董翠萍 潛 艷 李先萍 張凌慧

品管圈在預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)中的應(yīng)用

董翠萍 潛 艷 李先萍 張凌慧

目的 探討開(kāi)展品管圈活動(dòng)對(duì)預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)的影響。 方法 2014年7～12月開(kāi)展以“降低預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)失敗率”為主題的品管圈活動(dòng)，比較開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后患者撤機(jī)情況。 結(jié)果 開(kāi)展QCC活動(dòng)后，預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)失敗率由33%下降至8.3%。 結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)能夠有效降低預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)失敗率，有利于患者早日康復(fù)。

氣管切開(kāi)術(shù)；通氣機(jī)，機(jī)械；品管圈；撤機(jī)

開(kāi)胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥是引起患者死亡的主要原因之一[1]，預(yù)防性氣管切開(kāi)主要是針對(duì)術(shù)前吸煙指數(shù)高、戒煙時(shí)間短、重度慢性阻塞性肺疾病、肺功能差、呼吸道分泌物較多、肺彈性和順應(yīng)性差的年老體弱的開(kāi)胸患者在出現(xiàn)痰液潴留、肺部感染、呼吸衰竭等呼吸道并發(fā)癥前行氣管切開(kāi)術(shù)，以預(yù)防和減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。預(yù)防性氣管切開(kāi)患者術(shù)前肺功能較差，術(shù)后對(duì)呼吸機(jī)的依賴性強(qiáng)，撤機(jī)更加困難。撤機(jī)失敗是指患者在自主呼吸實(shí)驗(yàn)期間呼吸>35/min并持續(xù)5 min、心率>140/min或心率增加>20%、心率下降>20%、收縮壓>180 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、收縮壓<90 mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度<90%以及焦慮、大汗淋漓等[2]。撤機(jī)失敗會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、 住院時(shí)間，易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸肌廢用性萎縮、 呼吸機(jī)介導(dǎo)的膈功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年7～12月，我科開(kāi)展品管圈活動(dòng)降低了氣管切開(kāi)患者的撤機(jī)失敗率，取得滿意效果。

1 品管圈活動(dòng)方法

1.1 組建品管圈

確定圈名為呵護(hù)圈。圈成員由8名護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師及以上2名，護(hù)師及護(hù)士各3名。?？谱o(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行輔導(dǎo)和支持；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)任圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織策劃活動(dòng)和實(shí)施；圈員認(rèn)真負(fù)責(zé)履行各自職責(zé)及分管項(xiàng)目的實(shí)施。

1.2 選定主題

全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，圍繞重癥監(jiān)護(hù)室工作中護(hù)理安全、院內(nèi)感染、培訓(xùn)等提出3個(gè)主題進(jìn)行討論，按照院方政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終將“降低預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)失敗率”選為本次活動(dòng)主題。

1.3 現(xiàn)況把握

對(duì)我科2014年1～6月行預(yù)防性氣管切開(kāi)并行呼吸機(jī)輔助通氣患者的護(hù)理記錄單及病程記錄單進(jìn)行查檢，查檢出60例患者，其中機(jī)械通氣時(shí)間0.5～40 d，平均(10.0±3.22)d。60例患者中，一次撤機(jī)成功者40例，撤機(jī)失敗者20例。撤機(jī)失敗20例患者均有2次以上的撤機(jī)經(jīng)歷，次數(shù)最多者15次。根據(jù)結(jié)果，進(jìn)行實(shí)施前的柏拉圖分析，依據(jù)二八定律得出呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、心理因素、撤機(jī)時(shí)機(jī)和模式選擇不當(dāng)為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.4 設(shè)定目標(biāo)

依據(jù)圈員的工作年資、工作能力、工作勝任程度，采用“5、3、1”的評(píng)分法由圈員本人和圈長(zhǎng)分別互評(píng)和自評(píng)，兩者總和再平均計(jì)算出圈能力為80%[3]。目標(biāo)制定采用目標(biāo)值計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=33%-33%×75%×80%=13.2%。

1.5 要因分析

明確目標(biāo)后，全體圈員對(duì)需要改善的重點(diǎn)項(xiàng)目展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，利用魚骨圖(圖1)分析影響因素。將所有原因進(jìn)行評(píng)分，按 80/20 原則得出撤機(jī)失敗主要原因：未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施；未掌握脫機(jī)時(shí)機(jī)和方法；缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)；對(duì)撤機(jī)缺乏正確認(rèn)識(shí)。

圖1 要因分析魚骨圖

1.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

根據(jù)二八定律及六何法則，詳細(xì)擬定計(jì)劃，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力制定對(duì)策并予以實(shí)施。

1.6.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

保持病房空氣流通，定時(shí)進(jìn)行循環(huán)風(fēng)空氣消毒，定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，對(duì)感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等患者進(jìn)行隔離；限制ICU人員流動(dòng)，實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度；嚴(yán)格洗手、戴口罩，嚴(yán)格無(wú)菌操作，有效預(yù)防交叉感染，降低細(xì)菌感染率[4]。保證導(dǎo)管氣囊密閉，防止呼吸道或消化道內(nèi)容物反流；定期傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水，每72 h更換呼吸機(jī)管道1次；有效吸痰，保證呼吸道通暢。床頭抬高30～45°，并根據(jù)患者病情變換體位，定時(shí)給患者翻身叩背、活動(dòng)肢體，以促進(jìn)局部血液循環(huán)和呼吸道內(nèi)分泌物的排出[5]，利于胃內(nèi)食物的排空、消化，有效避免食物反流和誤吸造成的呼吸道感染。

1.6.2 根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的撤機(jī)計(jì)劃

為防止機(jī)械通氣給患者帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥[6]，當(dāng)患者達(dá)到撤機(jī)的臨床指標(biāo)時(shí)即考慮撤機(jī)。撤機(jī)前向患者解釋呼吸機(jī)輔助治療的作用及長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，教會(huì)患者撤機(jī)后如何進(jìn)行有效呼吸。撤機(jī)過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者神智、呼吸、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)獾那闆r。如患者出現(xiàn)呼吸頻率改變、呼吸表淺、心率明顯增加、胸式呼吸減弱、胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、出冷汗、神情煩躁、發(fā)紺等情況應(yīng)及時(shí)再次給予呼吸機(jī)輔助呼吸，防止呼吸肌過(guò)度疲勞引發(fā)呼吸衰竭。對(duì)于長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴患者，采用循序漸進(jìn)式撤機(jī)方法，如撤機(jī)2 h、呼吸機(jī)輔助1 h，如此循環(huán)，每日增加撤機(jī)時(shí)間直至患者順利撤機(jī)。另外對(duì)于術(shù)前呼吸功能差的患者采用白天撤機(jī)、晚間呼吸機(jī)輔助呼吸并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜的方法，讓患者夜間能充分休息，養(yǎng)足精神，從而達(dá)到順利撤機(jī)的目的。

1.6.3 加強(qiáng)撤機(jī)知識(shí)宣教，提供社會(huì)支持系統(tǒng)

撤機(jī)前向患者及其家屬講解撤機(jī)的意義及撤機(jī)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并告知解決的方法。充分利用家屬的情感支持，讓患者家屬守護(hù)在床邊，增加患者安全感。撤機(jī)后適時(shí)表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)患者，增加患者的信心，提高撤機(jī)成功率。

2 實(shí)施效果

2.1 有形成果

2014年7～12月48例預(yù)防性氣管切開(kāi)患者一次性撤機(jī)44例，撤機(jī)失敗4例，失敗率8.3%。失敗率低于目標(biāo)值。

2.2 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)前后每位圈員的運(yùn)用品管圈能力、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開(kāi)發(fā)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、榮譽(yù)感均有提高，尤其是在運(yùn)用品管圈能力、積極性和榮譽(yù)感方面提高較明顯。

3 小結(jié)

預(yù)防性氣管切開(kāi)患者術(shù)前肺功能較差，術(shù)后對(duì)呼吸機(jī)的依賴性強(qiáng)，常會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗，影響患者康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量。因此，降低預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)失敗率是一項(xiàng)不容忽視的問(wèn)題。我科通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、親和圖、查檢表、甘特圖、魚骨圖、柏拉圖等基本工具，從排查服務(wù)缺陷入手，層層剖析，由點(diǎn)到面，由表及里地發(fā)掘問(wèn)題，從內(nèi)部和外部分別尋找原因，從諸多因素中找出要因，針對(duì)要因制定對(duì)策并實(shí)施，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，并通過(guò)人性化運(yùn)作，達(dá)到了降低預(yù)防性氣管切開(kāi)患者撤機(jī)失敗率的目標(biāo)。品管圈活動(dòng)在管理過(guò)程中，賦予全體護(hù)理人員真實(shí)的參與感，使他們的自身價(jià)值得到最佳的發(fā)揮，增強(qiáng)了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高了護(hù)理人員主動(dòng)參與管理的意識(shí)。

[1] 陳明耀，高宗人，許金良，等．左開(kāi)胸食管癌切除食管胃頸部吻合術(shù)3169例臨床分析及評(píng)價(jià).中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(5)：301-303．

[2] 王君慧，周丹，嚴(yán)偉，等．超前鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸術(shù)后呼吸機(jī)脫機(jī).護(hù)理研究，2012，26(14)：1294-1295．

[3] 吳燕平，林征．應(yīng)用品管圈提高老年胰島素注射患者血糖自我監(jiān)測(cè)率的實(shí)踐.中國(guó)護(hù)理管理,2014，14(6):623-626.

[4] 梁志科，劉朝暉．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(1)：148-150．

[5] 趙春玲，王曉東，王俊平，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施.中國(guó)臨床護(hù)理，2015,7(2)：103-105.

[6] 張玲，周劍云．ICU患者呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)的觀察與護(hù)理．當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版，2006(6):42-43.

Application of QCC in reducing unsuccessfully separating ventilator for patients with preventive tracheotomy after thoracotomy

DONGCuiping1,QIANYan1,LIXianping1,ZHANGLinghui2*.1ChestSurgery,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China.2GeneralMedicalDepartment,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China.

Objective To explore the effect of applying quality control circle (QCC) in reducing unsuccessfully separating ventilator for patients with preventive tracheotomy after thoracotomy. Methods QCC was established with the theme of reducing unsuccessfully separating ventilators. The failure rates of separating ventilators for patients with preventive tracheotomy before and after QCC implemented were compard. Result After the implementation of QCC, the failure rate decreased from 33% to 8.3%. Conclusion Applying QCC can reduce the failure rate of weaning ventilators for patients with preventive tracheotomy and promote early rehabilitation.

Tracheotomy; Mechanical ventilator; QCC；Ventilator weaning

·臨床護(hù)理· 外科護(hù)理

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科(董翠萍，潛艷，李先萍)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科(張凌慧)

張凌慧，E-mail：andywong0531@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.03.019

2015-06-23)

*CorrespondingAuthur