜，兩端繞氣管插管1圈打死結(jié)固定[5]。如翻身時(shí)勿牽拉氣管插管，注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度指標(biāo)及管道固定情況。

1.2.5保持氣管插管通暢，加強(qiáng)氣道濕化 保持氣道通暢及時(shí)吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔，給予霧化吸入， 保持氣道濕化。機(jī)械通氣患者，可使用加溫濕化裝置進(jìn)行氣道濕化。無機(jī)械通氣者，通暢給予0.45%生理鹽水持續(xù)霧化吸入就能有很好的濕化作用。對(duì)于痰液特別粘稠者，可加用碳酸氫鈉持續(xù)氣道濕化聯(lián)合氨溴索霧化吸入[6]。對(duì)于痰液過于稀薄，需經(jīng)常吸痰時(shí)，提示濕化過度，應(yīng)適當(dāng)減少霧化次數(shù)。

1.2.6高危時(shí)段，護(hù)理人員合理分配 在 06：00～08：00 和 23：00～02：00 拔管高危發(fā)生時(shí)段[7]，增加中夜班護(hù)士的人數(shù)，每個(gè)護(hù)士分管小于3個(gè)病床的患者。夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視，在患者易拔管的高危時(shí)段增加對(duì)氣管插管患者的巡視次數(shù)，有目的有重點(diǎn)地觀察插管深度、固定情況及約束是否有效等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔管傾向阻止患者的拔管行為或因氣管插管固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象。

2 結(jié)果

實(shí)施上述護(hù)理措施后，2014年1月～8月我科重癥監(jiān)護(hù)病房收治后顱窩腫瘤術(shù)后患者57例，非計(jì)劃性拔管2例，非計(jì)劃性拔管率為3.5%，非計(jì)劃性拔管率明顯下降。實(shí)施護(hù)理措施行之有效、對(duì)降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生有積極作用。

3 原因分析

3.1健康宣教不到位 氣管插管患者最容易出現(xiàn)的八種心理障礙有語言交流障礙、恐懼、焦慮、抑郁、孤獨(dú)、無望、缺乏配合知識(shí)、不合作[1]。醫(yī)護(hù)人員健康宣教不及時(shí)會(huì)加重這八種心理障礙，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3.2保護(hù)性約束無效 患者麻醉蘇醒后，意識(shí)逐漸恢復(fù)，氣管插管對(duì)氣管黏膜的刺激 ， 患者難以忍受 ，如未及時(shí)給予有效的肢體約束，很容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。本組約束雙上肢非計(jì)劃性拔管7例，約束雙上肢及胸部非計(jì)劃性拔管2例。而一些清醒患者，拒絕手腳約束并表示不會(huì)自行拔管，護(hù)士未予以手腳約束，但因認(rèn)知角色的轉(zhuǎn)變及插管導(dǎo)致的不適，不予肢體約束會(huì)將導(dǎo)管拔出。本組3例非計(jì)劃性拔管者，均為清醒而未進(jìn)行肢體約束者。

3.3氣管插管時(shí)間長(zhǎng)，患者難以忍受。后顱窩腫瘤術(shù)后患者病情重，早期常有呼吸及吞咽困難等癥狀，為了促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，常需要長(zhǎng)時(shí)間帶氣管插管。非計(jì)劃性拔管發(fā)生時(shí)間本組病例資料提示大多在術(shù)后 72h 以內(nèi)，尤其以24～48h內(nèi)為最明顯，而在72h以后發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者比較少 。原因可能是由于病情導(dǎo)致呼吸及吞咽困難，口腔分泌物增多，患者吞咽次數(shù)增加，氣管插管活動(dòng)次數(shù)增加，氣管插管反復(fù)對(duì)氣管黏膜的刺激， 患者難以忍受，逐漸減少對(duì)氣管插管的耐受。另一原因可能是痰液粘稠堵塞氣管插管，患者通氣困難，至非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。故從本組病例觀察，術(shù)后24～48h是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的高發(fā)時(shí)期，需引起注意并加強(qiáng)氣管插管的護(hù)理。

3.4導(dǎo)管固定不當(dāng) 插管固定不牢而脫管占非計(jì)劃性拔管的9.7%～47.3%[2]。

3.5醫(yī)護(hù)人員因素 據(jù)本組資料統(tǒng)計(jì)的非計(jì)劃性拔管都發(fā)生在上班3年以內(nèi)護(hù)士夜間為另一患者執(zhí)行治療或護(hù)理時(shí)。原因可能是神經(jīng)外科疾病病情比較重而復(fù)雜，突發(fā)病情變化多，夜間常要收治手術(shù)及急癥患者，而夜間護(hù)患配置比例下降，容易造成顧此失彼的現(xiàn)象；而年輕護(hù)士又缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，忽視了睡眠狀態(tài)的患者也存在意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)，放松警惕導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管發(fā)生。有研究認(rèn)為夜間迷走神經(jīng)興奮，心率呼吸頻率下降，二氧化碳潴留，患者易煩躁，容易出現(xiàn)拔管。

4 小結(jié)

后顱窩腫瘤患者手術(shù)后非計(jì)劃性拔管的發(fā)生可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，因此只有充分認(rèn)識(shí)非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因及危害性，加強(qiáng)預(yù)防，進(jìn)行有效的心理護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采用妥善的固定方式，適當(dāng)?shù)闹w約束及病情允許情況下及時(shí)拔管，才能使后顱窩腫瘤患者手術(shù)后非計(jì)劃性拔管率降到最低限。

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編輯/哈濤