劉順達(dá)　高　娟　張　華　楊雪琴　曲傳勇

寧夏人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　銀川　750021

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腦卒中急性期應(yīng)用MoCA預(yù)測(cè)中期認(rèn)知損害的臨床研究

劉順達(dá)高娟張華楊雪琴曲傳勇

寧夏人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科銀川750021

【摘要】目的探討簡(jiǎn)易床旁檢查(蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表，MoCA)在腦卒中急性期預(yù)測(cè)中期認(rèn)知損害的價(jià)值。方法收集我院腦卒中患者，腦卒中后5～9 d應(yīng)用MoCA評(píng)估，基線狀態(tài)下采集臨床、功能、神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)。腦卒中后6～9個(gè)月進(jìn)行廣泛的神經(jīng)心理學(xué)和功能評(píng)估。結(jié)果納入138例患者，隨訪81例，48例診斷為PSCI，控制年齡、受教育程度、病態(tài)前病態(tài)和認(rèn)知情況、腦卒中嚴(yán)重程度、以往存在腔隙性梗死等變量，發(fā)現(xiàn)MoCA、腦白質(zhì)疏松癥與PSCI獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論在輕度腦卒中患者中，MoCA可能在急性期預(yù)測(cè)中期認(rèn)知損害情況，是腦卒中急性期較好的檢查工具之一。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)；認(rèn)知損害

腦卒中和癡呆發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而不斷增高，報(bào)道稱約1/3人群會(huì)罹患腦卒中、癡呆或二者兼有[1]。有腦卒中史患者癡呆發(fā)病率與比其年長(zhǎng)十歲無(wú)腦卒中史者相當(dāng)[2]，但真實(shí)的腦卒中患者認(rèn)知負(fù)擔(dān)可能被低估了，原因在于腦卒中患者認(rèn)知損害是非腦卒中患者的3倍[3]。近期一項(xiàng)研究顯示[4]，發(fā)病3 a內(nèi)24.4%腦卒中后輕微認(rèn)知損害(MCI)會(huì)進(jìn)展成為癡呆，每年約8%。因此，為包含腦卒中后認(rèn)知負(fù)擔(dān)的各個(gè)方面，研究者提出了“腦卒中后認(rèn)知損害”(post-stroke cognitive impairment，PSCI)這一概念，包括腦卒中的所有認(rèn)知方面后果[13](即便認(rèn)知功能損害輕微，尚不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn))。

神經(jīng)心理?yè)p害是腦卒中一項(xiàng)最常見(jiàn)的致殘臨床表現(xiàn)，但在腦卒中早期其往往不受重視[14]。急性期腦卒中患者護(hù)理和康復(fù)指南并未清晰定義認(rèn)知功能評(píng)估的準(zhǔn)確時(shí)機(jī)或合適的工具[5]。但早期進(jìn)行這一評(píng)估對(duì)腦卒中患者意義重大，可能反映患者認(rèn)知功能損害的準(zhǔn)確模式，影響患者護(hù)理和康復(fù)。

國(guó)際上先后舉辦了多次會(huì)議以制訂早期血管性認(rèn)知功能損害的診斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[15]。盡管未能達(dá)成一致意見(jiàn)，但提出了一特異性、敏感性均較好的簡(jiǎn)易、單一工具以檢測(cè)認(rèn)知功能——蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[6]。MoCA評(píng)估患者注意力、集中力、記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)建構(gòu)技能、概念思維、計(jì)算能力、方向感等，評(píng)估時(shí)間約10 min，最高總分30分[16]。

本研究的主要目的在于：(1)評(píng)估MoCA在腦卒中急性期預(yù)測(cè)中期認(rèn)知損害的預(yù)測(cè)效果；(2)評(píng)估MoCA在腦卒中急性期預(yù)測(cè)中期發(fā)生認(rèn)知損害的高風(fēng)險(xiǎn)人群的特異性和敏感性。

1資料和方法

1.1臨床資料收集我院2012-01—2013-07收治的腦卒中患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腦卒中(缺血性或出血性)，>18歲，講漢語(yǔ)，知情同意，腦卒中后第5～9天可進(jìn)行床旁評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除家住我院所在地以外的患者，以降低失訪。

1.2方法所有患者均在床旁接受MoCA評(píng)估，當(dāng)患者受教育年限低于12 a時(shí)額外計(jì)分。專業(yè)人員評(píng)估日常生活能力(ADL)、工具性日常生活能力(IADL)[7]和老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷(IQCODE)以了解患者病態(tài)前功能和認(rèn)知情況，應(yīng)用NIHSS評(píng)分了解腦卒中嚴(yán)重性，評(píng)估患者腦卒中情況(出血性或缺血性、腔隙性或非腔隙性、幕上或幕下)、以往病灶情況(腔隙性和非腔隙性梗死、腦白質(zhì)疏松癥、皮質(zhì)萎縮)，所有患者均常規(guī)接受CT掃描。

所有患者腦卒中后6～9個(gè)月間進(jìn)行回訪，進(jìn)行廣泛的神經(jīng)心理學(xué)和功能評(píng)價(jià)。應(yīng)用改良Rankin量表、ADL量表、IADL量表評(píng)估功能情況，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)包括：(1)應(yīng)用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估認(rèn)知效率[17]；(2)應(yīng)用聽覺(jué)口語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試評(píng)估口頭記憶[8]；(3)應(yīng)用視覺(jué)搜索測(cè)試、符號(hào)數(shù)字形式測(cè)試評(píng)估集中和保持注意力能力；(4)應(yīng)用連線測(cè)試、斯特魯色詞測(cè)驗(yàn)評(píng)估選擇性注意能力[9]；(5)應(yīng)用語(yǔ)言流暢性任務(wù)(語(yǔ)音和語(yǔ)義)評(píng)估語(yǔ)言能力。最后每位患者依據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)估臨床整體狀況。應(yīng)用盲法評(píng)估MoCA基線及隨訪情況。收集患者臨床、神經(jīng)心理學(xué)、功能、影像數(shù)據(jù)，并在收集過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3觀察指標(biāo)主要研究結(jié)果是腦卒中后認(rèn)知障礙的診斷，包括輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆，癡呆診斷依據(jù)為DSM-Ⅳ，根據(jù)改良Gauthier標(biāo)準(zhǔn)[10]診斷輕度認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙的診斷基于以下表現(xiàn)：(1)至少一項(xiàng)測(cè)試異常表現(xiàn)(經(jīng)調(diào)整年齡和教育得分低于正常人群第500分位外部置信界限)；(2)至少一項(xiàng)測(cè)試臨界表現(xiàn)(經(jīng)調(diào)整年齡和教育得分在正常人群第500分位內(nèi)部、外部置信界限之間)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS for Windows 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為評(píng)估與隨訪患者相關(guān)的系統(tǒng)性誤差，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)比較隨訪患者與未隨訪患者年齡、病態(tài)前功能與認(rèn)知情況(ADL、IADL 和IQ)、腦卒中相關(guān)表現(xiàn)(NIHSS)、急性階段全面認(rèn)知效能(MoCA)、在基線階段MoCA適用性。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)評(píng)估隨訪階段MoCA適用性與腦卒中后認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)評(píng)估基線臨床、認(rèn)知、功能、影像變量對(duì)隨訪階段腦卒中后認(rèn)知功能障礙診斷的影響?？紤]的變量包括：人口學(xué)特征(年齡和受教育程度)、病態(tài)前功能和認(rèn)知狀況(ADL、IADL 和IQ)、腦卒中急性期認(rèn)知功能表現(xiàn)(MoCA總分)、腦卒中相關(guān)表現(xiàn)(NIHSS)、腦卒中指數(shù)特征、以往病灶。應(yīng)用二元統(tǒng)計(jì)分析中的差異變量建立多元Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

納入138例，隨訪81例，主要失訪原因?yàn)榫芙^隨訪、無(wú)法聯(lián)系和死亡。隨訪與未隨訪患者在基線時(shí)病態(tài)前認(rèn)知狀況、腦卒中嚴(yán)重性(NIHSS得分)、MoCA適用性顯著不同，見(jiàn)表1。

±s)

平均隨訪(8.3±2.1)個(gè)月，隨訪患者平均CDR得分0.5±0.7，20例mRS>2，48例患者隨訪期間診斷為PSCI，其中35例MCI，13例癡呆。考慮到MoCA適用性與PSCI診斷的關(guān)系，12例基線MoCA不適用者均在隨訪中表現(xiàn)出認(rèn)知功能損害。

二元統(tǒng)計(jì)分析顯示，年齡、受教育年限、患病前功能與認(rèn)知狀況(IADL和IQCODE得分)、腦卒中急性期認(rèn)知表現(xiàn)(MoCA得分)、腦卒中程度(NIHSS得分)、病態(tài)前已有腔隙性梗死灶、病態(tài)前已有腦白質(zhì)疏松癥在隨訪中發(fā)生與不發(fā)生PSCI患者中有明顯差別。經(jīng)多元回歸分析，MoCA、腦白質(zhì)疏松癥與PSCI獨(dú)立相關(guān)。見(jiàn)表2。

±s)

注：☆二元統(tǒng)計(jì)分析，◇多元統(tǒng)計(jì)分析

3討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，MoCA是中期PSCI的良好預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于其他臨床、神經(jīng)心理和功能特征，腦白質(zhì)疏松癥是另一重要的預(yù)測(cè)因子。有研究者[11]比較了MoCA與其他評(píng)估方法，結(jié)論是不論TIA或腦卒中后6個(gè)月還是5 a，MoCA發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害的能力優(yōu)于MMSE。近來(lái)有研究[12]評(píng)估了MoCA與其他方法的價(jià)值，評(píng)價(jià)TIA或腦卒中后1 a以上發(fā)生MCI的情況，其發(fā)現(xiàn)的截?cái)嘀蹬c本研究有不同，原因可能在于：(1)測(cè)試時(shí)間不同(腦卒中的急性階段還是慢性階段)，帶來(lái)自然恢復(fù)的影響；(2)MCI標(biāo)準(zhǔn)的操作；(3)本研究未排除言語(yǔ)困難者。但除了方法學(xué)差異，兩研究發(fā)現(xiàn)MCI的亞型比例差別不大。

本研究主要目的是評(píng)估應(yīng)用MoCA在腦卒中急性期預(yù)測(cè)中期認(rèn)知損害的準(zhǔn)確性。目前對(duì)于最優(yōu)的評(píng)估方法仍有爭(zhēng)議[18]?？紤]到本研究所納入的患者大多為輕度腦卒中患者，我們認(rèn)為將認(rèn)知功能損害患者盡可能多的鑒別出來(lái)非常重要，因此，為最大化敏感度和陰性預(yù)測(cè)值，我們選擇了一個(gè)相對(duì)較小的截?cái)嘀?。另一發(fā)現(xiàn)是急性階段MoCA的適用性與隨訪中PSCI相關(guān)，提示若急性階段由于病情無(wú)法應(yīng)用MoCA評(píng)估，則發(fā)生認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)很高。

本研究主要局限在于：我們的樣本并不能代表全部腦卒中人群，此外缺乏正常中國(guó)人群中MoCA的驗(yàn)證和校正，因此，我們無(wú)法將本研究結(jié)果與正常人群特征比較，由于我們與美國(guó)人有諸多不同[19]，美國(guó)人群的正常值并不能完全作為參考[6]。第3個(gè)局限在于失訪人群較多，可能降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)功效，由于人群失訪代表其在基線時(shí)病情較重、病態(tài)前認(rèn)知功能損害較重，可能導(dǎo)致低估了我們研究人群中的PSCI發(fā)病率。然而，我們認(rèn)為MoCA不應(yīng)在危重患者中應(yīng)用，原因是該類患者經(jīng)常是康復(fù)項(xiàng)目、長(zhǎng)期護(hù)理的對(duì)象，給研究帶來(lái)誤差[20]。

臨床上預(yù)測(cè)患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)更高非常重要，可幫助醫(yī)務(wù)工作者制訂康復(fù)計(jì)劃、護(hù)理策略，同時(shí)也提高家屬的意識(shí)，部分患者還需要做進(jìn)一步檢查。MoCA是在腦卒中急性期預(yù)測(cè)中期認(rèn)知損害的良好工具。

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(收稿2015-01-15)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0022-03

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：W2012ZT72)