鐘碧青　藍(lán)玉梅　朱君芳

早期系統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者的影響

鐘碧青藍(lán)玉梅朱君芳

516100惠州市廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院內(nèi)四科

摘要目的：探討早期系統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者的影響效果。方法：將我院2012年1月～2015年10月收治的進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者160例隨機(jī)等分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：兩組患者干預(yù)后的SAS及SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組吞咽功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：針對(duì)進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者進(jìn)行早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解其負(fù)性情緒，提升吞咽功能。

關(guān)鍵詞進(jìn)展性腦梗死；吞咽困難；早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練；焦慮；抑郁

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.069

進(jìn)展性腦梗死具有發(fā)病率高、死亡率高的基本特征[1]?；颊咭装l(fā)生吞咽困難，該類患者存在較為顯著的抑郁、焦慮等負(fù)面心理狀態(tài)，其生活自理能力受到較大影響[2]，勞動(dòng)能力受到限制。加之患者長(zhǎng)期住院治療，其精神負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，如未得到及時(shí)有效地控制，將導(dǎo)致患者死亡。較大比例的進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者由于上述負(fù)面情緒的影響而難以積極配合治療，導(dǎo)致錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。針對(duì)該類患者進(jìn)行有效的護(hù)理，可以顯著提升治療效果，增加患者的治療依從性，利于患者盡快康復(fù)[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月～2015年10月我院收治的進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者160例，所有患者均符合進(jìn)展性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，均具有一定程度的吞咽困難癥狀。已對(duì)合并有其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病患者予以排除。其中男92例，女68例。年齡46～78歲，平均(60.51±6.62)歲。在征得患者本人同意并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批的前提下，將患者隨機(jī)等分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，具體包括以下幾個(gè)方面：(1)心理干預(yù)[4]。為患者講解進(jìn)展性腦梗死相關(guān)疾病知識(shí)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，明確治療方式，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。引導(dǎo)患者養(yǎng)成樂觀情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，克服其緊張焦慮等負(fù)面情緒。(2)用藥護(hù)理。為患者講解藥物的種類以及使用劑量，使其明確藥物的基本治療效果，端正用藥觀念，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，不能隨意改變藥物的劑量以及服用頻率等，著力提升其治療用藥的依從性。(3)飲食護(hù)理[5]。入院前3 d，患者主要進(jìn)食流質(zhì)食物，以后依照病情緩解程度逐漸過渡至半流質(zhì)、軟食與普食。攝入的食物中，要控制好鹽分以及脂肪的含量，避免刺激性辛辣食物的攝入，有煙酒習(xí)慣者禁煙、禁酒。(4)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。針對(duì)存在偏癱的患者，引導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，注意控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。針對(duì)存在語言溝通障礙的患者，引導(dǎo)其練習(xí)發(fā)音，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。針對(duì)認(rèn)知功能障礙的患者，引導(dǎo)其進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，每次堅(jiān)持半小時(shí)左右，持續(xù)練習(xí)4周。(5)健康教育[6]。為患者及其家屬講解健康教育的相關(guān)知識(shí)，使其明確健康教育的重要意義，可以靈活應(yīng)用幻燈片、圖片、影像資料以及一對(duì)一等多種教育方式，確?；颊吣軌蜻M(jìn)行自我護(hù)理或者家屬協(xié)助護(hù)理，明確治療過程中的注意事項(xiàng)，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。(6)吞咽訓(xùn)練[7]?；颊咔逍押笾笇?dǎo)其進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。在飯前進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，主要包括聲門上吞咽、口腔操、發(fā)音運(yùn)動(dòng)、咽部冷刺激以及空吞咽鍛煉等，每次進(jìn)行20 min，每日3次。

1.2.2觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上入院后即給予系統(tǒng)的綜合吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。具體為：(1)在飯前給患者安排基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括聲門上吞咽、口腔操、發(fā)音運(yùn)動(dòng)、咽部冷刺激和空吞咽，每次約20 min，每日3次。訓(xùn)練前先清潔口腔，再使用蜂蜜按摩舌頭和口腔黏膜。(2)給患者安排攝食訓(xùn)練，進(jìn)食體位根據(jù)患者的病情，取坐位或仰臥位。使用薄而小的食勺喂食患者，盡量將食物喂至舌根處。喂食量從小到大，每次吞咽后囑咐患者反復(fù)做空吞咽，然后繼續(xù)送入食物。根據(jù)患者的病情，一般選擇密度均勻、易變形、有適當(dāng)黏性的食物，要保持營(yíng)養(yǎng)均衡，遵循少食多餐、細(xì)嚼慢咽的原則，每次進(jìn)食量和進(jìn)食速度不宜過多過快。(3)給予患者排痰法的指導(dǎo)、肌力訓(xùn)練、上肢進(jìn)食功能的訓(xùn)練。(4)進(jìn)食結(jié)束后，為防止食物反流，抬高床頭呈45°，并保持 0.5 h。(5)心理護(hù)理。由于進(jìn)展性腦梗死患者生活不能自理，往往出現(xiàn)抑郁、焦慮、易怒等情緒，所以要根據(jù)患者的心理狀態(tài)，給予患者良好的心理護(hù)理，消除患者顧慮，讓患者了解治療和康復(fù)的過程，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，樂觀積極地配合功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者的焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，得分≥50分則判定為有焦慮情緒。抑郁情緒應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估，≥53分則判定為有抑郁情緒。以患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改變情況作為療效評(píng)價(jià)依據(jù)。同時(shí)，將兩組患者的吞咽功能改善臨床效果進(jìn)行對(duì)比。標(biāo)準(zhǔn)為[8]顯效：患者的吞咽困難癥狀得到明顯改善；有效：吞咽障礙依然存在，喝水時(shí)偶爾發(fā)生嗆咳，但較入院時(shí)有所好轉(zhuǎn)；無效：患者的吞咽障礙沒有得到改善，需要鼻飼管進(jìn)食。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后SAS，SDS評(píng)分比較(表1)

表1　兩組患者護(hù)理前后SAS，SDS評(píng)分比較(分，

注：兩組患者護(hù)理前后SAS，SDS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者療效比較(表2)

表2　兩組患者療效比較(例)

3討論

近年來，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)越發(fā)嚴(yán)重，由此導(dǎo)致一系列社會(huì)問題。老人的健康問題越來越受到社會(huì)的關(guān)注。腦血管疾病依然對(duì)老年人的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，其發(fā)病率居高不下且越發(fā)嚴(yán)重，在進(jìn)行治療時(shí)，具有較大的難度。一般的治療方法無法實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，無法徹底對(duì)病灶進(jìn)行清除。因此，該類患者接受治療后，很容易留下各種后遺癥，對(duì)病后的身體健康造成持續(xù)性的威脅，影響患者正常生活和工作。針對(duì)該病的有效治療方案探討一直是醫(yī)學(xué)界專家學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容。作為神經(jīng)內(nèi)科的一種常見病和多發(fā)病，進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難也給患者帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊叽嬖谳^為明顯的負(fù)性心理，難以配合治療，對(duì)自己失去信心，部分患者性情大變，悲觀失望等。這些負(fù)性情緒，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)遷延，部分患者由于沒有得到及時(shí)有效干預(yù)，甚至自殘或者自殺。因此，該病應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死中常見和嚴(yán)重的臨床亞型，發(fā)病后局限性腦缺血、神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展，呈漸進(jìn)性惡化，是卒中患者致殘或死亡的重要原因。其病因和發(fā)病機(jī)制可能與糖尿病、高血壓病、高血脂、白細(xì)胞增多、頸動(dòng)脈斑塊形成、腦部大動(dòng)脈狹窄等密切相關(guān)[7]。進(jìn)展性腦梗死吞咽功能障礙是患者常見的并發(fā)癥之一，約占所有吞咽功能障礙患者數(shù)量的1/4，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、言語不清、飲食誤吸、進(jìn)食困難[8]，其病理機(jī)制主要由延髓麻痹引起。此并發(fā)癥不僅影響患者的正常飲食攝入，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)，降低生活質(zhì)量，而且會(huì)因進(jìn)食不當(dāng)引發(fā)吸入性肺炎，甚至窒息死亡，需要及時(shí)給予早期護(hù)理干預(yù)。一方面加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，另一方面修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這樣使患者在進(jìn)食時(shí)能夠密切配合，避免誤吸，促進(jìn)患者全面恢復(fù)。

結(jié)果顯示，早期給予患者系統(tǒng)對(duì)癥治療和護(hù)理干預(yù)，有目的地進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練、肌群訓(xùn)練和心理護(hù)理，治療后觀察組的治療效果與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，達(dá)到了功能代償?shù)哪康摹?/p>

針對(duì)該類患者實(shí)施早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，必須要加強(qiáng)心理上的溝通，積極了解患者的心理動(dòng)態(tài)，明確其真正擔(dān)憂的具體內(nèi)容，針對(duì)性地進(jìn)行輔導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，幫助其建立起治療康復(fù)的決心和信心；同時(shí)，要積極引導(dǎo)患者開展針對(duì)性的康復(fù)鍛煉等，確保身體器官功能的正?；謴?fù)；積極引導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，嚴(yán)禁擅自增減劑量標(biāo)準(zhǔn)等。引導(dǎo)患者了解自身的疾病變化情況，了解治療效果，同時(shí)要切實(shí)加強(qiáng)針對(duì)患者的社會(huì)支持，積極引導(dǎo)社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行情緒干預(yù)，尤其是家庭成員，要主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療及護(hù)理工作，給予患者充足的情感支持。護(hù)理人員要促使患者家屬高度重視患者的康復(fù)情況，滿足患者的心理需求，讓患者充分感受到家庭的支持和溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持積極、愉悅、樂觀的良好情緒。針對(duì)患者的吞咽困難癥狀，積極開展吞咽功能鍛煉，引導(dǎo)患者正確進(jìn)食，有效控制好食物的種類、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食頻率等，可以有效促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-12-11)

鐘碧青：女，大專，主管護(hù)師