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早產(chǎn)兒出院時宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生情況及危險因素分析*

孫勇1,2冉霓1桑晶2

(1.青島大學(xué)，山東青島266071；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安271000)

摘要：目的探討早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩(EUGR)發(fā)生情況及相關(guān)危險因素。方法選取我院NICU 2014年7月至10月收治的101例早產(chǎn)兒,根據(jù)出院體重將其分為EUGR組及非EUGR組，分析EUGR早產(chǎn)兒的發(fā)生情況及其與母孕期、出生時及出生后危險因素的關(guān)系。結(jié)果(1)出院時EUGR發(fā)生率為61.4%；(2)EUGR組出生體重、出生時前白蛋白及出院體重均低于非EUGR組，EUGR組住院時間、達(dá)完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間均長于非EUGR組，EUGR組母孕期妊高癥、患兒IUGR、BPD、NEC、嚴(yán)重貧血發(fā)生率均高于非EUGR組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)多因素Logistic回歸分析顯示出生體重及IUGR是EUGR的高危險因素(P<0.05)。結(jié)論EUGR的發(fā)生與多因素有關(guān)，加強(qiáng)孕期保健，積極預(yù)防、治療早產(chǎn)兒并發(fā)癥是避免EUGR的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：宮外生長發(fā)育遲緩；危險因素；早產(chǎn)兒；宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房診治水平及危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的開展，早產(chǎn)兒的存活率越來越高。但由于生后早期營養(yǎng)攝人不足及并發(fā)癥等多方面因素影響，導(dǎo)致生后宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)。EUGR不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒近期體格發(fā)育，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，甚至還會影響到遠(yuǎn)期的健康，因此探討EUGR發(fā)生的相關(guān)危險因素，進(jìn)而積極預(yù)防EUGR的發(fā)生，促進(jìn)早產(chǎn)兒正常發(fā)育，對于提高生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。本文探討我院2014年收治的101例早產(chǎn)兒出院時EUGR的發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，為預(yù)防EUGR提供臨床依據(jù)。

1對象和方法

1.1研究對象選擇2014年7月至2014年10月在我院NICU住院治療且存活的101例早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)入院胎齡28~37周，入院日齡<24 h；(2)出院時體重達(dá)1700 g或以上，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在一般室溫中生命體征穩(wěn)定，并已停藥及停吸氧一段時間，近期無呼吸暫停發(fā)作；(3)不伴有影響生長發(fā)育的先天畸形或遺傳代謝病。根據(jù)出院時是否發(fā)生EUGR分為EUGR組和非EUGR組。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo)記錄每例早產(chǎn)兒母孕期情況：年齡、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎膜早破；出生情況：胎齡、出生體重、雙胎、出生窒息史、分娩方式、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、前白蛋白量；住院期間情況：住院時間、完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、機(jī)械通氣、嚴(yán)重貧血、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)、新生兒呼吸窘迫綜合癥(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)；出院體重。

1.2.2評價標(biāo)準(zhǔn)將每例早產(chǎn)兒出生體重和出院體重與中國15城市不同胎齡新生兒體重百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行對照。宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)定義為早產(chǎn)兒出院時生長發(fā)育計(jì)量指標(biāo)(體重、身長、頭圍等)在相應(yīng)宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位水平或以下(≤生長曲線的第10百分位)者[2],宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth restriction．IUGR)是指胎兒生長發(fā)育指標(biāo)在同胎齡兒生長曲線的第十百分位以下。

2結(jié)果

2.1一般情況納入符合條件的早產(chǎn)兒101例,其中男49例(48.5%),女52例(51.5%),住院天數(shù)7~67天,平均住院( 22.41±12.82)天，出生胎齡28~36+5周，平均出生胎齡(33.4±2.1)周，出生體重1300~3100 g，<1500 g 15例，≥1500 g且<2500 g 73例，≥2500 g 13例，平均出生體重(1979.41±453.07)g。以出生體重評價，IUGR 28例(27.7%)，非IUGR77例(72.3%)；以出院體重評價，EUGR 62例(61.4%),非EUGR 39例(38.6%)。

2.2出院時EUGR危險因素的計(jì)數(shù)資料分析EUGR組與非EUGR組相比較，其母親妊娠糖尿病、胎膜早破、雙胎、剖宮產(chǎn)、窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥及呼吸機(jī)應(yīng)用，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；其母親妊娠高血壓、IUGR、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎及嚴(yán)重貧血，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

2.3出院時發(fā)生EUGR危險因素的計(jì)量資料分析EUGR組與非EUGR組相比較，母親年齡及新生兒胎齡，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；出生體重、出院體重、住院時間、達(dá)完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、出生時前白蛋白量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表1　EUGR影響因素的計(jì)數(shù)資料單因素分析(例，%)

注:*為P<0.05。

±s)

注:*為P<0.05。

2.4出院時EUGR相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

危險因素賦值見表3。Logistic回歸分析結(jié)果表明，EUGR與低出生體重、IUGR有顯著性關(guān)系(P<0.05)。其中出生體重0R值<1，表明高出生體重為保護(hù)因素；IUGR 0R值>1,表明IUGR為危險因素，見表4。

表3　危險因素賦值

表4　多因素Logistic回歸分析

3討論

近20年來，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有了長足的進(jìn)步，包括ELBW在內(nèi)的高危新生兒的存活率已經(jīng)有大幅度的提高[3]。早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量也越來越引起人們的普遍關(guān)注。2003年美國學(xué)者Clark等[2]首次提出EUGR的概念，同時其研究表明以體質(zhì)量評價EUGR的發(fā)生率為28.0%。我國2009年多中心協(xié)作進(jìn)行早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果表明，出院時以體質(zhì)量評價EUGR發(fā)生率為60.0%[4]。本研究顯示101例早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率為61.4%，與前者研究相近，可見NICU中早產(chǎn)兒的生長發(fā)育情況不容樂觀。因此積極探討EUGR的危險因素及避免EUGR的發(fā)生具有重要的臨床意義。

Clark認(rèn)為低出生體重和胎齡是發(fā)生EUGR的最重要危險因素[2]。單紅梅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，EUGR的發(fā)生率隨著體重的降低而增加，在極低出生體重兒，出院時EUGR發(fā)生率以體重評價為78.1%。Radmacher等[6]的研究也證明低出生體重是發(fā)生EUGR的一個強(qiáng)烈預(yù)兆。本應(yīng)該按宮內(nèi)生長速率生長而提前出生的早產(chǎn)兒，出生后將其宮內(nèi)貯備及生后獲得的能量，由單純供其生長發(fā)育所需要轉(zhuǎn)移到應(yīng)付各種并發(fā)癥和疾病所增加的需要上[7]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示低出生體重是EUGR的顯著相關(guān)危險因素。

多項(xiàng)研究認(rèn)為，出生胎齡越小，越容易發(fā)生喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受，EUGR的發(fā)生率越高。馬曉路等[8]經(jīng)Logistic回歸分析顯示胎齡為EUGR顯著相關(guān)危險因素之一. 但也有研究結(jié)果顯示,以出生胎齡分組的各組間EUGR的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。本研究顯示，EUGR組與非EUGR組出生胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入住本院NICU患者胎齡分布相對集中有關(guān)，胎齡過低者放棄治療或選擇外院治療，胎齡大者住院時間短，未納入本研究。

國外多項(xiàng)研究表明出生時需要機(jī)械通氣、發(fā)生NEC、敗血癥等并發(fā)癥易使早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR[9]。出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒機(jī)體能量代謝旺盛，處于高分解狀態(tài)，能量消耗增加，極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而影響其體重的增長，體重增長緩慢，使之發(fā)生EUGR的風(fēng)險性增加。本研究單因素分析顯示早產(chǎn)兒并發(fā)癥：NEC、支氣管肺發(fā)育不良、嚴(yán)重貧血是發(fā)生EUGR的危險因素，與國內(nèi)外報道結(jié)果一致。本研究未顯示呼吸機(jī)應(yīng)用是EUGR的危險因素，可能與我院NICU呼吸機(jī)管理相對到位，能很好維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免額外能量消耗有關(guān)。本研究也顯示住院時間長是EUGR的高危險因素，這可能與患兒發(fā)生并發(fā)癥時延長了住院時間有關(guān)。

營養(yǎng)是生長發(fā)育所需的最基本物質(zhì)。與足月兒相比，早產(chǎn)兒出生時營養(yǎng)儲備明顯不足。Rigo等[10]研究提出早產(chǎn)兒對營養(yǎng)的需求較足月兒高。早產(chǎn)兒生后營養(yǎng)攝入不足是生長發(fā)育遲緩的一個重要因素。早產(chǎn)兒由于出生時自身營養(yǎng)物質(zhì)儲備少，胃腸道結(jié)構(gòu)、功能不完善，胃腸動力差，早產(chǎn)兒開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后，經(jīng)常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。腸道外營養(yǎng)即靜脈營養(yǎng)，是早產(chǎn)兒早期重要的營養(yǎng)支持。多項(xiàng)研究表明，早期足量的腸外營養(yǎng)能夠使低出生體重兒生后體重下降幅度減少、體重增長加快、生活能力增強(qiáng)、腸外營養(yǎng)過渡至腸內(nèi)喂養(yǎng)時間縮短，從而減少EUGR的發(fā)生率，為日后實(shí)現(xiàn)追趕生長打下良好基礎(chǔ)[11]。胃腸道內(nèi)營養(yǎng)對早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持十分重要，胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)多選擇母乳，大量的研究證實(shí)母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤其重要，且有很多的益處[12]，因此，實(shí)施胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)尤其是盡早達(dá)到全胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)尤為重要。本研究單因素分析顯示達(dá)完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間長是EUGR的危險因素。因此縮短腸外營養(yǎng)過渡至腸內(nèi)喂養(yǎng)時間，可減少EUGR的發(fā)生。

近年來臨床上常用血清白蛋白及前白蛋白水平作為評價新生兒和早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。血清前白蛋白以其半衰期短、色氨酸含量高和敏感性高一致被認(rèn)為是評價蛋白質(zhì)和熱量缺乏的靈敏指標(biāo)，是判斷早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一。血清前白蛋白作為敏感而且有意義的生化指標(biāo)可很好地進(jìn)行胎兒營養(yǎng)狀況的評價[13]本研究顯示出生時前白蛋白量低是EUGR的危險因素，因此需關(guān)注母親孕期營養(yǎng)狀況，保證胎兒營養(yǎng)物質(zhì)供給和儲備，避免胎兒生長發(fā)育遲緩。

此外本研究顯示，IUGR、妊高癥是早產(chǎn)兒易發(fā)生EUGR的危險因素。有報道顯示，在宮內(nèi)出現(xiàn)生長受限的患兒與未發(fā)生IUGR的患兒相比更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且日后發(fā)生EUGR的比例也更高[14]。有文獻(xiàn)報道，IUGR的患兒由于胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限，生后營養(yǎng)基礎(chǔ)差，胃腸道功能差，合并癥多。這些因素可直接影響患兒生后的能量攝人，與出院時EUGR的發(fā)生密切相關(guān)[4]。而IUGR的發(fā)生與母親妊娠期產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高征、流產(chǎn)、產(chǎn)前出血及利用輔助生殖技術(shù)受孕等有密切關(guān)系[15]。因此關(guān)注母親健康，加強(qiáng)孕期保健，避免或減少母孕期并發(fā)癥、預(yù)防IUGR的發(fā)生是減少EUGR發(fā)生的關(guān)鍵。

綜上所述，早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生是多因素造成的。本研究通過Logistic回歸分析顯示低出生體重、IUGR是EUGR的高危險因素。因此關(guān)注母親健康，減少妊娠合并癥，增強(qiáng)早產(chǎn)兒營養(yǎng)，積極預(yù)防、治療并發(fā)癥是降低早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的重要措施。

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Analysis on extrauterine growth restriction and related factors in premature infants at discharge

SUNYong1,2RANNi1SANGJing2

(1.Qingdao University, Qingdao 266071, China; 2.Taian Central Hospital，Taian 271000，China)

Abstract:Objective: To study the incidence and the risk factors of preterm infants associated with extrauterine growth retardation (EUGR). Methods: 101 preterm infants born in our NICU during July to October in 2014 were divided into EUGR group and non-EUGR group by the weight. The incidence of EUGR was studied and the related risk factors on pregnancy, on birth and after birth were analyzed. Results: (1)The incidence of EUGR at discharge was 61.4%. (2)Compared with non-EUGR group, the birth weight, prealbumin and the birth weight at discharge were lower, the hospitalization days and total enteral nutrition time were longer, the incidence of pregnancy-induced hypertension, intrauterine growth restriction, bronchopulmonary dysplasia, necrotizing enterocolitis, severe anemia in infants were higher in EUGR group. The difference was statistically significant (P<0.05). (3)The birth weight of infants and intrauterine growth restriction were the high risk factors of EUGR by logistic regression analysis (P<0.05). Conclusion: The causes of EUGR are muti-factorial. To strengthen pregnancy care, prevention and treatment of complications of premature infants is the key to avoiding EUGR.

Key words:extrauterine growth restriction；risk factors；premature infants；intrauterine growth restriction.

收稿日期(2015-10-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.01.002

中圖分類號：R722.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)01-0004-04

通訊作者：冉霓，E-mail:ranni2003@126.com。

作者簡介：*孫勇(1979-)，男，山東泰安人，在讀碩士研究生，主要研究方向：新生兒兒童保健。