胡　艷

百草枯中毒患兒實施血液凈化治療的護(hù)理

胡艷

610041成都市四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院

摘要目的：探討血液凈化治療百草枯中毒患兒的護(hù)理方法。方法：選擇某三級甲等醫(yī)院2014年1～12月收治的百草枯中毒患兒22例為研究對象，在給予洗胃、導(dǎo)瀉、對癥治療及心理護(hù)理基礎(chǔ)上實施以血液灌流為主的血液凈化治療。結(jié)果：本組患兒16例痊愈，2例好轉(zhuǎn)出院，3例放棄治療自動出院,1例因肺損傷死亡。結(jié)論：百草枯中毒治療中，除常規(guī)治療方法外，盡早使用血液凈化治療，能夠去除血液中的毒物，減少血漿中毒物向組織器官擴(kuò)散，減輕器官損害，降低死亡率，其中血液凈化治療過程中并發(fā)癥的觀察與及時處理是保證血液凈化安全有效的前提。

關(guān)鍵詞百草枯中毒；血液凈化；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.028

百草枯又名克蕪蹤，對草快，化學(xué)名稱1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種快速滅生性除草劑，對人體毒性極大，口服中毒死亡率可達(dá)90%以上。百草枯中毒后可造成多個系統(tǒng)或器官損害，肺部最為嚴(yán)重，病死率極高，致病機(jī)制復(fù)雜且尚未完全明確，目前在治療上仍無特效解毒藥，多以綜合治療為主[1]。血液凈化是把患兒的血液引出體外，通過凈化裝置，除去血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，以達(dá)到凈化血液和治療疾病的目的。研究及臨床實踐證明[2]，早期血液凈化可減少血漿中毒物向組織器官擴(kuò)散，減輕器官損害，降低病死率。某三級甲等醫(yī)院小兒腎臟科對22例百草枯中毒患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血液凈化治療，采用的血液凈化方式以血液灌流為主，根據(jù)病情選擇配合血漿置換，血液透析以及連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1～12月某三級甲等醫(yī)院收治百草枯中毒患兒22例為研究對象，男12例，女10例。年齡2～13歲。其中2～6歲9例，7～13歲13例。本組所有患兒均確認(rèn)服用，其中5例能夠描述具體服用量，最多量為15 ml。20例患兒于服用后4 h～4 d入院，1例患兒于服用后14 d入院，1例3月以后入院,確認(rèn)診斷百草枯肺。其中10例患兒入院前已于當(dāng)?shù)叵次浮?0例患兒出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜糜爛，咽痛，9例出現(xiàn)腹痛、嘔吐，11例早期出現(xiàn)不同程度的肝腎功、凝血功能、心肌損害。

1.2治療方法入院后立即予更換污染衣物，清潔污染皮膚，生理鹽水洗胃，口服硫酸鎂、甘露醇導(dǎo)瀉，給予激素治療，對癥治療。體重≥15 kg者給予血液灌流治療，每例3～5次，每次2 h；體重<15 kg者給予血漿置換治療。腎臟功能受損者給予血液透析或者CRRT治療。

2結(jié)果

本組患兒16例痊愈，2例好轉(zhuǎn)辦理出院，3例因臟器損傷嚴(yán)重家屬放棄治療自動出院，1例因肺損傷死亡。

3護(hù)理

3.1常規(guī)治療與護(hù)理22例患兒均為口服中毒，入院即給予生理鹽水洗胃。洗胃時動作輕柔，密切觀察患兒生命體征，避免引起食道、胃穿孔，洗胃至生理鹽水清澈無色無味為止，洗胃后給予口服甘露醇導(dǎo)瀉?？谇火つっ訝€者給予口腔護(hù)理，予口炎腔噴霧劑外用；惡心、嘔吐、腹痛、便血者予禁食，口服蒙脫石散保護(hù)消化道黏膜；消化道癥狀好轉(zhuǎn)后再緩慢恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，最后過渡到正常飲食。早期使用糖皮質(zhì)激素，監(jiān)測肝功能、腎功能、盡量避免氧療。本組有1例患兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，予低濃度、間斷吸氧。年長患兒服用百草枯多為自殺行為，治療前對年長患兒及時溝通、安撫，從根本上消除患兒自殺念頭。本組患兒住院期間無自殺觀念及自殺行為。

3.2血液凈化的護(hù)理

3.2.1治療前對患兒行血常規(guī)、凝血功能以及輸血免疫全套檢查。由于百草枯中毒患兒病情重、治療費(fèi)用高，家屬對血液凈化了解少，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，往往存在明顯的焦慮情緒。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員積極與家屬溝通、交流后，家屬均能夠配合治療。

3.2.2血管通路的建立在局部麻醉后，協(xié)助醫(yī)師利用塞丁格技術(shù)行股靜脈置管，誤穿動脈者，充分按壓止血后重新穿刺，治療過程中積極觀察局部情況。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免感染。年幼兒溝通困難，不能配合治療者予安定靜脈推入，保證治療安全。22例患兒均無穿刺局部出血、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

3.2.3治療過程中的護(hù)理

3.2.3.1管路護(hù)理保證管路固定、通暢，各接頭銜接良好，整個外循環(huán)在可視范圍內(nèi)，觀察外循環(huán)有無滲血，或者有無空氣混入，管路有無抖動。

3.2.3.2嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，觀察血液凈化過程中各常見并發(fā)癥(1)低血壓。多為有效循環(huán)血量不足引起，外周循環(huán)血量應(yīng)不超過總血容量的10%。表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快、腹痛、惡心、嘔吐、血壓下降或測不出。遵醫(yī)囑快速給予生理鹽水100～200 ml由血管路輸入，觀察患兒癥狀有無緩解，10 min后復(fù)測血壓，此組患兒低血壓者經(jīng)過上述處理血壓均能恢復(fù)正常。(2)生物相容性和過敏反應(yīng)。是由于血液長期與塑料導(dǎo)管及人工膜相接觸引起的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、低血壓，遵醫(yī)囑予地塞米松靜脈推入可緩解。血漿置換過程中產(chǎn)生的過敏反應(yīng)早期積極應(yīng)對，除了地塞米松以外，常規(guī)遵醫(yī)囑給予異丙嗪口服、鈣劑靜脈輸入，必要時給予苯海拉明靜脈輸入。此組患兒過敏反應(yīng)經(jīng)處理后均能緩解，無過敏性休克發(fā)生。(3)低溫。與血管路未接加熱器，室溫低以及輸入較多生理鹽水相關(guān)，患兒常出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)，會增加凝血概率，治療過程中積極保暖，觀察四肢溫度。(4)出血或出血傾向。患兒血液灌流治療均采用肝素抗凝，且血液灌流治療可吸附一定量的血小板和凝血因子，治療過程中應(yīng)觀察置管處有無滲血。皮膚、黏膜有無瘀斑、出血點，治療中非必須不進(jìn)行任何侵入性操作，治療結(jié)束后對有出血傾向的患兒遵醫(yī)囑予魚精蛋白按1∶1比例中和肝素。

3.2.3.3監(jiān)測各動、靜脈壓力，識別早期凝血血液凈化是治療中毒的有效手段，但是在治療過程中如果出現(xiàn)外循環(huán)管路凝血便會終止治療，更換管路不僅會耽誤治療還增加費(fèi)用，甚至?xí)鸹純贺氀?。引起凝血的因素有：患兒血流速度慢?髙凝狀態(tài)、 肝素用量不足、 機(jī)器故障血泵停止過久、 沒有及時更換置換液致空氣報警、血泵停止等[3]。動脈壓降低提示留置導(dǎo)管動脈端堵塞或者抵住血管壁，改變患兒體位，調(diào)整留置導(dǎo)管位置，保證外循環(huán)有足夠的血流量；動脈壓升高提示灌流器凝血傾向；靜脈壓降低提示血流量不足或者濾器凝血，靜脈壓升高提示靜脈壺凝血或者靜脈端堵塞。在血液灌流治療中，各壓力探測器報警結(jié)合外循環(huán)血管路的變化可幫助判斷凝血。外循環(huán)管路內(nèi)血液顏色加深；靜脈壺、動脈壺液面較前升高或者已充滿整個壺；血管路血液分層；轉(zhuǎn)動灌流器，灌流器內(nèi)的小氣泡固定，不能隨之轉(zhuǎn)動，這些變化伴隨動靜脈壓力凝血提示高度懷疑凝血，應(yīng)及時遵醫(yī)囑追加肝素，密切觀察變化，必要時終止治療。

3.2.3.4對液體管理了解平衡需求，治療過程充分考慮治療對藥物的清除作用，待血液灌流治療結(jié)束再進(jìn)行藥物的輸入。

3.2.3.5治療結(jié)束后的護(hù)理向患兒及家屬交代導(dǎo)管的護(hù)理，平臥位、不能下地走路、不能端坐，置管側(cè)腿盡量減少彎曲，可在床上平行移動；盡量在床上大小便，避免增加腹內(nèi)壓的動作；保持敷料清潔、干燥，有滲血、大小便污染立即更換敷料，無污染者3 d更換1次。此組患兒均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。確保管路固定，班班交接，對不配合的患兒專人守護(hù)或者使用約束帶，避免管路滑出血管外。拔管當(dāng)天避免使用抗凝劑，如肝素、低分子肝素鈣，拔管后局部按壓止血2 h，當(dāng)天禁止下床活動，避免咳嗽，用力大便等增加腹內(nèi)壓的動作。此組患兒無脫管、拔管后大出血的發(fā)生。

4討論

目前治療百草枯中毒最主要的宗旨是第一時間促進(jìn)毒物排出， 一旦百草枯吸收入血，只有血液灌流可取得一定效果，大量服毒者仍無機(jī)會生還[4-5]。故對于百草枯中毒患兒早期、安全地進(jìn)行血液凈化治療能降低死亡率，提高生存質(zhì)量。血液凈化治療過程中要密切觀察，及時處理并發(fā)癥，保證治療安全有效。另外，兒童中毒多為誤服、自殺。相關(guān)部門需要加強(qiáng)監(jiān)管力度，同時加大對百草枯危害的宣傳，教育家長小心存放，減少幼童誤服概率。年長兒口服自殺者多為單親家庭或者留守兒童，因與家人或者同學(xué)發(fā)生口角而自殺，應(yīng)呼吁家庭、學(xué)校，社會多關(guān)心幫助這個特殊群體，多給他們一份關(guān)心和溫暖，使他們能夠健康成長。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-10-07)

胡艷：女，大專，護(hù)師