徐　芬，趙　媛

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9例心臟移植患兒圍術(shù)期護(hù)理

徐芬，趙媛

摘要：總結(jié)9例兒童心臟移植圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前維護(hù)患兒心功能，給予營養(yǎng)支持，控制肺部感染，監(jiān)護(hù)室環(huán)境進(jìn)行無菌化處理；術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化，積極預(yù)防和治療心律失常、心力衰竭、肺部感染、腎衰竭、排異反應(yīng)、體外膜肺氧合輔助(ECMO)出血及血栓等并發(fā)癥。通過精心護(hù)理，9例患兒均順利渡過圍術(shù)期出院。

關(guān)鍵詞：心臟移植；兒童；圍術(shù)期護(hù)理；肺部感染；排異反應(yīng)；體外膜肺氧合輔助

心臟移植是終末心力衰竭治療的金標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)雜先天性心臟病經(jīng)內(nèi)科治療后仍心功能衰竭，且無法行常規(guī)手術(shù)，死亡率極高[1-2]。隨著移植技術(shù)提高、最佳的免疫抑制規(guī)范、最好的供心移植物心肌保護(hù)方法，使兒童移植手術(shù)逐年增加。但兒童心臟移植在中國的數(shù)量較少，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也十分有限[3]。我中心于2009年11月—2015年12月對(duì)9例患兒實(shí)施心臟移植，配合圍術(shù)期精心護(hù)理，獲得良好效果?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料9例患兒中，男4例，女5例；年齡3個(gè)月至14歲；體重5.2 kg～45.0 kg；診斷擴(kuò)張型心肌病4例，肥厚型心肌病3例，復(fù)雜先天性心臟病2例；供/受體比為0.7～3.3；4例患兒心肌缺血時(shí)間>6 h；1例ABO血型不匹配；心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)16%～54%，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)?；純好嫔n白、生長發(fā)育、身高、體重均較同齡兒差，活動(dòng)后氣促，出汗多，長期臥床。

1.2手術(shù)方式9例患兒均在體外循環(huán)(caridiopulmonary bypass,CPB)下進(jìn)行，其中有2例采用雙房吻合術(shù)，7例采用雙腔吻合術(shù)，心臟冷卻血時(shí)間121min～522 min；體外循環(huán)時(shí)間71 min～217 min。3例患兒術(shù)后循環(huán)不能維持，行體外膜肺氧合輔助(extracorporeal membrane oxygenation ECMO)輔助治療74 h～115 h停機(jī)。

1.3結(jié)果9例患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為15 h～435 h，強(qiáng)心劑應(yīng)用時(shí)間5 d～12 d，術(shù)后入住監(jiān)護(hù)室時(shí)間7 d～25 d，住院時(shí)間23 d～76 d，術(shù)后3周射血分?jǐn)?shù)(EF)值59%～70%，術(shù)后主要的并發(fā)癥有心律失常、排斥反應(yīng)、心力衰竭、肺炎、腎衰竭等。通過精心治療和護(hù)理，均順利出院，截至筆者投稿時(shí)，患兒全部存活。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1患兒準(zhǔn)備每日評(píng)估患兒左、右心功能、發(fā)紺、營養(yǎng)、感染等狀況。1例患兒年齡3 個(gè)月，體重4.3 kg，為中國目前年齡最小的心臟移植病人?；純涸\斷為復(fù)雜先天性心臟病，肺動(dòng)脈閉鎖并室間隔完整，三尖瓣下移畸形，冠狀動(dòng)脈供血異常，心功能Ⅳ級(jí)；且伴有吃奶費(fèi)力、氣促及體循環(huán)淤血癥狀進(jìn)行性加重，術(shù)前存在喂養(yǎng)困難、低效型呼吸形態(tài)、營養(yǎng)失調(diào)等護(hù)理問題。護(hù)理措施：建立靜脈通路，給予前列腺素E1持續(xù)泵入，維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放；低流量給氧；少量多餐母乳喂養(yǎng)；米力農(nóng)持續(xù)泵入維護(hù)心功能；監(jiān)測出入量。1例患兒年齡10 個(gè)月，體重7.5 kg，心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示左室EF16%，符合致密化不全心肌病改變，二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全，卵圓孔未閉，左心功能不全，心功能Ⅳ級(jí)?；純盒g(shù)前反復(fù)肺部感染、心功能衰竭。針對(duì)患兒清理呼吸道無效、有感染的危險(xiǎn)、心輸出量減少、體溫過高、營養(yǎng)失調(diào)等護(hù)理問題實(shí)施以下護(hù)理措施：合理使用抗生素；普米克+愛全樂霧化，每天3次，間斷叩背；建立靜脈通路持續(xù)給予兒茶酚胺及米力農(nóng)支持治療；涼水橡膠手套代替冰枕頭部降溫，少量多餐喂養(yǎng)，靜脈給予小兒氨基酸營養(yǎng)等。2例患兒改善心功能、控制感染效果良好，順利渡過術(shù)前等待期。

2.1.2監(jiān)護(hù)室環(huán)境的無菌化處理室內(nèi)安裝層流凈化消毒機(jī)行空氣消毒，室內(nèi)一切物品(包括設(shè)備、藥品、用物)、墻壁、窗戶均用 0.5%的過氧乙酸擦拭，地面用含氯消毒劑擦拭，布類行高壓滅菌消毒，進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境學(xué)監(jiān)測，空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)合格后方可使用。

2.1.3心理護(hù)理由于患兒群體特殊性，成立愛心特護(hù)小組，由5名護(hù)師組成。全程幫助患兒及家長了解心臟移植手術(shù)的過程、無菌隔離的必要性，以及術(shù)后喂養(yǎng)、活動(dòng)、情感支持、不良反應(yīng)的觀察。愛心特護(hù)小組成員全程負(fù)責(zé)患兒治療、生活、娛樂等，讓患兒及其家長與醫(yī)護(hù)人員建立信任關(guān)系，消除恐懼等不良情緒。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察生命體征的變化手術(shù)創(chuàng)傷、肺血管阻力過高致右心室排出量減少、超急性排異反應(yīng)、血容量不足、心律失常、心包填塞、嚴(yán)重感染、缺氧和藥物對(duì)心肌的抑制作用等均可導(dǎo)致低心排綜合征[4-6]。密切觀察并預(yù)防低心排綜合征，維護(hù)心功能。①術(shù)后患兒持續(xù)監(jiān)測心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸、血氧飽和度(peripheral oxygen,SpO2)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、動(dòng)脈血?dú)庵?、乳酸；②兒童表達(dá)能力差，護(hù)理時(shí)應(yīng)高度警惕出現(xiàn)血壓下降、心率增快、心律失常、脈搏細(xì)弱、脈壓變小、意識(shí)改變、肺水腫、尿量減少、四肢濕冷蒼白、CVP升高等心力衰竭征象；③嚴(yán)格控制入量并記錄每小時(shí)出入量；④兒童心臟容量較小，更須嚴(yán)格控制液體入量，藥物配比濃度遠(yuǎn)較成人高，本組應(yīng)用正性肌力藥物(多巴胺+腎上腺素)持續(xù)泵入，多巴胺濃度為體重(kg)×6，泵入速度為1 mL/h～3 mL/h，確保液體出入量維持負(fù)平衡。本組1例患兒術(shù)后次日MAP63mmHg～78mmHg,心率125/min～159/min，CVP 16 mmHg，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)80.4%～86.8%，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)95 mmHg～105 mmHg，堿剩余(BE)-2.4 mmol/L～3.8 mmol/L，血乳酸3.5 mmol/L～5.4 mmol/L，持續(xù)4 h尿量

2.2.2肺部感染護(hù)理肺部感染是心臟移植術(shù)后最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥，是影響移植后生存率的一個(gè)主要決定因素。移植后前3個(gè)月發(fā)生肺部感染的可能性最大[7-8]，與手術(shù)創(chuàng)傷、監(jiān)護(hù)室環(huán)境、營養(yǎng)失調(diào)、大量的抗生素及免疫抑制劑使用相關(guān)。2例患兒發(fā)生肺部感染。護(hù)理措施：①患兒均采用壓力調(diào)節(jié)容量控制呼吸模式，降低呼吸機(jī)參數(shù)，采取保護(hù)性肺通氣策略，潮氣量為50 mL～400 mL，呼吸頻率為20/min～25/min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)為3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～5 cmH2O，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)50%。②充分鎮(zhèn)靜，給予芬太尼+萬可松等藥物鎮(zhèn)靜0.5 mL/h～2.0 mL/h持續(xù)泵入，以免發(fā)生氣道損傷。③1 h～2 h聽診肺部呼吸音1次，必要時(shí)給予吸痰，吸痰操作遵循無菌原則，控制吸痰時(shí)間10 s以下，負(fù)壓為0.04 MPa，吸痰前后給予純氧通氣2 min，觀察記錄痰量、顏色及性狀。④注重氣道管理，使用高流量濕化氧療，氣道溫度維持在37 ℃，濕度達(dá)到100%，防止冷刺激及痰痂阻塞致肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓上升。⑤霧化及翻身、叩背、理療，霧化液選擇普米克令舒1支加愛全樂1支配制交替使用。 翻身、叩背動(dòng)作輕柔，叩背頻率為60/min，2 h 1次，每次2 min～3 min。⑥前列腺素E1靜脈泵入每天3次，每次20 μg，預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生。⑦患兒氣管插管及吸痰操作易使口腔、鼻腔出血，每天3次或4次口腔護(hù)理，多貝氏液、2.5%碳酸氫鈉液、制霉菌素液交替使用。⑧積極進(jìn)行血、氣道分泌物和導(dǎo)管尖端的細(xì)菌及真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。⑨嚴(yán)密監(jiān)測患兒中心溫度，體溫>38.5 ℃,給予冷濕敷物理治療。⑩營養(yǎng)支持，患兒術(shù)前營養(yǎng)失調(diào)，術(shù)后長期機(jī)械通氣，代謝處于高分解狀態(tài)，手術(shù)當(dāng)天留置胃管，術(shù)后第1天采用鼻飼，4 h鼻飼配方奶1次，每次鼻飼前先抽取胃液，如有咖啡色胃液要停止鼻飼，如有未消化的配方奶，應(yīng)將鼻飼減量1/2。觀察腸道功能，有無腹脹，記錄腸鳴音、大便的次數(shù)及性狀，保證血糖在正常范圍。術(shù)后第2天給予靜脈高營養(yǎng)，輸注人免疫球蛋白、氨基酸、脂肪乳、水樂維他等。2例患兒成功脫機(jī)，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

2.2.3急性排異反應(yīng)的觀察與護(hù)理兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，排異反應(yīng)相對(duì)較弱。但Aziz等[9]報(bào)道排異反應(yīng)是患兒術(shù)后30 d死亡原因之一。急性排異反應(yīng)有時(shí)與其他原因引起的心功能不全和心律失常很難鑒別，心肌活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。但因患兒年齡較小，心肌嬌嫩以及有創(chuàng)創(chuàng)傷等原因，臨床上常規(guī)使用超聲心動(dòng)圖、他克莫司血藥濃度、心電圖綜合評(píng)價(jià)。1例患兒術(shù)后第11天出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，心室收縮能力減弱，心室壁增厚，心包積液增多，結(jié)合床邊超聲心動(dòng)圖、他克莫司血藥濃度，考慮出現(xiàn)急性排異反應(yīng)。護(hù)理措施：給予甲潑尼龍沖擊療法10 mg/kg，治療3 d，每天1次。沖擊治療期間嚴(yán)密保護(hù)性隔離，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察消化道出血癥狀、肝腎功能及血糖指標(biāo)、血壓及情緒等；監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，他克莫司目標(biāo)谷濃度在術(shù)后近期(0～60d) 維持在8ng/mL～10ng/mL，其后3個(gè)月～6個(gè)月為7ng/mL～8ng/mL，6個(gè)月后情況穩(wěn)定的受者維持在5ng/mL～8ng/mL?；純悍e極治療后，心律失常消失，生命體征恢復(fù)正常。2例患兒因年齡小拒絕服藥，改變服藥方式，直接鼻飼給藥或?qū)⑺幬锶谌肱浞侥虄?nèi)服用；獎(jiǎng)勵(lì)患兒平時(shí)喜愛的玩具，給予平板電腦觀看喜愛的動(dòng)畫片，在其心情愉悅時(shí)服藥；允許家屬消毒換隔離衣后陪伴患兒，給予安撫，患兒服藥依從性提高。本組患兒抗排異治療方案采用舒萊加甲潑尼龍誘導(dǎo)，經(jīng)典三聯(lián)方案維持。三聯(lián)方案：他克莫司、驍悉、潑尼松。他克莫司0.05 mg/(kg·d)～0.30 mg/(kg·d)，分2次或3次服用；驍悉25 mg/(kg·d)～50 mg/(kg·d),或200 mg/(·d),分2次服用；潑尼松0.2 mg/(kg·d)～0.3 mg/(kg·d)，頓服。

2.2.4ECMO的護(hù)理配合ECMO作為一種心肺輔助措施，能提供較長時(shí)間的、持續(xù)有效的呼吸、循環(huán)支持，且能同時(shí)進(jìn)行心肺支持，目前已成為心臟移植術(shù)圍術(shù)期心肺衰竭最常用機(jī)械輔助手段之一[10]。本組3例患兒在返回監(jiān)護(hù)室后血壓進(jìn)行性下降，心率增快至190/min～200/min，室上性心律失常，采用擴(kuò)容及大劑量血管活性藥物無法維持，開胸探查發(fā)現(xiàn)移植心臟左心室收縮良好，右心室收縮差，靜脈壓高，加大擴(kuò)肺血管藥物用量效果不佳。緊急床邊體外循環(huán)，輔助循環(huán)170 min后嘗試脫機(jī)困難，遂轉(zhuǎn)為升主動(dòng)脈-右心房應(yīng)用ECMO，并延遲關(guān)胸。護(hù)理配合：ECMO期間需全身肝素化，微量泵泵入肝素5U/(kg·h)～20U/(kg·h)，1 h～2 h監(jiān)測全血激活凝血時(shí)間(ACT)1次，維持ACT在160 s～180 s；執(zhí)行各種給藥操作時(shí)，注意排凈空氣，以免發(fā)生空氣栓塞。血栓和出血的觀察：注意觀察皮膚色澤、溫度，尿有無呈茶色、醬油色等溶血現(xiàn)象，手術(shù)切口及各引流管處有無出血以及ECMO膜肺滲漏情況。3例患兒初期皮膚蒼白濕冷，通過控制室內(nèi)溫度(保持24 ℃～26 ℃)，調(diào)節(jié)ECMO的循環(huán)復(fù)溫裝置，將回流血溫度控制到36.5 ℃～37.3 ℃,同時(shí)肢端毛巾包裹保暖，術(shù)后患兒體溫維持在36.5 ℃～37.3 ℃，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤溫暖；每天復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果輸注新鮮紅細(xì)胞和血小板，維持血紅蛋白在100 g/L以上,血小板數(shù)量>80×109/L。3例患兒各項(xiàng)指標(biāo)均維持在相應(yīng)范圍內(nèi)，分別輔助74 h、106 h、115 h后順利脫機(jī)。

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(本文編輯張建華)

作者簡介徐芬，主管護(hù)師，本科，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；趙媛(通訊作者)單位,430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.040

文章編號(hào)：1009-6493(2016)08B-2930-03

(收稿日期：2016-03-22；修回日期：2016-07-10)

Perioperative nursing of nine children undergoing cardiac transplantation

Xu Fen,Zhao Yuan

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)