周德才　王少雄　黃　程

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經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血對比研究

周德才王少雄黃程

海口市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科?？?71100

【摘要】目的探討經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果。方法選擇100例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者通過手術(shù)顯微鏡進行小切口或擴大翼點入路，經(jīng)外側(cè)裂治療；對照組經(jīng)顳葉皮層入路治療。觀察2組術(shù)后24 h經(jīng)CT檢查顯示血腫清除的程度、6個月后的ADL評分、GOS評分以及手術(shù)時間、偏癱開始恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果觀察組血腫清除效果明顯優(yōu)于對照組，2組血腫清除情況有顯著差異；觀察組ADL評分、GOS評分較對照組均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時間及術(shù)后偏癱開始恢復(fù)時間均明顯小于對照組；觀察組術(shù)后肺部感染、消化道出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者采取經(jīng)外側(cè)裂入路治療，可減少血腫情況，對患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后生活質(zhì)量有明顯改善，還能減少并發(fā)癥，是一種十分有效的方法。

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)區(qū)；高血壓腦出血；外側(cè)裂入路；顳葉皮層入路

高血壓腦出血已嚴重危害人類的健康，隨著老齡人口增加，抗凝藥的大量使用，其發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[1-2]。我院采用經(jīng)外側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，并將其與采用顳葉皮層入路治療的患者進行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-03—2013-07我院基底節(jié)高血壓腦出血患者100例，分為觀察組和對照組各50例。2組患者性別、年齡、高血壓史、顱內(nèi)血腫以及發(fā)病至手術(shù)時間等均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。觀察組患者入院時血壓135～210/100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，入院主要原因是疲勞、酗酒；對照組血壓140～225/100～130 mmHg，入院原因主要是情緒激動以及疲勞引發(fā)的休息不足。納入標準：(1)有原發(fā)性高血壓史；(2)入院時均經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血；(3)術(shù)后以及住院期間有較完善影像學檢查資料。排除標準：(1)嚴重精神疾病者；(2)妊娠期婦女；(3)肝、腎疾病患者；(4)影像學不完善者。

表1　2組患者一般資料比較

1.2方法觀察組患者全麻并插管，處于仰臥位，頭偏向健側(cè)35°～75°。頭皮的切口相當于患者外側(cè)裂顱骨的投影線，約3 cm，將顳肌牽開，進行鉆孔，將骨窗擴大，至直徑達到2.8～3.5 cm。將蝶骨嵴咬除后，做放射狀切開患者的硬腦膜，顯微鏡下銳性分開患者外側(cè)裂靜脈額葉側(cè)蛛網(wǎng)膜進行放液，沿側(cè)裂靜脈和側(cè)裂之間往內(nèi)側(cè)分離，慢慢深入到患者島葉皮質(zhì)的表面，可觀察到島葉表面的張力較高，以及溝回不清、表面帶有發(fā)黃。于島葉動脈間將島葉切開，待進入血腫腔后，控制吸引力度，吸出腔內(nèi)血塊，手術(shù)中要盡量避免對血腫壁的傷害，依附在血腫壁上少量的血塊不強行清除，對血腫腔進行反復(fù)沖洗直到無活動性出血為止。術(shù)后將12號多側(cè)空的硅膠管放置于血腫腔中，對硬腦膜的修補可采取自體闊筋膜進行擴大硬膜的成形縫合修補。對于破入腦室的患者進行雙側(cè)腦室外引流，必要時可將氣管切開。若顱內(nèi)壓增高嚴重，采取外側(cè)裂分離較困難時，先采取腦穿針自顳上回穿入血腫腔將部分血塊吸取減壓后，再自側(cè)裂進入。對照組采用傳統(tǒng)的自顳葉皮層入路治療。術(shù)后積極采取抗感染的措施，應(yīng)使用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物的補給、降顱壓等，防止患者肺部感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持電、水解質(zhì)平衡。

1.3觀察指標治療6個月后，對患者進行GOS及ADL評分?；謴?fù)良好：患者恢復(fù)正常的生活，可伴有輕微的缺陷；中殘：患者殘疾，但可獨立生活，在保護下可以工作；重殘：患者清醒殘疾，日常生活需要照顧。Ⅰ級：患者完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助，持拐棍行走；Ⅳ級：臥床，意識清醒。術(shù)后24 h對患者行CT檢查，與入院時CT對比，觀察患者血腫的清除程度；對手術(shù)時間、術(shù)后偏癱開始恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計，觀察2組術(shù)后恢復(fù)以及感染情況。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后24 h血腫清除程度比較觀察組患者在血腫清除>90%、70%～90%及<70%等與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=4.686 8，P=0.000 0)。見表2。

表2　2組術(shù)后24 h血腫清除程度比較　[n(%)]

2.22組恢復(fù)情況比較觀察組恢復(fù)良好者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=3.334 5，P=0.000 9)。見表3。

表3　2組恢復(fù)情況比較　[n(%)]

2.32組ADL分級比較觀察組患者ADL分級與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.535 3，P=0.011 2)。見表4。

表4　2組ADL分級比較　[n(%)]

2.42組手術(shù)時間及術(shù)后偏癱開始恢復(fù)時間比較觀察組患者手術(shù)時間及術(shù)后偏癱開始恢復(fù)時間均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表52組手術(shù)時間及術(shù)后偏癱開始恢復(fù)

組別n手術(shù)時間(h)術(shù)后偏癱開始恢復(fù)時間(d)觀察組502.5±0.912.2±3.3對照組504.3±1.415.7±3.9t值7.64754.8443P值0.00000.0000

2.52組術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組術(shù)后肺部感染、消化道出血以及顱內(nèi)感染均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6　2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較　[n(%)]

3討論

高血壓腦出血是患者腦內(nèi)靜脈、小動脈及毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)腦血管疾病，出血常見部位有腦干、腦葉、小腦以及基底節(jié)等?；坠?jié)作為高血壓腦出血最常出現(xiàn)的部位，以往的治療方式效果較差，且醫(yī)學上對高血壓出血是采用手術(shù)還是非手術(shù)治療存在一定的爭議[3]。近年來，一些研究表明，手術(shù)的優(yōu)良效果較非手術(shù)而言有一定的優(yōu)勢[4]。

采用傳統(tǒng)開顱清除血腫需切開大腦皮質(zhì)進入血腫區(qū)，對患者的創(chuàng)傷較大，其腦組織的反應(yīng)重，不利于患者的康復(fù)[5-6]。采用穿刺對血腫引流創(chuàng)傷雖小，但不能直視下進行手術(shù)，且不能充分減壓，術(shù)后引流易引起血管堵塞，增加再出血率[7-8]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)外側(cè)裂入路，可以通過腦自然間隙進入血腫腔，最大限度減少對腦組織的傷害，術(shù)后不良反應(yīng)減少。本次研究顯示，采用經(jīng)外側(cè)裂入路治療，患者肺部感染、消化道出血以及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥均明顯少于采用傳統(tǒng)方式治療的患者。

經(jīng)顳葉皮層入路創(chuàng)傷較大，對患者的白質(zhì)、顳葉皮質(zhì)等組織的損傷較大[9-10]。而我院采用的經(jīng)外側(cè)裂入路距血腫較近，對腦組織的牽拉損傷相對較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且對血腫的清除效果較理想。本次研究顯示，經(jīng)外側(cè)裂入路在血腫清除方面較經(jīng)顳葉皮層入路有明顯優(yōu)勢。

經(jīng)外側(cè)裂入路治療對患者的神經(jīng)損傷相對較小，患者術(shù)后的恢復(fù)情況較好[11]。本次研究中，經(jīng)外側(cè)裂入路患者術(shù)后偏癱恢復(fù)時間明顯小于經(jīng)顳葉皮層入路治療的患者，且經(jīng)外側(cè)裂入路治療的患者術(shù)后恢復(fù)情況較傳統(tǒng)方式優(yōu)勢明顯。

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(收稿2014-12-26)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0032-02