馮潔惠，徐建寧，金愛(ài)云

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州　310053)

?

ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀

馮潔惠1，徐建寧2，金愛(ài)云1

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州310053)

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；吞咽障礙；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.007

對(duì)于ICU醫(yī)護(hù)人員，不僅要提高重癥患者的救治成功率，還必須在重癥急性期或亞急性期最大限度的降低相關(guān)并發(fā)癥，保留患者軀體功能狀態(tài)，進(jìn)而改善預(yù)后[1]。ICU獲得性吞咽障礙(ICU-acquired swallowing disorders,ICU-ASD)是患者在ICU期間因氣管插管或氣管切開(kāi)、中樞功能受損、神經(jīng)肌肉疾病等發(fā)生的吞咽功能障礙[2]。ICU-ASD可引起重癥患者誤吸、再插管、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生率增高，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量下降、社會(huì)及家庭照顧負(fù)擔(dān)增加[3]。近年來(lái)，其發(fā)病率逐年增高。為降低ICU-ASD發(fā)生，現(xiàn)對(duì)ICU-ASD的相關(guān)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1概念及流行病學(xué)

1.1概念I(lǐng)CU-ASD的典型病理生理過(guò)程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸[2]。吞咽困難是指食物等從口腔到胃的過(guò)程中發(fā)生的功能障礙。發(fā)生于氣管插管拔管后的吞咽困難被稱為拔管后吞咽困難(post-extubation dysphagia,PED)[4]。胃食管反流是指胃內(nèi)容物逆行至咽喉水平。誤吸是指固體食物、液體或藥片通過(guò)會(huì)厭進(jìn)入氣管[2]。吞咽困難和胃食管反流均可引起誤吸。感覺(jué)通路完整的患者發(fā)生吞咽障礙的癥狀和體征包括吞咽時(shí)疼痛、咳嗽、咽喉梗阻感、進(jìn)食后聲音嘶啞、反流感或者自氣道內(nèi)吸出食物或胃內(nèi)容物[2]。但并非所有吞咽障礙患者都有明顯癥狀體征。Garon等[5]報(bào)道，在ICU超過(guò)50%的有誤吸記錄的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀的吞咽障礙，同時(shí)，在ICU診斷為吞咽障礙的患者中，只有約1/3的患者有明顯癥狀。

1.2流行病學(xué)由于現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道吞咽障礙的篩查、診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種等的不同，流行病學(xué)資料尚不明確，Krishnamurthy等[6]通過(guò)調(diào)查分析美國(guó)的內(nèi)鏡數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙的人群發(fā)生率約為6%～9%,50歲以上的發(fā)生率達(dá)16%～22%。Macht等[2]綜述得出ICU-ASD的發(fā)生率約為3%～62%，顯著高于其他住院患者。同時(shí)，隨著危重患者救治成功率的增高，人口老齡化的加劇，ICU-ASD的患病率逐年增高[2]。在美國(guó)，重癥患者中吞咽障礙的發(fā)生率自2000年到2007年增長(zhǎng)了1倍，并與年齡高度相關(guān)[7]。大于60歲的老年患者和年輕患者的發(fā)病率分別為70.4%和29.6%；80～89歲人群發(fā)病率是其他組的兩倍；大于90歲人群發(fā)病率是其他組的3倍[7]。Macht等[8]觀察了曾經(jīng)氣管插管的374例吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的平均持續(xù)時(shí)間3～6 d，其中131例患者在出院時(shí)仍然存在吞咽障礙。相關(guān)分析顯示[8]：吞咽障礙與誤吸、肺部感染、重新插管、院內(nèi)死亡、住院天數(shù)、出院狀態(tài)、不能經(jīng)口進(jìn)食、家庭護(hù)理時(shí)間、帶營(yíng)養(yǎng)管時(shí)間等相關(guān)。Crary等[9]提出，吞咽障礙引起患者慢性咳嗽、營(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降以及抑郁，增加了病死率。

2發(fā)生機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1發(fā)生機(jī)制

2.1.1損傷及炎癥氣管插管或氣管切開(kāi)破壞了正常解剖結(jié)構(gòu)。持續(xù)插管過(guò)程中，氣囊造成喉返神經(jīng)受壓，粗暴操作喉鏡或喉罩移位可能引起舌神經(jīng)損傷，帶來(lái)聲帶麻痹或癱瘓[10]?？诖健⑸?、牙齒等損傷影響了口腔的容納與咀嚼；聲帶、會(huì)厭及舌根等部位的炎癥或潰瘍引起的組織黏連，造成正常吞咽及防御功能受損[10]。瘢痕組織引起杓狀軟骨脫位或半脫位，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽時(shí)聲門(mén)關(guān)閉受損[11]。此外，經(jīng)口腔吸引、胃管置管、經(jīng)食道超聲探頭等也可能引起口腔、咽喉及食管的損傷，而影響正常吞咽[11]。

2.1.2神經(jīng)肌肉疾病長(zhǎng)期氣管插管或氣管切開(kāi)等因素引起舌、咽、喉部的神經(jīng)病變及肌肉廢用性萎縮[12]。危重癥多神經(jīng)肌病(critical illness polyneuromyopathy,CIP)導(dǎo)致嗆咳力量降低和聲門(mén)清理能力受限[13]。咽喉水腫或CIP等導(dǎo)致口咽部和喉部感覺(jué)功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)反射路徑的破壞[13]。

2.1.3認(rèn)知或定向力障礙Leder等[14]報(bào)道，在綜合ICU中，存在認(rèn)知或定向力障礙的患者比其他患者誤吸的發(fā)生率高出30%。認(rèn)知或定向力障礙也影響了患者參與吞咽障礙功能康復(fù)治療的機(jī)會(huì)。ICU發(fā)生認(rèn)知或定向力障礙的高危因素包括譫妄、深度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜不足相關(guān)焦慮及睡眠剝奪、既往卒中、癡呆、精神障礙等。

2.1.4胃食管反流Metheny等[15]報(bào)道，氣管插管或氣管切開(kāi)患者普遍存在胃食管反流機(jī)制。即使拔除氣管插管或氣管切開(kāi)套管后，該機(jī)制仍然存在，繼而引起誤吸。胃食管反流的高危因素包括平臥位、深度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、胃動(dòng)力受損及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。鑒于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU的普遍開(kāi)展，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留量，以預(yù)防誤吸[16]。

2.1.5呼吸與吞咽不協(xié)調(diào)防止誤吸需要喉關(guān)閉、屏氣、食管上括約肌開(kāi)放等一系列動(dòng)作的精確配合。正常吞咽時(shí)，強(qiáng)制屏氣時(shí)間大約是0.75 s。呼吸急促的患者，可用于吞咽屏氣的時(shí)間縮短，喉可能在食物進(jìn)入食管前開(kāi)放導(dǎo)致誤吸[17]。

2.2風(fēng)險(xiǎn)因素Skoretz等[4]通過(guò)系統(tǒng)綜述提出：對(duì)于非機(jī)械通氣患者，發(fā)生ICU-ASD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是腦卒中及神經(jīng)肌肉疾??；對(duì)于機(jī)械通氣患者，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素是長(zhǎng)時(shí)間平臥位、鎮(zhèn)靜相關(guān)認(rèn)知意識(shí)的降低、頻繁的反流誤吸，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、插管時(shí)間、氣管切開(kāi)、糖尿病史、腎功能不全等。對(duì)于心臟手術(shù)患者，經(jīng)食道超聲檢查是圍手術(shù)期吞咽障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Macht等[8]報(bào)道PED的風(fēng)險(xiǎn)因素：既往已經(jīng)存在的吞咽困難；頭部、頸部和(或)食管部位的腫瘤、手術(shù)和放療，譫妄、過(guò)度鎮(zhèn)靜和(或)癡呆，腦卒中或神經(jīng)肌肉疾病，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，反復(fù)氣管插管、氣管切開(kāi)，嚴(yán)重胃食管反流，癱瘓和(或)危重癥多發(fā)神經(jīng)肌病，仰臥位，圍手術(shù)期經(jīng)食管超聲檢查等。國(guó)內(nèi)郝桂華等[18]回歸分析認(rèn)為，年齡、氣管切開(kāi)及置管時(shí)間>72 h是機(jī)械通氣患者發(fā)生PED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需要注意的是：由于現(xiàn)有文獻(xiàn)選擇研究對(duì)象的異質(zhì)性、吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異等，以上風(fēng)險(xiǎn)因素需通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)研究進(jìn)一步修正。

3篩查與診斷

3.1篩查早期評(píng)估篩查是否存在吞咽功能障礙是腦卒中急性期處理原則中重要的組成部分，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已將吞咽評(píng)估列入腦卒中治療指南[19]。然而，文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前仍缺乏針對(duì)ICU患者的吞咽障礙篩查的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或指南性文件。在ICU，吞咽障礙篩查也沒(méi)有得到足夠的重視。Macht等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于PED篩查的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果顯示，僅有41%的醫(yī)院開(kāi)展了此項(xiàng)篩查。篩查可以初步了解ICU患者是否存在吞咽障礙以及障礙的程度，如咳嗽、食物是否從氣管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需作進(jìn)一步檢查。篩查方法包括檢查法和量表法。

3.1.1檢查法

3.1.1.1飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)是目前最常用的篩查工具。由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者連續(xù)吞咽一定量的溫水(3～90 ml)，然后觀察患者有無(wú)誤吸的臨床征象。發(fā)生以下任何一項(xiàng)為試驗(yàn)失敗：飲水過(guò)程中斷，飲水后嗆咳或憋悶1 min以上，流涎或溢出[2]。根據(jù)飲水有無(wú)中斷及嗆咳程度分為5級(jí)[21]。I級(jí)為完全正常，表現(xiàn)為一次喝完，無(wú)嗆咳；II級(jí)為可疑異常，表現(xiàn)分2次以上喝完，無(wú)嗆咳；III～V級(jí)為異常，其中，III級(jí)能一次喝完，但有嗆咳，IV級(jí)是分2次以上喝完，且有嗆咳，V級(jí)是常常嗆咳，難以喝完。Suiter等[22]報(bào)道了90 ml飲水試驗(yàn)應(yīng)用于住院患者發(fā)現(xiàn)誤吸的敏感度和特異度分別為96.5%、48.7%，大約20%～40%的誤吸病例由于缺乏咳嗽反射而漏診。盡管飲水試驗(yàn)或可成為ICU-ASD的篩查方法，但該工具應(yīng)用于ICU患者的信度和效度有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，其在不同飲水量鑒別誤吸的敏感度和特異度也需要進(jìn)一步研究。

3.1.1.2吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法由日本學(xué)者才藤榮于1999年設(shè)計(jì)應(yīng)用。目前檢查方法趨向簡(jiǎn)單，在篩查吞咽障礙的同時(shí)對(duì)障礙程度分為7級(jí), 級(jí)別越高, 吞咽障礙越輕[2]。同時(shí)，可以根據(jù)障礙分級(jí)指導(dǎo)患者的康復(fù)，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察吞咽功能的恢復(fù)有指導(dǎo)意義[2]。分級(jí)：7級(jí)，正常范圍(normal)，無(wú)吞咽困難，沒(méi)有康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的必要；6級(jí)，輕度問(wèn)題(minimum problem)，攝食時(shí)有必要改變食物形態(tài)，如軟食，不一定要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；5級(jí)，口腔問(wèn)題(oral problem)，表現(xiàn)為中重度口腔期吞咽障礙，需要改善食物形態(tài)，延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間等康復(fù)訓(xùn)練；4級(jí)，機(jī)會(huì)誤吸(chance aspirator)，用一般的方法進(jìn)食或吞咽時(shí)有誤吸，但經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或進(jìn)食量等代償后可以防止誤吸，需要積極的康復(fù)訓(xùn)練；3級(jí)，水的誤吸(water aspirator)，只能咽下食物，但攝取的能量不充分，多數(shù)情況下需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，需采取適當(dāng)?shù)耐萄视?xùn)練方法；2級(jí)，食物誤吸(food aspirator)，改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，需長(zhǎng)期腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)管理，吞咽訓(xùn)練需要專門(mén)設(shè)施進(jìn)行；1級(jí)，唾液誤吸(saliva aspirator)，誤吸并發(fā)癥的發(fā)生率很高，不能試行直接吞咽訓(xùn)練。該方法的不足之處是不同檢查者之間存在主觀差異性，其診斷敏感性及特異性也缺乏論證[2]。

3.1.2量表法

3.1.2.1Gugging吞咽功能評(píng)估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)GUSS由奧地利語(yǔ)言治療師Trapl等[23]編制，融合了構(gòu)音檢查、自主咳嗽、飲水及吞糊實(shí)驗(yàn)，能直觀、全面地反映患者的吞咽功能。Trapl等[23]使用GUSS對(duì)50例急性腦卒中患者進(jìn)行了評(píng)估，與纖維內(nèi)鏡下吞咽試驗(yàn)(fiberoptic endoscopic swallow study, FESS)檢查結(jié)果相比較，GUSS的敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為74%～81%，陰性預(yù)測(cè)率為100%。這說(shuō)明GUSS能快速、準(zhǔn)確地判斷腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)柏慧華等[24]將GUSS應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者的吞咽功能評(píng)估，認(rèn)為GUSS容易被護(hù)士掌握，無(wú)創(chuàng)性及可操作性強(qiáng)，早期應(yīng)用可改善患者預(yù)后。

3.1.2.2臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool, CNSAT)CNSAT由國(guó)內(nèi)學(xué)者黃寶延等[25]研制，包括6條目，口唇的運(yùn)動(dòng)、流涎、舌的運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽及飲水試驗(yàn)，每條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)得分，鄰近兩級(jí)之間得分相差2分，總分最低為0分、最高為36分。得分越高，吞咽功能越差。黃寶延等檢驗(yàn)CNSAT的同質(zhì)信度良好(Cronbac’sα=0.8890)；同時(shí)，CNSAT與才藤榮吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法有較好的相關(guān)性(r=-0. 878),提示具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。黃寶延等[25]認(rèn)為CNSAT是適合臨床護(hù)士評(píng)估吞咽功能的簡(jiǎn)便工具。

3.2診斷

3.2.1透視下吞咽試驗(yàn)(videofluoroscopic swallow study,VFSS)VFSS是目前國(guó)際公認(rèn)的診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷吞咽障礙有較高的敏感度和特異度[26]。方法：讓患者試吞服泛影葡胺10 ml，若無(wú)明顯誤吸，再吞服泛影葡胺60 ml，在透視下觀察咽部活動(dòng)及食管蠕動(dòng)、收縮的程度和速度，以及泛影葡胺流動(dòng)的方向、梨狀隱窩及會(huì)厭谷的殘留物等細(xì)節(jié)；若有誤吸，則立即停止檢查。VFSS需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科檢查，并要求具備一定的體力，對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者而言，適用面較窄，不能作為常規(guī)吞咽障礙檢查方法[2]。

3.2.2纖維內(nèi)鏡下吞咽試驗(yàn)(fiberoptic endoscopic swallow study,FESS)FESS是另一項(xiàng)診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。方法：使用鼻咽鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔探至咽部，在吞咽過(guò)程中經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察聲門(mén)全貌，喉部軟組織的損傷以及分泌物的清理，同時(shí)還能直接測(cè)試喉部感覺(jué)。FESS在觀察者主觀性差異和敏感性兩個(gè)方面均略優(yōu)于VFSS[27]。對(duì)于ICU患者而言，F(xiàn)ESS最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以在床邊檢查。Warnecke等[28]報(bào)道，對(duì)于急性腦卒中患者，F(xiàn)ESS能夠預(yù)測(cè)肺炎的發(fā)生和3個(gè)月時(shí)患者的自理程度。FESS應(yīng)用于指導(dǎo)重癥卒中患者氣管切開(kāi)套管的撤除，通過(guò)直接觀察患者對(duì)分泌物的清理能力，可以更早并且安全的撤除氣管切開(kāi)套管[29]。

3.2.3測(cè)壓檢查測(cè)壓檢查是評(píng)估咽部以及食管動(dòng)力學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)[30]，包括咽腔測(cè)壓及高分辨率咽腔測(cè)壓。咽腔測(cè)壓：讓受試者禁食8 h，采取左側(cè)臥位，操作者將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入咽部或食管進(jìn)行測(cè)壓。咽腔測(cè)壓可以測(cè)定咽腔內(nèi)的壓力，量化吞咽功能。高分辨率測(cè)壓是利用緊密排列的壓力傳感器記錄食管腔內(nèi)瞬時(shí)壓力空間值，精確度高，可以測(cè)定靜息及吞咽時(shí)從口到食管的任何一點(diǎn)的壓力及其變化，顯示食管上括約肌部分咽部的壓力，反映出咽部肌肉與食管上括約肌的功能及協(xié)調(diào)性，以及二者與食管體部和食管下括約肌的協(xié)調(diào)性；同時(shí)密集排列的測(cè)壓通道還可以反映出食管節(jié)段性的功能異常情況[30]。測(cè)壓檢查是定量分析咽部力量的檢查手段，缺點(diǎn)是不能直觀地看到解剖結(jié)構(gòu)以及食物通過(guò)狀況。Bogte等[31]報(bào)道測(cè)壓與吞咽造影相結(jié)合同步進(jìn)行，既可量化吞咽動(dòng)力學(xué)變化，又可觀察吞咽各期的生理功能變化。

3.2.4表面肌電圖(surface electromyography, SEMG)SEMG可以無(wú)創(chuàng)記錄靜息狀態(tài)下和吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉活動(dòng)的生物電信號(hào)。通過(guò)時(shí)域、頻域分析等方法評(píng)估表淺肌肉的功能。Vaiman等[32]報(bào)道，隨著技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，SEMG可作為一項(xiàng)可靠的吞咽障礙的診斷方法，并對(duì)其病因加以鑒別。SEMG檢查時(shí)要求周?chē)h(huán)境安靜，患者意識(shí)清楚能聽(tīng)指令，取端坐位，兩眼平視；操作者將記錄電極貼于患者左側(cè)咬肌、左側(cè)口輪匝肌、左側(cè)頦下肌群、左側(cè)舌骨下等肌群的肌腹表面，參考電極距記錄電極15～20 mm，分別接于肌電圖儀前置放大器1、2、3、4通道；囑患者在安靜情況下以最大力氣快速將15～20 ml 純凈水一次性吞咽下去，若出現(xiàn)嗆咳不能順利完成吞咽動(dòng)作，停止動(dòng)作，安靜休息20 min后繼續(xù)檢查，吞咽過(guò)程中屏幕上各通道圖形波幅趨于穩(wěn)定，抓取募集圖形，手動(dòng)測(cè)量各組肌肉大力收縮時(shí)產(chǎn)生的募集電位的總時(shí)程(吞咽時(shí)程)和最大振幅高度[33]。SEMG的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、省時(shí)、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、重復(fù)測(cè)量性好，其不足之處是由于表面電極記錄的是電極下廣泛范圍的電活動(dòng)的總和，不能精確篩查神經(jīng)性吞咽障礙[32]。

4治療及護(hù)理

4.1規(guī)避吞咽障礙相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙可能會(huì)引起誤吸、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。早期識(shí)別、治療吞咽障礙對(duì)于預(yù)防、減少并發(fā)癥至關(guān)重要[2]。部門(mén)內(nèi)建立ICU-ASD的篩查、診斷、治療及護(hù)理流程。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員要熟知各項(xiàng)評(píng)估和治療的禁忌證、存在的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行相關(guān)評(píng)估及治療前，充分向患者或家屬說(shuō)明檢查或治療的目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或家屬的同意及配合，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高或有潛在損傷的檢查或治療前必須簽署知情同意書(shū)[30]。

4.2保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)是ICU-ASD患者需要首要解決的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)綜合判斷患者的全身狀況及吞咽功能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或兩者相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)途徑[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式包括經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)鼻胃管喂食、經(jīng)口胃管喂食、胃造瘺術(shù)喂養(yǎng)、經(jīng)鼻空腸管喂食、空腸造口術(shù)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)包括部分或全部靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等。當(dāng)患者的吞咽功能?chē)?yán)重受損時(shí)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要給患者及家屬推薦最適宜患者的替代營(yíng)養(yǎng)方案，幫助患者理解自身病情，告知患者自身健康(呼吸、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等方面)可能因此受到的影響和預(yù)后。

4.3促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)

4.3.1攝食訓(xùn)練攝食訓(xùn)練是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療。大約50%有明顯癥狀的患者可以通過(guò)改變進(jìn)食體位、食物性狀、進(jìn)食速度和強(qiáng)化吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等一般措施使癥狀得到改善[30,34]。進(jìn)食體位:患者生命體征平穩(wěn), 床頭抬高時(shí)無(wú)體位性低血壓反應(yīng)，取半坐臥位或坐位，將有利于食團(tuán)向咽部運(yùn)送及引起吞咽反射。食物性狀：根據(jù)患者吞咽功能情況進(jìn)行飲食調(diào)配，先由半固體糊狀食物開(kāi)始，逐漸增加液體在食物中的比例；所選擇食物的溫度、質(zhì)地、體積和口味要能夠激活吞咽，避免粘性、干燥、難以咀嚼或容易分散的食物。進(jìn)食速度:主要是小口慢咽，防止食物從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤吸，然后酌情增加。強(qiáng)化吞咽動(dòng)作訓(xùn)練:引導(dǎo)患者進(jìn)行攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動(dòng)作，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立。

4.3.2吞咽肌群康復(fù)訓(xùn)練早期、科學(xué)及合理的吞咽肌群康復(fù)訓(xùn)練，可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮[30,35]。增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)，讓患者空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運(yùn)動(dòng), 伸舌作左右、前后、舌背抬高運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)。咽部冷刺激:用冰凍的棉棒輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁, 提高其敏感性。空吞咽訓(xùn)練:讓患者作空吞咽口水或小冰塊訓(xùn)練, 有利于患者吞咽模式的恢復(fù)。語(yǔ)言訓(xùn)練：通過(guò)發(fā)音、數(shù)數(shù)及說(shuō)字、詞、句等訓(xùn)練，提高患者口唇、聲帶及喉頭的運(yùn)動(dòng)能力。

4.3.3物理治療對(duì)舌咽部肌群采用物理治療，可促進(jìn)局部肌肉收縮、血液循環(huán)和淋巴回流, 對(duì)提高局部肌肉力量和防止肌肉萎縮有重要作用[30]。傳統(tǒng)的針灸、按摩等治療, 亦能改善相關(guān)肌肉的緊張性, 達(dá)到理氣、解郁、疏筋通絡(luò)的作用[30]。一個(gè)納入4項(xiàng)研究，共256例患者的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，針灸治療后患者吞咽障礙明顯改善[36]。Kushner等[37]對(duì)92例急性腦卒中后吞咽困難依賴管飼的患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療(neuromuscular electrical stimulation, NMES)后，患者的吞咽功能顯著改善。Sun等[38]對(duì)腦卒中導(dǎo)致的中重度吞咽困難的患者經(jīng)2～3周NMES治療后進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)在2年內(nèi)79.3%患者保持了經(jīng)口進(jìn)食，沒(méi)有發(fā)生肺炎。

4.3.4肉毒桿菌毒素環(huán)咽注射肉毒桿菌毒素可阻止運(yùn)動(dòng)終板釋放乙酰膽堿，廣泛應(yīng)用于治療肌張力障礙。Alfonsi等[39]報(bào)道了在肌電圖監(jiān)視下經(jīng)頸部注射肉毒桿菌毒素，可緩解環(huán)咽肌高張患者的吞咽障礙癥狀。但要注意觀察聲門(mén)閉合不良及吞咽不適等副作用。

4.4其他康復(fù)護(hù)理

4.4.1通氣吞咽說(shuō)話瓣膜長(zhǎng)期留置氣管套管給患者說(shuō)話、吞咽、功能活動(dòng)、護(hù)理等帶來(lái)很大的影響。在氣管切開(kāi)患者中，在氣管套管口安放1個(gè)單向通氣閥，吸氣時(shí)瓣膜開(kāi)放，吸氣末瓣膜關(guān)閉，呼氣時(shí)氣流經(jīng)聲帶、口鼻而出，改善吞咽和說(shuō)話功能，這種裝置稱之為通氣吞咽說(shuō)話瓣膜(簡(jiǎn)稱說(shuō)話瓣膜)。說(shuō)話瓣膜具有下列作用：改善咳嗽反射、提高嗅覺(jué)和味覺(jué)功能、提高呼吸功能等。說(shuō)話瓣膜類(lèi)似于人工鼻，在美國(guó)等西方國(guó)家應(yīng)用普遍，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。說(shuō)話瓣膜適用于患者清醒，有恢復(fù)語(yǔ)言交流的愿望，需要吞咽治療的患者。但在下列情況下禁用或慎用：意識(shí)障礙、嚴(yán)重誤吸危險(xiǎn)、肺順應(yīng)性嚴(yán)重下降、嚴(yán)重的氣道梗阻、分泌物較多等[30]。

4.4.2口腔護(hù)理ICU-ASD患者口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖、牙菌斑聚積和感染的機(jī)會(huì)增加。原因：患者病情危重，機(jī)體免疫力低下；鼻飼、皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗生素等導(dǎo)致口腔微環(huán)境改變；氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)的侵襲性操作破壞了上呼吸道屏障[30]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：口咽部定植的病原菌和牙菌斑的形成是引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，積極合理的口腔衛(wèi)生措施是VAP集束預(yù)防策略的重要環(huán)節(jié)之一[40]。對(duì)ICU-ASD患者進(jìn)行口腔護(hù)理的目的是保持口腔處于一種舒適、潔凈、濕潤(rùn)及沒(méi)有感染的狀態(tài)。如果口腔感覺(jué)減退、意識(shí)障礙、非經(jīng)口進(jìn)食或者進(jìn)食飲水非常少的患者，要求對(duì)口腔黏膜、牙齒、舌、齒頰溝、咽喉部等進(jìn)行徹底有效的護(hù)理。

5結(jié)語(yǔ)

ICU-ASD發(fā)病率逐年增高并長(zhǎng)期存在，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，給ICU醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)目前重點(diǎn)關(guān)注腦血管疾病吞咽障礙的早期評(píng)估與治療，對(duì)ICU-ASD關(guān)注較少。筆者用“吞咽障礙、危重患者、重癥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，只檢索到3篇PED相關(guān)文獻(xiàn)。這可能與國(guó)內(nèi)目前重點(diǎn)關(guān)注危重患者的救治成功率，ICU-ASD尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域有關(guān)。今后有必要進(jìn)一步明確國(guó)內(nèi)ICU-ASD的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制，為其早期篩查、診斷及防治提供最佳途徑，改善重癥患者的吞咽功能狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Pandharipande P,Banerjee A,McGrane S,et al.Liberation and animation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back-end of critical care[J].Crit Care,2010,14(3):157.

[2] Macht M,Wimbish T,Bodine C,et al.ICU-acquired swallowing disorders[J].Crit Care Med,2013,41(10):2396-2405.

[3] Altman KW,Yu GP,Schaefer SD.Consequence of dysphagia in the hospitalized patient:impact on prognosis and hospital resources[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2010,136(8):784-789.

[4] Skoretz SA,Flowers HL,Martino R.The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review[J].Chest,2010,137(3):665-673.

[5] Garon BR,Sierzant T,Ormiston C,et al.Silent aspiration: Results of 2 000 video fluoroscopic evaluations [J].J Neurosci Nurs,2009,41(4):178-185.

[6] Krishnamurthy C,Hilden K,Peterson KA,et al.Endoscopic findings in patients presenting with dysphagia:analysis of a national endoscopy database[J].Dysphagia,2012,27(1):101-105.

[7] Leder SB,Suiter DM.An epidemiologic study on aging and dysphagia in the acute care hospitalized population:2000-2007 [J].Gerontology,2009,55(6):714-718.

[8] Macht M,King CJ,Wimbish T,et al.Post-extubation dysphagia is associated with longer hospitalization in survivors of critical illness with neurologic impairment[J].Crit Care,2013,17(3):119.

[9] Crary MA,Humphrey JL,Carnaby-Mann G,et al.Dysphagia,nutrition,and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care[J].Dysphagia,2013,28(1):69-76.

[10] Colton House J,Noordzij JP,Murgia B,et al.Laryngeal injury from prolonged intubation: a prospective analysis of contributing factors [J].Laryngoscope,2011,121(3):596-600.

[11] Van der Meer G,Ferreira Y,Loock JW.The S/Z ratio:a simple and reliable clinical method of evaluating laryngeal function in patients after intubation[J].J Crit Care,2010,25(3):489-492.

[12] Feng X,Todd T,Lintzenich CR,et al.Aging-related geniohyoid muscle atrophy is related to aspiration status in healthy older adults[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2013,68(7):853-860.

[13] Puthucheary Z,Harridge S,Hart N.Skeletal muscle dysfunction in critical care:wasting,weakness,and rehabilitation strategies[J].Crit Care Med,2010,38(10):676-682.

[14] Leder SB,Suiter DM,Lisitano Warner H.Answering orientation questions and following single-step verbal commands:effect on aspiration status[J].Dysphagia,2009,24(3):290-295.

[15] Metheny NA,Clouse RE,Chang YH,et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients:frequency,outcomes,and risk factors[J].Crit Care Med,2006,34(4):1007-1015.

[16] 趙寧珍.急性腦梗死伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期干預(yù)[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(12):51-52.

[17] Boden K,Cedborg AIH,Eriksson LI,et al.Swallowing and respiratory pattern in young healthy individuals recorded with high temporal resolution[J].Neurogastroenterol Motil,2009,21(11):1163-e101.

[18] 郝桂華,于幫旭，孫運(yùn)波，等.機(jī)械通氣患者拔管后吞咽障礙危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):889-891.

[19] Reeves MJ,Parker C,Fonarow GC,et al.Development of stroke performance measures:definitions,methods,and current measures[J].Stroke,2010,41(7):1573-1578.

[20] Macht M,Wimbish T,Clark BJ,et al.Diagnosis and treatment of post-extubation dysphagia: results from a national survey[J].J Crit Care,2012,27(6):578-586.

[21] 任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對(duì)減少橋小腦角腫瘤患者手術(shù)后吸入性肺炎的作用[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(3):284-286.

[22] Suiter DM,Leder SB.Clinical utility of the 3-ounce water swallow test[J].Dysphagia,2008,23(3):244-250.

[23] Trapl M,Enderle P,Nowotny M,et al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients:the Gugging Swallowing Screen[J].Stroke,2007,38(11):2948-2952.

[24] 柏慧華，姚秋近，祝曉娟.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):299-301.

[25] 黃寶延，沈?qū)帲顒倮?臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具的信效度研究[J].中華護(hù)理雜志,2007,42 (2):127-130.

[26] Costa MM.Video fluoroscopy:the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J].Arq Gastroenterol,2010,47(4):327-328.

[27] Radhakrishnan S,Menon UK,Anandakuttan A.A combined approach of bedside clinical examination and flexible endoscopic evaluation of swallowing in poststroke dysphagia:a pilot study[J].Ann Indian Acad Neurol,2013,16(3):388-393.

[28] Warnecke T,Ritter MA,Kroger B,et al.Fiberoptic endoscopic dysphagia severity scale predicts outcome after acute stroke[J].Cerebrovasc Dis,2009,28(3):283-289.

[29] Warnecke T,Suntrup S,Teismann IK,et al.Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation in critically ill neurologic patients[J].Crit Care Med,2013,41(7):1728-1732.

[30] 中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組.中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年版) [J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(12):916-929.

[31] Bogte A,Bredenoord AJ,Oors J,et al.Relationship between esophageal contraction patterns and clearance of swallowed liquid and solid boluses inhealthy controls and patients with dysphagia[J].Neurogastroenterol Motil,2012,24(8):364- 372.

[32] Vaiman M,Eviatar E.Surface electromyography as a screening method for evaluation of dysphagia and odynophagia[J].Head Face Med,2009,5(9):1-11.

[33] 韓婕，閻文靜，戴玲莉,等.表面肌電圖在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)療效評(píng)估中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(6):579-581.

[34] Shim JS,Oh BM,Han TR.Factors associated with compliance with viscosity-modified diet among dysphagic patients[J].Ann Rehabil Med,2013,37(5):628-632.

[35] 曾海涓,覃艷玲.腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(7):25-27.

[36] Geeganage C,Beavan J,Ellender S,et al.Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,17(10):323.

[37] Kushner DS,Peters K,Eroglu ST,et al.Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(6):486-495.

[38] Sun SF,Hsu CW,Lin HS,et al.Combined neuromuscular electrical stimulation (NMES) with fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) and traditional swallowing rehabilitation in the treatment of stroke-related dysphagia[J].Dysphagia,2013,28(4):557-566.

[39] Alfonsi E,Merlo IM,Ponzio M,et al.An electrophysiological approach to the diagnosis of neurogenic dysphagia:implications for botulinum toxin treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(1):54-60.

作者簡(jiǎn)介：馮潔惠(1981-)，女，碩士，副主任護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2015-12-18

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0325-06

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃，編號(hào)：2014KYA066

·綜述·