楊　健，張金峰

（1.中共天津市委黨校學報編輯部，天津300191；2.河北工業(yè)大學人文與法律學院，天津300401）

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高度老齡化地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)探索及發(fā)展策略研究
——以天津市為例

楊健1，張金峰2

（1.中共天津市委黨校學報編輯部，天津300191；2.河北工業(yè)大學人文與法律學院，天津300401）

摘要：人口老齡化加劇、社會經(jīng)濟發(fā)展轉(zhuǎn)型與政府職能轉(zhuǎn)變成為大力推動養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的客觀要求。天津市已成為我國高度老齡化地區(qū)之一，在政府主導下初步形成了以社區(qū)居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老為主干的養(yǎng)老服務(wù)體系。但養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)缺乏詳細規(guī)劃且管理機制尚未健全、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的經(jīng)費投入難以滿足現(xiàn)實需求、區(qū)域間的養(yǎng)老服務(wù)資源非均等性明顯、民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展困難、專業(yè)養(yǎng)老護理人員缺乏等問題逐漸顯現(xiàn)。未來時期應(yīng)完善制度頂層設(shè)計和明確政府養(yǎng)老服務(wù)財政責任、促進養(yǎng)老服務(wù)管理標準化和加強行業(yè)監(jiān)管、構(gòu)建公辦與民辦養(yǎng)老機構(gòu)差異化發(fā)展格局、促進養(yǎng)老服務(wù)人員的多元化與專業(yè)化、探索建立老年護理保險制度，從而推動養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展。關(guān)鍵詞：天津市；養(yǎng)老服務(wù)；社區(qū)居家養(yǎng)老；養(yǎng)老機構(gòu)

一、引言

提供公共服務(wù)是現(xiàn)代政府的主要職能，而提供養(yǎng)老服務(wù)的好壞是判斷政府公共服務(wù)能力高低的客觀指標之一［1］。因此，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)成為人口老齡化趨勢下各國政府關(guān)注的重點領(lǐng)域之一。我國于2013年出臺了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)［2013］35號），為各地發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)提供了宏觀指導。2015年天津市在國發(fā)［2013］35號文件基礎(chǔ)上頒布實施了首部促進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的地方性法規(guī)《天津市養(yǎng)老服務(wù)促進條例》，旨在使養(yǎng)老服務(wù)得到長期健康發(fā)展。天津市是全國人口老齡化發(fā)生最早、發(fā)展速度最快、水平程度最高的城市之一。截至2014年底，天津市60歲以上戶籍老年人口已達215.42萬人，占全市戶籍人口的21.18％，全市65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤^11.46％，其人口老齡化程度居全國第三位。預計到2020年天津市60歲以上人口將達到全市總?cè)丝诘?6.4％［2］。根據(jù)聯(lián)合國有關(guān)指標，一個國家65歲以上人口達到總?cè)丝?％（或者60歲以上人口達到總?cè)丝?0％）即進入“老齡化社會”，超過14％則是“老齡社會”。由此可見，天津市正在由“老齡化社會”向“老齡社會”邁進，從而成為我國高度老齡化地區(qū)之一。另外，由于養(yǎng)老服務(wù)需求與收入水平存在瓦格納效應(yīng)①瓦格納效應(yīng)是指人們的需求隨著物質(zhì)生活水平的提高而發(fā)生變化，人們希望公共服務(wù)可以滿足不斷上升的標準。參見（丹）托本·M.安德森等.北歐模式——迎接全球化與共擔風險，社會科學文獻出版社，2014：82。，隨著天津市居民收入水平的不斷提高，人們的養(yǎng)老服務(wù)需求與服務(wù)層次也將不斷提升。因此，天津市老年人口的養(yǎng)老服務(wù)需求已經(jīng)呈現(xiàn)并將繼續(xù)呈現(xiàn)井噴態(tài)勢，迫切需要完善的養(yǎng)老服務(wù)體系與之相適應(yīng)。面對人口老齡化的發(fā)展、家庭結(jié)構(gòu)的變化及生活方式的轉(zhuǎn)變，近年來天津市根據(jù)“未富先老”經(jīng)濟發(fā)展階段的市情，積極發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，使之與城市經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型、大力發(fā)展服務(wù)業(yè)相結(jié)合。按照政府主導、政策支持、社會參與、市場運作的原則，天津市著力打造“973”式的養(yǎng)老服務(wù)格局①即97％的老年人依托社區(qū)服務(wù)居家養(yǎng)老，3％的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)養(yǎng)老。，目前已初步形成了以社區(qū)居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老為主干的養(yǎng)老服務(wù)體系。本文結(jié)合天津市的實際情況，通過梳理總結(jié)高度老齡化地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的主要趨向，剖析歸納其養(yǎng)老服務(wù)實踐探索中面臨的困境與障礙，從而提出推進養(yǎng)老服務(wù)未來發(fā)展的宏觀策略。

二、高度老齡化地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展探索的主要趨向

（一）從形式內(nèi)容方面推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的多樣化

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是由社區(qū)和社會幫助家庭為居家老人提供生活照料、醫(yī)療護理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種社會化的養(yǎng)老服務(wù)形式。由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)相對節(jié)省成本、老年人養(yǎng)老不離家，因此受到城鄉(xiāng)居民的廣泛歡迎，也成為政府倡導的主要養(yǎng)老服務(wù)模式。天津市從2006年開始探索發(fā)展多樣化的養(yǎng)老服務(wù)形式，以滿足老年人口的實際養(yǎng)老需求。在政府的規(guī)劃指導下，天津市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)及養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容日趨完善。2014年政府將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)擴展到農(nóng)村，初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。截至2014年底，天津市老年日間照料中心基本實現(xiàn)街鎮(zhèn)全覆蓋。與此同時，其養(yǎng)老服務(wù)形式內(nèi)容逐漸呈現(xiàn)多樣化。其一，政府購買服務(wù)。即以財政補貼（服務(wù)券形式）為低收入困難群體購買養(yǎng)老服務(wù)。其二，日間照料服務(wù)。即以日間照料中心為載體向老年人開展日間照料服務(wù)。其三，助餐服務(wù)。即推進社區(qū)老年食堂建設(shè)。其四，托老服務(wù)。即通過福利彩票公益金對托老所給予補貼。其五，市場有償服務(wù)。即所在社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或家政服務(wù)機構(gòu)提供略低于市場價格的養(yǎng)老服務(wù)。其六，互助服務(wù)。即由低齡健康老人與空巢、獨居老人結(jié)對子，或若干鄰里老人結(jié)成互助小組，互相幫助。其七，協(xié)議服務(wù)。即通過社區(qū)組織發(fā)動駐區(qū)單位與困難老人簽訂承包服務(wù)協(xié)議開展養(yǎng)老服務(wù)。其八，延伸服務(wù)。即通過虛擬養(yǎng)老院將養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)引入社區(qū)的延伸服務(wù)。其九，呼叫服務(wù)。即建立呼叫服務(wù)系統(tǒng)向老年人提供全天候服務(wù)。其十，志愿者服務(wù)。即社區(qū)組織志愿者提供上門義務(wù)服務(wù)［3］。

（二）從運營和興辦方面推動機構(gòu)養(yǎng)老社會化

天津市公辦養(yǎng)老機構(gòu)的收養(yǎng)對象主要面向無勞動能力、無生活來源等特殊困難的老年人，并提供無償?shù)墓B(yǎng)、護理服務(wù)。近年來，政府投入大量資金并加大對國辦老年公寓的興建改造。截至2015年，天津市已有市級國辦養(yǎng)老院5家，區(qū)級國辦養(yǎng)老院16家，市級國辦院入住率基本飽和，區(qū)級國辦院入住率為67％。從2014年開始，政府對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)收養(yǎng)入住老年人護理等級的不同給予差別化運營補貼，以鼓勵社會力量參與公辦養(yǎng)老機構(gòu)的運營管理。目前，全市已有60％的公辦養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)了“公辦民營”，改變了過去養(yǎng)老機構(gòu)僅為國有老年公寓的單一模式。

為推進養(yǎng)老機構(gòu)的長期發(fā)展建設(shè)，政府還制定了優(yōu)惠政策鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)。對于收養(yǎng)失能、半失能老年人的社會辦養(yǎng)老機構(gòu)，政府對其提供一次性床位建設(shè)補貼。目前天津市的補貼標準為每年每張床位2250元［4］。此外，政府還對民辦養(yǎng)老機構(gòu)護工人員給予社保、工資、培訓方面的優(yōu)惠與補貼。截至2015年6月，天津市建設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)398家，其中：供養(yǎng)型89家，養(yǎng)護型279家，醫(yī)護型30家（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)）。社會辦養(yǎng)老機構(gòu)共268家，約占養(yǎng)老機構(gòu)總量的67.34％，社會辦養(yǎng)老機構(gòu)的入住率達到65％，較去年提升10個百分點。全市養(yǎng)老床位達到64651張（包括社區(qū)養(yǎng)老床位6121張），社會辦養(yǎng)老機構(gòu)床位占到總數(shù)的75％以上。

三、高度老齡化地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的困境與障礙

（一）養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)缺乏詳細規(guī)劃且管理機制尚未健全

目前天津市的養(yǎng)老服務(wù)工作主要參照政府頒布的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011～2015）》、《天津市老齡事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃》、《天津市民政服務(wù)設(shè)施布局規(guī)劃（2010～2020）》、《天津市養(yǎng)老服務(wù)促進條例》等展開。但這些宏觀性指導文件未對天津市社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出統(tǒng)一而詳細的規(guī)劃，諸如對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)如何進行城鄉(xiāng)布局、在數(shù)量規(guī)模上達到何種標準等均尚未明確。從天津市出臺的相關(guān)政策看，各種類型的養(yǎng)老服務(wù)分散在不同的社會政策中，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)缺乏整體性和連續(xù)性。目前政府將養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重點放在硬件設(shè)施建設(shè)上，主要關(guān)注養(yǎng)老院建設(shè)和新增床位、強調(diào)社會責任和社會化，而對后續(xù)服務(wù)、經(jīng)營運作及財力投入關(guān)注不足，尚未形成完善的政策體系與清晰的政策框架。

政府在養(yǎng)老服務(wù)管理方面還存在著缺位與失位問題。各級政府之間在養(yǎng)老服務(wù)方面的具體職責分工尚未清楚界定。責任不清容易導致部門間相互推諉，民政、財政、稅務(wù)、工商等眾多部門缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，難以形成支撐養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的合力。天津市在推行居家養(yǎng)老服務(wù)過程中，市區(qū)縣各級政府將老年人的日常生活、醫(yī)療護理、精神慰藉等幾大需求融合在社區(qū)層面，并在基層監(jiān)督以及受到公助的民辦組織或機構(gòu)的參與下開展工作。由于推動居家養(yǎng)老服務(wù)的基層組織大都是街道辦事處、居委會，其日常工作是面向整個街道及社區(qū)所有居民的，并不僅僅限于老年群體，因此缺乏時間開展外聯(lián)活動及主動挖掘潛在的養(yǎng)老服務(wù)對象。再者，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理機制還不健全。特別是對民營養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管還不嚴格，導致養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)不到位、資金使用不合理。部分養(yǎng)老機構(gòu)一方面以高舉“公益性”旗幟的方式享受著政府提供的優(yōu)惠政策，一方面卻沒有為緩解養(yǎng)老需求劇增做出實質(zhì)性貢獻。另外，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)運營標準尚未建立。標準的缺位使得服務(wù)的品質(zhì)得不到保證，運營者、管理者、監(jiān)督者都無規(guī)可依，消費者不敢輕易到養(yǎng)老院購買服務(wù)，投資者也不敢進入該領(lǐng)域，相關(guān)主體的正當利益及合理訴求得不到應(yīng)有的保障。

（二）養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的經(jīng)費投入難以滿足現(xiàn)實需求

目前，我國的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)尚處于起步階段，明顯滯后于實際經(jīng)濟發(fā)展水平，其養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的經(jīng)費投入占財政支出的比例低于2.83％［5］。在養(yǎng)老服務(wù)財政支持政策方面，天津市公辦養(yǎng)老機構(gòu)所需資金均列入市、區(qū)縣財政預算。政府從2007年開始出臺政策對困難老年群體（經(jīng)濟困難老人、失能失智老人、孤寡老人、空巢老人和80歲以上老人）發(fā)放居家養(yǎng)老補貼，從2008年開始對社區(qū)老年日間照料中心（站）和老年活動室等服務(wù)設(shè)施建設(shè)給予政府財政補貼。截至2014年底，天津市已建成老年日間照料中心606個，市區(qū)兩級財政建設(shè)資金共投入11.2億元。盡管如此，天津市尚未形成穩(wěn)定的養(yǎng)老服務(wù)財政投入增長機制。另外，福利公益金是天津市為資助“民辦公助”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)而投入的財政性資金，但其也未作為經(jīng)常性項目支出固定下來。因此，以上諸多原因在某種程度上導致了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和養(yǎng)老機構(gòu)床位嚴重不足，供需矛盾突出。雖然天津市近五年養(yǎng)老機構(gòu)的床位年均增長20％，平均千名老人擁有床位30張，但與“每千名老人50張床位”的國際標準相比還有很大差距。尤其是公立養(yǎng)老院“一床難求”的局面依然存在。

（三）城鄉(xiāng)與區(qū)劃間的養(yǎng)老服務(wù)資源非均等性明顯

隨著高齡化與空巢化趨勢的發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)需要照料的老年人口數(shù)量將急劇增長。但這些老人大多以農(nóng)業(yè)勞動為主要收入來源，其收入水平低、自養(yǎng)能力差。在農(nóng)村地區(qū)，除了傳統(tǒng)的敬老院之外，其他養(yǎng)老服務(wù)組織基本上處于空白狀態(tài)。天津市農(nóng)村老年人口規(guī)模大、老齡化程度較高。如武清區(qū)60周歲以上的老年人口約14.4萬，占總?cè)丝诘?6.8％［6］，明顯高于全國平均水平。2015年天津市城鎮(zhèn)養(yǎng)老機構(gòu)共有309家，而農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)只有89家。加之養(yǎng)老服務(wù)水平偏低，農(nóng)村老年人的養(yǎng)老需求難以得到有效滿足。另外，養(yǎng)老服務(wù)在各區(qū)之間也存在較大差異，養(yǎng)老機構(gòu)分布不均衡。在經(jīng)濟狀況較好的區(qū)如天津市南開區(qū)已經(jīng)建立了大型老年養(yǎng)老服務(wù)中心試點，而相應(yīng)的經(jīng)濟落后區(qū)則養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢。有的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心能夠提供“吃、玩、學、醫(yī)”等一站式服務(wù)，有的養(yǎng)老服務(wù)中心則只為低保戶或特困戶的老人提供諸如打掃衛(wèi)生、拆洗被褥、洗衣做飯等上門服務(wù)。部分服務(wù)中心僅提供餐飲服務(wù)，有的只能定期組織免費體檢和一些簡單的文藝活動。

（四）民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展困難

目前公辦、民辦養(yǎng)老機構(gòu)的職能定位相對模糊，政府辦的或政府補貼的養(yǎng)老機構(gòu)與民營機構(gòu)尚未形成差異化發(fā)展格局，導致公辦和民辦養(yǎng)老機構(gòu)存在不公平競爭。公辦養(yǎng)老機構(gòu)由于有國家優(yōu)惠政策支持，其住養(yǎng)環(huán)境較好、醫(yī)療服務(wù)到位，并且住養(yǎng)費用相對較低。而民辦養(yǎng)老機構(gòu)全部自主經(jīng)營、自負盈虧。針對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的扶持政策目前主要是給予每個床位一次性貨幣補貼，對其經(jīng)營性運作成本的補貼尚未實現(xiàn)。受運營成本較高的影響，大部分民營養(yǎng)老機構(gòu)負擔較重、盈利微薄。以天津市龍福宮養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為例，其平均住養(yǎng)費用僅2000元/月，而員工的人均工資達2500元/月［7］，占到收入的近1/4。另外，隨著年齡的增長，老年人需求更多的是醫(yī)療康復照料。公辦養(yǎng)老院基本上都有自己的醫(yī)療康復設(shè)備。而民辦養(yǎng)老院只有具備了一定實力才會跟醫(yī)院合作開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。大多數(shù)收費較低的民營養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施簡陋，服務(wù)只限于一般性的生活照顧，不能提供專業(yè)的康復護理及心理慰藉等服務(wù)。而少數(shù)專業(yè)的老年人康復照料機構(gòu)收費較高，老年人現(xiàn)有的收入難以消費得起。例如，天津市失智老人康復照料中心是一所集養(yǎng)老、康復、護理、醫(yī)療、臨終關(guān)懷為一體的綜合性養(yǎng)老機構(gòu)，這里收取的服務(wù)費用為每月3600元至4500元之間。天津市民辦養(yǎng)老機構(gòu)鶴童老人院具有專業(yè)化照護失能失智老人的軟硬件等各方面條件，其每月的收費標準為1500元到4000多元不等。柏林居養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的費用最高，在每月4000元上下。天津市目前退休金人均水平僅為每月2500元左右，這導致許多有養(yǎng)老服務(wù)需求的老人只能望而卻步。因此，民辦養(yǎng)老機構(gòu)與公辦養(yǎng)老機構(gòu)相比難以形成競爭優(yōu)勢。目前，民辦養(yǎng)老機構(gòu)入住率較公辦養(yǎng)老機構(gòu)低30個百分點左右，很多民辦養(yǎng)老機構(gòu)因為入住率低不能維持基本運轉(zhuǎn)而關(guān)門倒閉或者被迫向低端化發(fā)展。

（五）專業(yè)養(yǎng)老護理人員缺乏

根據(jù)民政部《社會福利機構(gòu)服務(wù)管理規(guī)范要求》規(guī)定，養(yǎng)老院內(nèi)健康老人及其護理人員的對應(yīng)比例為7∶1，需要一級護理以上的老人及其護理人員的對應(yīng)比例應(yīng)達到4∶1。當前，公辦與民辦養(yǎng)老機構(gòu)都面臨著護理人員短缺的棘手問題。2014年，天津市養(yǎng)老護理員共約6000余人。相對于全市80歲以上高齡老人（約30.66萬人）及失能老人（約14.33萬人）的數(shù)量而言，養(yǎng)老護理專業(yè)人員缺口巨大。而天津市養(yǎng)老機構(gòu)中經(jīng)驗豐富且具有職業(yè)資格的護工更是十分缺乏。特別是在很多民營養(yǎng)老機構(gòu)中，平均每名養(yǎng)老護理員至少需要照顧5～6名老人，有的甚至要照看10多位老人。例如天津市失智老人康復照料中心擁有床位300張，但護理人員只有20多人，并且其中的一半是從其他國辦養(yǎng)老機構(gòu)“借”來的，其護理人員數(shù)量嚴重不足。與此同時，天津市養(yǎng)老護理從業(yè)人員還存在年齡偏大、沒有受過正規(guī)培訓、服務(wù)質(zhì)量偏低等問題。由于老年護理員的工資待遇與社會地位低、工作強度大，這使得養(yǎng)老機構(gòu)招收具有專業(yè)技能的護理員從事養(yǎng)老服務(wù)工作十分困難。即便是招到了專業(yè)的護理人才，也很難留得住，不少人從業(yè)兩三年就轉(zhuǎn)行不干了。因此，目前的養(yǎng)老護理從業(yè)人員多為“4050”人員及社區(qū)再就業(yè)人員。多數(shù)護工只能照顧老人起居，對于參加民政部門舉行的業(yè)務(wù)培訓缺乏積極性，從而導致養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量水平難以提高。

四、推進養(yǎng)老服務(wù)未來發(fā)展的路徑與方向

（一）完善制度頂層設(shè)計和明確政府養(yǎng)老服務(wù)財政責任

為老人提供基本養(yǎng)老服務(wù)、保障其有尊嚴地度過老年生活，是政府基本公共政策設(shè)計中不可缺少的內(nèi)容。養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)制度設(shè)計要體現(xiàn)公平性和福利性。一方面，應(yīng)將與老年人服務(wù)相關(guān)的制度整合起來，避免重復、交叉和缺位，從更高層面對養(yǎng)老服務(wù)體系進行更為細化的頂層設(shè)計。比如，新加坡通過整合家庭成員、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老功能進而發(fā)揮整體優(yōu)勢和規(guī)模優(yōu)勢的養(yǎng)老服務(wù)理念非常值得借鑒。同時政府在養(yǎng)老服務(wù)中應(yīng)區(qū)分福利性養(yǎng)老和市場化養(yǎng)老的界限，從多個層面為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供政策扶持和規(guī)范引導。應(yīng)以盡可能調(diào)動各方面力量為老年人服務(wù)和營造公平競爭的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展環(huán)境作為政策制定的出發(fā)點和落腳點。另一方面，政府應(yīng)以充分的財力支持來保證基本養(yǎng)老服務(wù)資源的均等化。不同地區(qū)的經(jīng)濟財力不同，其服務(wù)資源及服務(wù)水平也不同［8］。因此要兼顧不同區(qū)域、城鄉(xiāng)之間的養(yǎng)老服務(wù)資源配置，在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系中必須明確最基本的財政保障力度。政府必須明確自身養(yǎng)老服務(wù)責任的界限。政府財政首先應(yīng)堅持“?；尽钡脑瓌t［9］，即必須負擔低收入老年群體的長期養(yǎng)老服務(wù)費用，并與實際經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)［10］。同時政府財政應(yīng)適度向欠發(fā)達地區(qū)傾斜，從而保障養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。養(yǎng)老服務(wù)的財政分配結(jié)構(gòu)涉及各個政策參與主體的財政責任及比例分擔。針對各自治市財源不均導致服務(wù)水平差距的狀況，丹麥設(shè)計了一系列的數(shù)量指標計算不同自治市之間的稅收與支出落差，然后據(jù)此確定相應(yīng)的轉(zhuǎn)移支付措施。可以借鑒丹麥的經(jīng)驗，通過省市級統(tǒng)一規(guī)劃，建立財政資源轉(zhuǎn)移支付的均等化機制。

（二）促進養(yǎng)老服務(wù)管理標準化和加強行業(yè)監(jiān)管

完善的養(yǎng)老服務(wù)管理體系是推動養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要制度保障。各級政府必須明確其在養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中的具體職能。應(yīng)通過明確的法規(guī)制度建立養(yǎng)老服務(wù)需求評估機制及養(yǎng)老服務(wù)標準，加強對養(yǎng)老服務(wù)組織進行專業(yè)評估，完善服務(wù)監(jiān)管及相關(guān)配套措施。

1.制定養(yǎng)老服務(wù)需求評估機制

政府要明確受益人資格和評定受益人需要享受哪些服務(wù)。政府購買或?qū)嵤B(yǎng)老服務(wù)前應(yīng)以老年人的需求為依據(jù)，對老年人照料需求進行評估。如丹麥設(shè)有專門機構(gòu)對服務(wù)對象的實際需要進行評定，從而確定為其提供哪些服務(wù)。這充分體現(xiàn)了以人為本和個性化服務(wù)的理念。目前上海市結(jié)合出臺的《老年人照料需求評估標準》將老年人的需求、評估與服務(wù)機構(gòu)信息統(tǒng)一納入老年人照料信息管理系統(tǒng)，按照老人的申請次序與養(yǎng)老困難程度對申請服務(wù)補貼者進行評估［11］。因此，應(yīng)充分借鑒其有益經(jīng)驗，及時設(shè)置評估指標及信息系統(tǒng)以保障養(yǎng)老服務(wù)需求評估與養(yǎng)老服務(wù)資源利用的有效性。

2.建立服務(wù)標準以規(guī)范行業(yè)發(fā)展

政府應(yīng)通過制定養(yǎng)老機構(gòu)等級標準、推行養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范來保持行業(yè)健康發(fā)展。例如美國管理機構(gòu)頒布日間照料服務(wù)標準，日間照料中心按照相關(guān)法規(guī)進行運作，并接受提供資金的社區(qū)機構(gòu)的管理和認證［12］。再者，可以通過實行高效的連鎖管理，將養(yǎng)老服務(wù)標準化和統(tǒng)一化，同時促使管理成本的有效降低。此外，具有一定規(guī)模和行業(yè)影響力的從事養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的專業(yè)機構(gòu)可以建立產(chǎn)業(yè)協(xié)會，通過構(gòu)建完善的行業(yè)標準、準入門檻等規(guī)范行業(yè)發(fā)展。

3.完善對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)督機制

政府在養(yǎng)老服務(wù)管理中應(yīng)結(jié)合服務(wù)標準確定服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)評估及監(jiān)管措施（包括合理的評估機制與評估指標、評估后的獎勵與懲罰）。日本通過第三方評估對養(yǎng)老護理機構(gòu)進行有效的監(jiān)管，并將評估結(jié)果向社會公示，以便老年人可以根據(jù)公示信息選擇有質(zhì)量保障的護理服務(wù)機構(gòu)。加拿大政府引入了養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的第三方評價體系，涵蓋了建筑、設(shè)備、人員配置及服務(wù)質(zhì)量等指標內(nèi)容。美國通過對所有養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建立和實行標準化的報告制度，來監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量和老年人的滿意度。同時建立了全美長期照料服務(wù)信息系統(tǒng)，負責監(jiān)督檢查長期照料服務(wù)的質(zhì)量。因此有必要結(jié)合上述經(jīng)驗，對服務(wù)水平高、公眾評價好的養(yǎng)老機構(gòu)給予適當獎勵，而對于服務(wù)質(zhì)量較差、未能合理運用政府補貼的養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)堅決實行末位淘汰，從而形成高效的監(jiān)督機制以促進養(yǎng)老機構(gòu)健康發(fā)展。

（三）構(gòu)建公辦與民辦養(yǎng)老機構(gòu)差異化發(fā)展格局

為避免公辦養(yǎng)老機構(gòu)與民辦養(yǎng)老機構(gòu)惡性競爭，應(yīng)對兩者的養(yǎng)老服務(wù)進行準確定位。兩者只有優(yōu)勢互補、優(yōu)化資源配置才能共同發(fā)展。政府投資興辦的養(yǎng)老機構(gòu)由于在整個運營過程中都有政府的全力支持，因此應(yīng)充分發(fā)揮其“兜底”作用。如敬老院和老年人福利院應(yīng)為最需要照料的老人（享受國家照顧的特殊老年人和孤寡老人、五保戶等）提供專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。這種服務(wù)以體現(xiàn)救濟性與福利性為主。而民辦養(yǎng)老機構(gòu)則主要面向有條件住養(yǎng)的老人。從民辦養(yǎng)老機構(gòu)與公辦養(yǎng)老機構(gòu)開展合作的角度來看，前者可以充分利用后者的醫(yī)療條件優(yōu)勢，而后者可以將富余的有條件的老人推薦給前者。這既有助于保障老年人的醫(yī)療服務(wù)權(quán)益和緩解床位緊缺的問題，又可以有效彌補政府財政和公共服務(wù)供給的不足，從而實現(xiàn)二者的互惠互利與資源共享。另外，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)屬于社會福利范疇，政府不論是對公辦還是民辦養(yǎng)老機構(gòu)都應(yīng)大力扶持［13］。特別是應(yīng)學習借鑒發(fā)達國家在稅收、貸款方面對社會辦養(yǎng)老機構(gòu)給予優(yōu)惠的實踐經(jīng)驗，從而為民間資本參與提供養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)造便利條件。

（四）促進養(yǎng)老服務(wù)人員的多元化與專業(yè)化

當前，養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員數(shù)量偏少且專業(yè)性不強。養(yǎng)老服務(wù)在促進老年人社會參與和保障精神健康方面大多處于空白狀態(tài)，亟需通過服務(wù)隊伍建設(shè)使之向更專業(yè)的方向延伸發(fā)展。一方面，應(yīng)整合不同養(yǎng)老服務(wù)遞送方式，營造廣泛的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以促進養(yǎng)老服務(wù)提供者的多元化［14］。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)定期到附近社區(qū)開展為老服務(wù)活動，并適時嘗試接收有短期托管照料需求的社區(qū)老年人。還可以適當利用社區(qū)醫(yī)院和區(qū)級衛(wèi)生院中經(jīng)過專門訓練的醫(yī)務(wù)及護理人員參與開展老年護理服務(wù)，并將其輻射到居家養(yǎng)老服務(wù)中。另外，應(yīng)鼓勵志愿者隊伍參與養(yǎng)老服務(wù)遞送。這是發(fā)達國家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展成熟的重要經(jīng)驗。比如荷蘭全國有30％的人從事包括養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的各種志愿者活動［15］，政府為其提供許多鼓勵性的支持和幫助（如提供意外傷害保險等）。養(yǎng)老服務(wù)志愿者需具備一定的基礎(chǔ)條件和相關(guān)素質(zhì)，因此應(yīng)建立包括申請推薦、技能考察、服務(wù)培訓等內(nèi)容的系列志愿者隊伍培育計劃。另一方面，應(yīng)增加養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員特別是專業(yè)護理人員的配置，從而提升養(yǎng)老護理服務(wù)專業(yè)水平。應(yīng)合理參照社會平均工資標準，逐步提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人員的工資收入水平，以吸引更多的專業(yè)人士加入養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。同時應(yīng)嚴把護理人員技能認定及專業(yè)資格和職稱認定的制度關(guān)口。再者，借鑒日本經(jīng)驗，專業(yè)護理人員與養(yǎng)老服務(wù)對象的對應(yīng)比例最小應(yīng)為1∶3，如需提供更加充分細致的服務(wù)，其相應(yīng)比例應(yīng)達到1 ∶1.5。

（五）探索建立老年護理保險制度以拓展資金來源

幾乎每一位老年人在年老時都會需要養(yǎng)老服務(wù)的支持。養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展趨勢必然是全民覆蓋。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵之一在于充足穩(wěn)定、能夠收支平衡的資金保障，單靠剩余福利型的政府財政投入來應(yīng)對普遍性的養(yǎng)老服務(wù)需求顯然不合時宜。當前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展缺乏具有穩(wěn)定性的政府專項資金支持保障，亟需大力探索多渠道的養(yǎng)老服務(wù)資金籌集機制。發(fā)達國家通過建立老年護理保險制度來解決養(yǎng)老護理服務(wù)的資金問題，打破了傳統(tǒng)老年福利模式完全由政府主導經(jīng)費投入的局限性，實現(xiàn)了政府、個人與社會共同承擔普惠式福利服務(wù)的資金籌集責任。因此，應(yīng)積極借鑒德國、日本、韓國的經(jīng)驗，適時以法律的形式建立和實施具有社會保險性質(zhì)的老年護理保險制度［16］，以保障老年人在需要時能夠體面地享受護理服務(wù)，從而減輕政府財政支出壓力和家庭照料護理負擔。老年護理保險的繳費及費率等具體規(guī)定可參照現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的范式，由政府財政、個人和企業(yè)（或家庭）共同負擔。在當前老年護理保險制度尚未建立的情況下，政府可結(jié)合實際情況將醫(yī)療保險結(jié)余資金的一定比例用于補貼老年人的護理照料費用支出，以便使老年群體的特殊服務(wù)需要得到滿足。?

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The Practice and Development Strategy of Elderly Care Services in the Higher Ageing Region：The Case of Tianjin

YANG Jian1，ZHANG Jin-feng2
（1.Party School of CPC Tianjin Municipal Committee，Tianjin 300191；2.Hebei University of Technology，Tianjin 300401）

Abstract：Rapid ageing，socio-economic transition and transformation of government functions call on promoting elderly service development.Tianjin city has been one of the higher ageing regions in china.Its elderly service system mainly consists of community-home care and institutional care services under the governmental guidelines.The elderly service system is short of detailed planning and sound management mechanism.It lacks development fund and service staff.The service resources are imbalance between different regions.The private elderly service institutions development is faced with adverse conditions.In future，some important things should be pay attention，such as perfecting top-level policy design，confirming government financial responsibility，reinforcing service standardization and industrial supervision，coordinating public service and private service institution development，promoting service staff diversification and specialization，establishing elderly care insurance.

Key words：Tianjin；Elderly Care Services；Community-home Care；Elderly Care Institution

中圖分類號：C913.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-0672（2016）04-0045-06

收稿日期：2016-01-09

基金項目：2015年度河北省社會科學基金項目（批準號HB15GL115）；河北省高等學校社科研究2015年度基金項目（批準號SD151010）；2015年度河北省人力資源和社會保障課題（批準號JRS-2015-2010）。

作者簡介：楊健，女，遼寧沈陽人，中共天津市委黨校學報編輯部助理研究員，研究方向：社會保障與公共政策；張金峰，男，遼寧沈陽人，河北工業(yè)大學人文與法律學院講師，研究方向：社會保障理論與政策。