楊 璽,梁 濤,溫開蘭

顱腦損傷患者急診手術(shù)中輸注聚明膠肽的臨床觀察

楊 璽,梁 濤,溫開蘭

目的探討平衡液與聯(lián)合使用膠體液對急診手術(shù)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的救治效果。方法將在我院就診的90例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者隨機分為H組和E組,患者入室后常規(guī)全麻誘導(dǎo)插管,E組單純輸注平衡液,H組按照1：1比例輸注平衡液和聚明膠肽,觀察兩組手術(shù)中液體輸注量、輸注紅細(xì)胞懸液和升壓藥的使用情況,以及術(shù)后神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(NICU)的停留時間,術(shù)后第1、3、7、14 d的格拉斯哥評分(GCS)等指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后第1、3 d,兩組GCS變化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);第7 d、14 d,H組GCS評分高于E組(P<0.05)。H組顯著減少了術(shù)中紅細(xì)胞懸液的輸注量和血管活性藥物的使用,NICU的停留時間也短于E組(P<0.05)。結(jié)論平衡液與聚明膠肽聯(lián)合使用可顯著減少血管活性藥物和血制品的使用(P<0.05),也更有利于患者愈后。

顱腦損傷;聚明膠肽;液體治療;格拉斯哥昏迷評分

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者(traumatic brain injury, TBI)在手術(shù)期的液體治療很有爭議[1］,很長一段時間神經(jīng)外科醫(yī)生對顱腦損傷后的腦水腫一直沿用傳統(tǒng)的液體療法,即限制液體與鈉的入量,目的是減輕腦水腫,進而降低顱壓。然而近幾年越來越多的臨床與實驗研究證實,對于顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)該給予足夠的液體,可避免發(fā)生腦灌注不足,減輕腦缺血缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷[2］。在液體治療上可供選擇的種類有等滲晶體液、高滲液晶體液、膠體液及血液制品等[3］。迄今為止,膠體液是大部分外科目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(goal directed fluid therapy,GDT)默認(rèn)的液體選擇。本研究對比觀察了TBI患者術(shù)中使用平衡液和聯(lián)合使用聚明膠肽對術(shù)中液體和紅細(xì)胞懸液使用量及升壓藥的使用情況[4］,以及術(shù)后重癥監(jiān)護病房的停留時間[5］、格拉斯哥評分(GCS)等的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本試驗經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),全部病例來源于我院就診的顱腦損傷患者,病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情并同意接受本方法治療;(2)年齡16～60歲;(3)受傷時間<24 h;(4)GCS評分>6分;(5)無嚴(yán)重頸、胸、腹合并傷。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷孕或哺乳期的婦女;(2)精神或法律上的殘疾者(盲、聾、啞、精神障礙、智力障礙、肢體殘疾);(3)正在參加其他藥物臨床研究的受試者;(4)伴全身器官嚴(yán)重疾病;(5)顱內(nèi)血腫>30 ml;(6)腦干損傷; (7)既往病史中有腦血管疾病或其他顱腦疾病。剔出標(biāo)準(zhǔn)：受試者不配合隨機入組。退出標(biāo)準(zhǔn)：受試者在臨床研究過程中不愿意繼續(xù)進行臨床研究或死亡。

1.2 術(shù)中處理 準(zhǔn)備90個不透光信封,內(nèi)裝有1～90的90個自然數(shù)字,將信封密封后混勻,按照從上往下的順序,在患者入室后打開最上面的信封,信封內(nèi)裝有數(shù)字如為偶數(shù),則將患者分入E組;如為奇數(shù),則將患者分入H組。術(shù)前簽署麻醉同意書時,將術(shù)中液體治療方案告知家屬或患者(患者意識清醒),取得其同意并簽署知情同意書?；颊呷胧液笥檬娣摇㈨樖桨⑶鷰熹@、丙泊酚、力月西誘導(dǎo)氣管插管,完成后行左橈動脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺,監(jiān)測動態(tài)有創(chuàng)血壓(BP)和中心靜脈壓(CVP)。E組單純輸注平衡液,H組按照1：1比例輸注平衡液和聚明膠肽(安徽豐原藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20066744),根據(jù)失血量、BP和CVP的變化調(diào)節(jié)輸液速度,維持平均動脈壓 (MAP)60～90 mmHg、CVP 5～10 cmH2O。當(dāng)CVP>15 cmH2O、SBP<120 mmHg時,給予升壓藥多巴胺,從1 μg/(kg·min)起;當(dāng)多巴胺用量達到 10 μg/(kg·min),SBP仍無法維持至120 mmHg時,換用去甲腎上腺素(NE),用法用量為0.01～0.15 μg/(kg·min)。當(dāng)血紅蛋白<70～80 g/L時,輸紅細(xì)胞懸液。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間觀察記錄患者輸液量、輸液種類、血管活性藥物的使用情況、手術(shù)開始1 h后中心靜脈氧飽和度(ScvO2),記錄72 h內(nèi)二次開顱手術(shù)情況、術(shù)后NICU停留時間、以及術(shù)后第1 d、3 d、7 d、14 d的GCS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共觀察90例患者,男性59例,女性31例,年齡18～56歲。其中E組45例,男性27例,女性18例;平均年齡(35.87±8.72)歲;GCS評分為(7.43±1.22)分;受傷原因為車禍傷23例,跌落傷6例,重物撞擊傷16例;單純腦挫裂傷6例,其中腦挫裂傷+顱內(nèi)血腫8例,硬膜外血腫+多發(fā)性顱骨骨折1例,硬膜外血腫+腦挫裂傷2例,腦挫裂傷+顱骨骨折8例,蛛網(wǎng)膜下腔出血+顱內(nèi)血腫4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血+顱底骨折1例,顱內(nèi)血腫+顱底骨折1例,蛛網(wǎng)膜下腔出血+腦挫裂傷+顱骨骨折5例,腦挫裂傷+顱骨骨折+硬膜外血腫1例,硬膜外血腫+顱骨骨折+蛛網(wǎng)膜下腔出血2例;雙側(cè)受損6例。H組45例,男性31例,女性14例,平均年齡(39.58±11.12)歲;GCS評分為(7.32±1.57)分;受傷原因為車禍傷18例,跌落上5例,重物撞擊傷22例;單純腦挫裂傷38例,其中腦挫裂傷+顱內(nèi)血腫6例,硬膜外血腫+多發(fā)性顱骨骨折2例,硬膜外血腫+腦挫裂傷4例,腦挫裂傷+顱骨骨折3例,蛛網(wǎng)膜下腔出血+顱內(nèi)血腫5例,蛛網(wǎng)膜下腔出血+顱底骨折1例,顱內(nèi)血腫+顱底骨折1例,蛛網(wǎng)膜下腔出血+腦挫裂傷+顱骨骨折5例,腦挫裂傷+顱骨骨折+硬膜外血腫8例,硬膜外血腫+顱骨骨折+蛛網(wǎng)膜下腔出血3例;雙側(cè)受損7例。兩組在性別、年齡分布、GCS評分、致傷原因和分類等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),有較好的可比性。

2.2 兩組傷后14 d內(nèi)GCS評分變化 傷后第1 d、3 d,兩組GCS評分的變化無顯著差異(P>0.05);第7 d、14 d,H組GCS評分高于E組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較(n=45)

表2 兩組傷后不同時間GCS評分比較(n=45)

表3 兩組治療效果比較(n=45)

2.3 兩組治療效果比較 與E組比較,H組的術(shù)中液體輸注量、紅細(xì)胞懸液使用量、多巴胺和NE總量、NICU時間明顯減少,術(shù)中ScvO2顯著提高(P<0.05或P<0.01)。見表3。

3 討論

有研究表明,實驗性頭部損傷時,在滲透壓不變的情況下,膠體壓降低將加重腦水腫[6］,與血漿滲透壓相比,膠體壓降低所致毛細(xì)血管跨膜壓力梯度改變實際上很小,但是這些梯度微小的改變在血-腦脊液屏障中度受損時即會加重腦水腫。選擇一種除能維持正常血清滲透壓外,還能阻止膠體滲透壓明顯降低的液體補充模式,是較為理想的術(shù)中液體管理模式。聚明膠肽是健康牛骨或豬骨明膠水解制成的滅菌水溶液,用于外傷引起的失血性休克;嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥、胰腺炎等引起的失體液性休克;預(yù)防較大手術(shù)前可能出現(xiàn)的低血壓以及用于體外循環(huán);血液透析時的容量補充。本研究觀察聯(lián)合使用平衡液與聚明膠肽是否可以作為手術(shù)中液體管理可供選擇的方法。

本研究結(jié)果顯示,H組顯著減少了術(shù)中紅細(xì)胞懸液的輸注量和血管活性藥物的使用,ScvO2優(yōu)于E組,可能與E組僅使用平衡液改善血流動力學(xué)作用時間短,效果差有關(guān)。本研究在術(shù)中根據(jù)血壓情況適當(dāng)聯(lián)用血管活性藥物維持MAP在60～90 mmHg,既注意避免MAP過高造成血液的不必要丟失,又保證血壓與腦灌注壓維持在正常范圍,對維持腦組織有效灌注、提高ScvO2具有重要意義。因為TBI患者腦循環(huán)血流量自動調(diào)節(jié)機制損害,腦血流和血壓呈正相關(guān)關(guān)系,動脈血壓高低可反映腦血量的多少,維持較高外周動脈壓才能保證腦足夠灌注壓[7］。

此外,實驗結(jié)果還顯示,在術(shù)后第1、3 d,兩組GCS變化的差別無顯著意義;第7 d、14 d,H組GCS評分高于E組,NICU的停留時間也短于E組,表明H組患者的恢復(fù)比E組更快。

綜上認(rèn)為,聯(lián)合使用平衡液與聚明膠肽該種液體管理策略,通過維持腦組織有效灌注,對有效恢復(fù)腦血流、救治顱腦損傷有重要意義[8-9］,可預(yù)防發(fā)生腦缺血缺氧所致的進一步損傷,有利于患者預(yù)后。

[1］劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué) [M］.2版,北京:人民軍醫(yī)出版社, 2003:68-73.

[2］Ahn MJ,Sherwood ER,Prough DS.The effects of traumatic brain injury on cerebral blood flow and brain tissue nitric oxide levels and cytokine expression[J］.J Neurotrauma,2004,21(10):1431-1442.

[3］Ertmer C,Kampmeier T,Rehberg S.Fluid resuscitation in multiple trauma patients[J］.Current Opinion in Anesthesiology, 2011,24(2):202-208.

[4］Sookplung P,Siriussawakul A,Malakouti A.Vasopressor use and effect on blood pressure after severe adult raumatic brain injury [J］.Neurocrit Care,2011,15(1)46-54.

[5］Marshall GT,James RF,Landman MP.Pentobarbital coma for refractory intra-cranial hypertension after severe raumatic brain injury:mortality predictions and one-year outcomes in 55 patients [J］.J Trauma,2010,69(2):275-283.

[6］Drummond JC,Patel PM,Cole DJ.The effect of reduction of colloid oncotic pressure,with and without reduction of osmolality, on post traumatic cerebral edema[J］.Anesthesiology,1998,88(4): 993-1002.

[7］Van Aken HK,Kampmeier TG,Ertmer C.Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury:what is a SAFE approach[J］？Curr Opin Anaesthesiol,2012,25(5):563-565.

[8］Gupta MM,Bithal PK,Dash HH.Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcranial Doppler ultrasonography[J］.British Journal of Clinical,2005,95 (5):669-673.

[9］Ojha BK,Jha DK,Kale SS.Transcranial Doppler in severe head injury:evaluation of pattern of changes in cerebral blood flow velocity and its impact on outcome[J］.Surg Neurol,2005,64(2): 174-179.

Efficacy of polygeline infusion on TBI patients in emergency surgery

Yang Xi,Liang Tao,Wen Kailan Department of Anesthesia,Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China

ObjectiveTo explore the efficacy of equilibrium liquid combined with colloidal solution on traumatic brain injury (TBI)patients in emergency surgery.MethodsA total of 90 TBI patients admitted to our hospital were selected and randomly divided into groups H and E.General anesthesia induction intubation was applied to such patients after they were sent into the operation room.Group E was injected with equilibrium liquid only,while group H was injected with equilibrium liquid and polygeline in the proportion of 1：1 in order to observe the liquid infusion volume,infusion of red blood cell suspension and the application of pressor agent,the LOS in NICU,the GCS on the first,third,seventh and 14th day and other indexes.ResultsThere was no significant difference in the GCS changes on the first and third days between the two groups(P>0.05);however,the GCS on the seventh and 14th day in group H was higher than that in group E(P<0.05).The amount of erythrocyte suspension infusion and vascular active drugs was significantly reduced in group H during operation(P<0.05).The LOS in NICU in group H was also shorter than that in group E (P<0.05).ConclusionThe combination of equilibrium liquid and polygeline can significantly reduce the amount of vasoactive drugs and less blood products,and is more beneficial to patient prognosis.

TBI;polygeline;liquid therapy;GCS

R 651.15

A

1004-0188(2016)11-1251-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.010

2015-11-02)

610072成都,四川省人民醫(yī)院麻醉科