黃玉琦，蘇濤，陳曼曼，袁中政（.遼寧醫(yī)學(xué)院上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，上海0400；.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院口腔科，上海0400）

?

0.5%羅哌卡因應(yīng)用于下頜阻生智齒拔除術(shù)的臨床效果觀察*

黃玉琦1，蘇濤2，陳曼曼1，袁中政1
（1.遼寧醫(yī)學(xué)院上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，上海201400；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院口腔科，上海201400）

摘要：目的通過對(duì)羅哌卡因（A組）與鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液（B組）、鹽酸利多卡因（C組）的比較，對(duì)羅哌卡因應(yīng)用于拔除下頜阻生牙的臨床效果進(jìn)行觀察。方法將需要拔除下頜阻生牙的患者78例，隨機(jī)分為A、B、C 3組。A組27例，采用0.5%鹽酸羅哌卡因加腎上腺素注射5 ml；B組25例，采用鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液1.8 ml；C組26例采用鹽酸利多卡因加腎上腺素注射5 ml。觀察3組的麻醉藥物起效時(shí)間、麻醉藥物持續(xù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后疼痛評(píng)估、拔牙所需時(shí)間等。結(jié)果A組與C組在麻醉藥物起效時(shí)間、麻醉藥物持續(xù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組與B組麻醉藥物持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；3組術(shù)中疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組麻醉藥物在拔牙時(shí)間、術(shù)中是否翻瓣、去骨與術(shù)后疼痛程度上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論在臨床拔除阻生牙中，0.5%羅哌卡因與利多卡因比較，具有起效快、麻醉藥物持續(xù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛程度較輕的顯著特點(diǎn)；與甲哌卡因比較，臨床效果相近。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；麻醉藥物起效時(shí)間；麻醉藥物持續(xù)時(shí)間；術(shù)后疼痛；下頜阻生牙

下頜阻生牙的拔除術(shù)是口腔科常見的門診手術(shù)。但由于下頜阻生牙的解剖位置和生理特點(diǎn)，加上患者對(duì)拔牙的恐懼和焦慮，使拔除難度增加[1]。口腔科醫(yī)生一直在努力尋找一種效果更好的麻醉藥物應(yīng)用于下頜阻生智齒的拔除術(shù)，目前臨床上大多使用2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，但鎮(zhèn)痛效果并不滿意[2]。另外一種局部麻醉藥甲哌卡因也逐漸應(yīng)用于口腔臨床。有學(xué)者報(bào)道，甲哌卡因的麻醉效能是利多卡因的1.48倍[3]。甲哌卡因的無痛拔牙麻醉率較鹽酸利多卡因高[4]。近年來，羅哌卡因因其可靠的麻醉效果和良好的安全性，被廣泛應(yīng)用。國外文獻(xiàn)報(bào)道，羅哌卡因在下頜阻生牙拔除術(shù)的臨床報(bào)道中常見，國內(nèi)其已廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，比如手術(shù)麻醉、分娩鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛等，但拔除阻生牙的應(yīng)用較少提及[5]。據(jù)報(bào)道，在口腔頜面外科術(shù)中和術(shù)后，羅哌卡因可以作為一個(gè)長效局部麻醉用藥。小劑量時(shí)產(chǎn)生感覺阻滯伴局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)阻滯[6]。

本實(shí)驗(yàn)的主要目的是比較2%利多卡因加1∶100 000腎上腺素、0.5%鹽酸甲哌卡因腎上腺素（腎上腺素濃度0.01 mg/ml）、0.5%鹽酸羅哌卡因加1∶100 000腎上腺素3種麻醉藥物在拔除下頜阻生牙手術(shù)中的臨床鎮(zhèn)痛效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月-2015年7月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院口腔門診需要拔除下頜阻生智齒的患者78例。所有受試者健康狀況良好，排除心臟病、高血壓等系統(tǒng)性疾病及對(duì)酰胺類麻醉藥物過敏患者，如果患者服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，要求在拔牙前停止服用藥物。受試者在參加研究前均被告知參加本實(shí)驗(yàn)的目的、操作流程，并簽訂拔牙知情同意書及研究知情同意書。拔牙當(dāng)日記錄患者姓名、年齡、性別、身高、體重、阻生牙分類等。

1.2藥物及分組

本實(shí)驗(yàn)采用抽簽方法，將受試者隨機(jī)分為3組，分別為鹽酸羅哌卡因組（A組）、鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液組（B組）和鹽酸利多卡因組（C組）。采用的麻醉藥物分別為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液1.8 ml（商品名：耐樂品，瑞典Astra Zeneca AB公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20100104）、2%鹽酸利多卡因5 ml（山東華魯制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：H37022147）、2%甲哌卡因腎上腺素1.8 ml（商品名：斯康杜尼，法國Septodont公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H200203 58）。將0.5%鹽酸羅哌卡因注射液和2%鹽酸利多卡因配置成加1∶100 000腎上腺素的注射液。

所有患者術(shù)前拍攝全景片，每組實(shí)驗(yàn)采用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，由同一名醫(yī)師完成麻醉和拔牙手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉藥物起效時(shí)間當(dāng)注射針退出黏膜開始計(jì)時(shí)，每隔10 s詢問患者下唇及舌尖是否出現(xiàn)麻木，腫脹感，作為麻醉藥物的起效時(shí)間。

1.3.2麻醉藥物持續(xù)時(shí)間局部麻醉藥開始起效至患者麻木感完全消失為麻醉藥物持續(xù)時(shí)間。拔牙后告知患者麻醉消失的時(shí)間。

1.3.3拔除阻生牙所需時(shí)間由同一位外科醫(yī)生進(jìn)行操作，同時(shí)記錄完成阻生牙拔除的時(shí)間。術(shù)前記錄阻生牙類型，術(shù)中是否需要切開齦瓣、去除牙槽骨。

1.3.4疼痛程度評(píng)估患者采用覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)術(shù)中、術(shù)后疼痛程度進(jìn)行0～10的數(shù)字評(píng)估。評(píng)估前告知患者VAS表的用意并進(jìn)行VAS表格使用培訓(xùn)，0為完全無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛。拔牙后讓患者根據(jù)自我感覺從0～10的數(shù)字中定量自己在拔牙過程中疼痛的感覺，同時(shí)在拔牙后的24 h內(nèi)對(duì)患者再次做術(shù)后疼痛程度隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，3組患者的麻醉藥物起效時(shí)間、麻醉藥物持續(xù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度比較用單因素方差分析，兩兩比較用Tukey HSD方差分析。拔牙時(shí)間、術(shù)中是否切齦、翻瓣等因素與術(shù)后疼痛程度的相關(guān)性用Pearson相關(guān)性分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

3組性別構(gòu)成、年齡、身高、體重等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　3組患者一般情況比較

2.2麻醉藥物起效時(shí)間比較

3組麻醉藥物起效時(shí)間比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。A、B組的麻醉藥物起效時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.491）。見圖1。

2.3麻醉藥物持續(xù)時(shí)間比較

3組麻醉藥物持續(xù)時(shí)間比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。A組麻醉藥物持續(xù)時(shí)間明顯長于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000）。而B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.309）。見圖2～4。

2.4術(shù)中疼痛程度比較

3組術(shù)中疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖5。

2.5術(shù)后疼痛程度比較

3組術(shù)后疼痛程度比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。A、B組術(shù)后疼痛程度輕于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。A與B組術(shù)后疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.948）。見圖5。

圖1　3組麻醉藥物起效時(shí)間比較

圖2　0.5%羅哌卡因的麻醉持續(xù)時(shí)間

圖3　2%鹽酸甲哌卡因的麻醉持續(xù)時(shí)間

圖4　2%鹽酸利多卡因的麻醉持續(xù)時(shí)間

圖5　3組麻醉藥物術(shù)中、術(shù)后疼痛評(píng)估值

2.6拔牙時(shí)間、切開牙齦、翻瓣、去骨與術(shù)后疼痛程度的相關(guān)性

根據(jù)3組相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果的顯著水平和Pearson相關(guān)系數(shù)，表明術(shù)后疼痛程度與是否翻瓣、是否去骨、拔掉阻生牙所需時(shí)間無關(guān)（P＞0.05）。見表2。

表2　麻醉藥物術(shù)后疼痛程度與拔牙過程中各因素的相關(guān)性

3　討論

由于下頜阻生牙生長位置的特點(diǎn)，下頜智齒發(fā)生智齒冠周炎率高，對(duì)患者生活影響較大。同時(shí)阻生牙拔除術(shù)是口腔科常見的門診手術(shù)。與其他牙比較，拔除難度相對(duì)較大，術(shù)中、術(shù)后疼痛感又增加患者對(duì)拔牙的恐懼。根據(jù)阻生牙的不同分類，在拔除過程中可能需行切開牙齦、翻瓣、去骨等操作。所以口腔科尋找一種麻醉時(shí)間長、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、安全性較好、副作用較少的麻醉藥物是極其必要的。對(duì)醫(yī)生來說可以降低拔牙風(fēng)險(xiǎn)，減少患者對(duì)拔牙的恐懼和疼痛感。國內(nèi)外科手術(shù)中，羅哌卡因常常作為麻醉藥物，但在口腔科中的應(yīng)用較少提及。本實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)0.5%羅哌卡因與另外2種目前口腔科臨床中使用較多的鹽酸利多卡因和鹽酸甲哌卡因局部麻醉藥物拔除下頜第三磨牙阻生牙中的臨床療效進(jìn)行觀察。對(duì)羅哌卡因的麻醉效果應(yīng)用于阻生牙拔除術(shù)進(jìn)行初步探析。

羅哌卡因是一種新型、純左旋體長效的酰胺類局部麻醉藥物，化學(xué)名為（s）-N-（2，6一二甲基苯基）-1-丙基-2-哌啶羧酰胺，低濃度時(shí)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離明顯，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)[7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，羅哌卡因和甲哌卡因在麻醉藥物起效時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.84±1.10）和（2.17±1.23）min]，但與利多卡因[（3.62±0.80）min]比較，起效時(shí)間快。Krzemin~ski等[5]做30例關(guān)于0.5%羅哌卡因與阿替卡因在口腔局部麻醉中的比較，羅哌卡因的平均作用時(shí)間為2.22 min，阿替卡因?yàn)?.08 min。同樣El-Sharrawy等[8]在研究不同濃度的羅哌卡因作用于下牙槽神經(jīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，0.5%羅哌卡因起效時(shí)間平均為（1.7±0.5）min，體現(xiàn)出羅哌卡因具有起效時(shí)間快的特點(diǎn)。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，與其他局部麻醉醉藥物比較，羅哌卡因麻醉時(shí)間更長，從而使鎮(zhèn)痛效果更好[9]。雖然在實(shí)驗(yàn)中加入腎上腺素，但Milam等[10]報(bào)道，更長的麻醉時(shí)間是因?yàn)榱_哌卡因自身的血管收縮性，腎上腺素的加入沒有提高持續(xù)時(shí)間的效果。Brkovic等[11]認(rèn)為，拔除下頜第三磨牙術(shù)后6～8 h疼痛達(dá)高峰，該疼痛在阻滯麻醉后可以得到很好的控制。本研究證實(shí)，羅哌卡因組的麻醉時(shí)間[（6.66±1.42）h]比甲哌卡因組[（3.18±0.70）h]和利多卡因組[（3.66± 1.22）h]長，其術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)痛效果[（2.49±1.20）h]與利多卡因組[（5.12±2.38）h]比較,具有較好的優(yōu)勢(shì)，與甲哌卡因組[（2.63±1.34）h]相近。本實(shí)驗(yàn)采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，羅哌卡因組和甲哌卡因組的評(píng)估分值都在輕度疼痛的范圍內(nèi)，而利多卡因組的疼痛程度則相對(duì)較重，在中度范圍內(nèi)，與Mansour等[12]的結(jié)果一致，其認(rèn)為在拔牙過程中，局部麻醉持續(xù)時(shí)間長是有利的，因?yàn)槠淇赡軠p輕術(shù)后疼痛。甲哌卡因麻醉時(shí)間短，術(shù)后疼痛程度與羅哌卡因相近，可能與術(shù)后疼痛隨訪間隔時(shí)間較長有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后隨訪時(shí)間是受試者拔牙后的第2天（約24 h），Mansour等[12]的實(shí)驗(yàn)中，對(duì)羅哌卡因和布比卡因的術(shù)后疼痛程度評(píng)估分別是在拔牙的當(dāng)天（3、6、9和12h），以及拔牙后的第2和3天，羅哌卡因當(dāng)天3、6、9和12 h的疼痛程度平均數(shù)值為0.20、0.20、0.68和0.96；第2和3天的疼痛程度降低。由此可見，羅哌卡因與甲哌卡因的術(shù)后疼痛程度比較有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，0.5%羅哌卡因應(yīng)用于阻生下頜第三磨牙拔除術(shù)中，具有較長的麻醉持續(xù)時(shí)間和較強(qiáng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，極具臨床應(yīng)用潛力。另外羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥物，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小[13]。Krzemin~ski等[5]在30例患者注射羅哌卡因前后測(cè)量心率和血壓，雖然注射后心率和血壓較注射前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但波動(dòng)范圍太小沒有臨床意義。所以羅哌卡因是目前安全性能更高的麻醉藥替代品之一，適合在拔除下頜磨牙，特別是下頜阻生牙中廣泛使用。另外大量臨床試驗(yàn)表明，與利多卡因比較，患者對(duì)羅哌卡因的滿意度明顯提高（84.3% vs 45.1%）[14]。但羅哌卡因的價(jià)格較高，給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相信隨著科技的發(fā)展和進(jìn)步，其費(fèi)用會(huì)降低，隨著臨床研究更加深入，羅哌卡因作為局部麻醉藥物有望在口腔科推廣和應(yīng)用[15]。

參考文獻(xiàn)：

[1]許國雄,黃琦,王健.甲哌卡因在拔除下頜阻生齒中的臨床效能評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程, 2012, 19(5): 756-757.

[2]陳關(guān)洲,曾長余.利多卡因聯(lián)合阿替卡因腎上腺素在拔除下頜低位阻生第3磨牙時(shí)的麻醉效果觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2015, 43(4): 427-428.

[3]夏宇,方廠云,羅洪,等.我國牙科治療用甲哌卡因和利多卡因麻醉效果比較的Meta分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 22(19): 80-83.

[4]古東坤,李中峰,杜瑩.甲哌卡因與利多卡因拔牙麻醉效果比較[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2012, 10(21): 45.

[5] Krzemiński TF, Gilowski L, Wiench R, et al. Comparison of ropivacaine and articaine with epinephrine for infiltration anaesthesia in dentistry-a randomized study[J]. International Endodontic Journal, 2011, 44(8): 746-751.

[6] Ernberg M, Kopp S. Ropivacaine for dental anesthesia: a dose-finding study[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2002, 60(9): 1004-1010.

[7] Bhargava D, Chakravorty N, Rethish E, et al. Comparative analysis of the anesthetic efficacy of 0.5% and 0.75% ropivacaine for inferior alveolar nerve block in surgical removal of impacted mandibular third molars [J]. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 2014, 13(4): 431-434.

[8] El-Sharrawy E, Yagiela JA. Anesthetic efficacy of different ropivacaine concentrations for inferior alveolar nerve block[J]. Anaesthesia Progress, 2006, 53(1): 3-7.

[9]閆美興,王少華,趙艷.羅哌卡因臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用新進(jìn)展[J].中國藥房, 2009, 20(5): 381-383.

[10] Milam SB, Giovannitti JA. Local anesthetics in dental practice[J]. Dent Clin Noah Am, 1984, 28(3): 493-508.

[11] Brkovic BM, Zlatkovic M, Jovanovic D, et al. Maxillary infiltration anaesthesia by ropivacaine for upper third molar surgery[J]. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2010, 39(1): 36-41.

[12] Mansour NA, Al-Mahdy F, Abdel-Monem MT, et al. Ropivacaine versus bupivacaine in postoperative pain control [J]. Biotechnol Biomater, 2012, 2(4): 1-7.

[13] Michelle FM, André LR, Karina C, et al.脂質(zhì)體包裹羅哌卡因在人口腔粘膜表面麻醉中的應(yīng)用[J].麻醉與鎮(zhèn)痛, 2008, 4(4): 80-84.

[14] Li M, Wan L, Mei W, et al. Update on the clinical utility and practical use of ropivacaine in Chinese patients[J]. Drug Design Development and Therapy, 2014, 8(12): 1269-1276.

[15]李建國.羅哌卡因的藥理學(xué)特性及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國基層醫(yī)藥, 2012, 19(2): 292-294.

（童穎丹編輯）

Clinical observation of 0.5% Ropivacaine in extraction of mandibular impacted wisdom tooth*

Yu-qi Huang1, Tao Su2, Man-man Chen1, Zhong-zheng Yuan1
(1. Graduate Training Base, Fengχian Central Hospital, Liaoning Medical University, Shanghai 201400, China；2. Department of Stomatology, South Campus of Affiliated Siχth Peopleˊs Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201400, China)

Abstract:Objective To observe the clinical effect of Ropivacaine on extraction of mandibular impacted tooth, and to compare it with Mepivacaine hydrochloride and Lidocaine. Methods A total of 78 cases who required removal of mandibular impacted wisdom teeth were selected. They were randomly divided into group A, group B and group C. For local anesthesia, 27 cases in the group A received 0.5% Ropivacaine hydrochloride and epinephrine (5 ml), 25 cases in the group B received 2% Mepivacaine hydrochloride and adrenaline (1.8 ml) and 26 cases in the group C received 2% Lidocaine hydrochloride and adrenaline (5 ml). The onset time of anesthesia effect, anesthetic duration, intraoperative and postoperative pain assessment and extraction time were observed in the three groups. Data analysis was carried out with SPSS 19.0 software package. Results There were significant differences in the onset time of anesthesia effect, anesthetic duration and postoperative pain degree between the groups A and C(P＜0.01); but there was significant difference only in anesthestic duration between the groups A and B(P＜0.01). There were no significant differences in the intraoperativebook=88,ebook=94pain among the three groups (P> 0.05). There was no significant difference in extraction time, use of the flap, bone removal, or degree of postoperative pain among the three groups using different anesthetics (P > 0.05). Conclusions Compared with Lidocaine, 0.5% Ropivacaine has the advantages in clinical extraction of mandibular impacted tooth, such as rapid onset time of anesthesia effect, longer anesthetic duration and milder postoperative pain; but it has similar effect with Mepivacaine.

Keywords:Ropivacaine; onset time; anesthetic duration; postoperative pain; mandibular impacted tooth

通信作者]蘇濤，E-mail：sutao@hutc.zj.cn

*基金項(xiàng)目：上海市奉賢區(qū)科委課題（No：奉科20131205）[

收稿日期：2015-11-04

文章編號(hào)：1005-8982（2016）03-0087-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.018

中圖分類號(hào)：R782.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B