章惠婭，林國芬，管 葉，盛愛萍，何福明

種植牙擁有逼真的牙齒外觀與令人滿意的咀嚼力量，修復時不需磨除天然牙，成為修復牙列缺失或牙列缺損首選方案，種植體10～20年的平均累計留存率94.6%[1]。然而，種植手術(shù)歷時較長、過程復雜，受到多種因素制約，種植牙治療失敗也是難以避免的，尤其是術(shù)后較早階段，Koldsland等[2]認為種植體早期失敗比晚期失敗發(fā)生的可能性更大。種植體早期未形成骨結(jié)合，若發(fā)生感染或種植體松動，就會影響整個種植計劃和治療的實施，應(yīng)該引起足夠的重視。目前，種植體早期失敗的原因尚無明確定論，本文通過2018年浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院的種植數(shù)據(jù)分析，探討可能與種植體早期失敗相關(guān)的影響因素，為種植醫(yī)生提供參考，以期減少種植早期失敗率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2018年1月—12月共有3 504例患者在浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院行種植治療，共計植入6 178顆種植體，其中男1 626例，女1 878例，年齡17～81歲，平均(44.59±15.30)歲。

1.2 早期失敗定義

Misch等[3]在國際口腔種植大會上定義出現(xiàn)以下任何一項均視為種植失?。孩偬弁矗虎诜N植體松動；③X線片上牙槽骨吸收超過種植體長度的1/2；④種植體周圍齦溝液滲出增多；⑤種植體脫落。

早期失敗定義為骨結(jié)合前的失敗，也即未達到成功的骨結(jié)合，臨床上通常發(fā)生在修復治療前[4]。

1.3 研究方法

通過Excel表記錄與本研究相關(guān)項目：患者自身因素(性別、年齡、種植部位)，種植體因素(種植體品牌、型號、長度、直徑)，附加骨增量外科手術(shù)因素(側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)、經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)、引導骨組織再生術(shù))。采取SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，如滿足卡方檢驗要求對各項指標采用卡方檢驗，結(jié)果有統(tǒng)計學差異則采用卡方分割法進一步兩兩比較。如不滿足卡方檢驗要求采用Fisher精確概率法，P<0.05表示結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 種植早期失敗率

對浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院2018年1月至12月種植病例的資料分析顯示，口腔種植系統(tǒng)主要包括瑞士Straumann、瑞典Nobel、中國ZDI、其他(瑞士Camlog、德國Ankylos、瑞士Astra、意大利CLC、西班牙MG)，截止到2019年8月31日，明確記錄的早期失敗病例46例，共計47顆種植體?；颊咚皆缙谑÷蕿?.31%(46/3 504)；種植體水平早期失敗率為0.76%(47/6 178)。

2.2 早期失敗相關(guān)因素分析

2.2.1 性別因素 如表1所示，3 504例種植患者中，男性患者1 626例，早期失敗患者數(shù)31例，早期失敗率1.91%(31/1 626)，女性患者1 878例，早期失敗患者數(shù)15例，早期失敗率0.80%(15/1 878)。男性患者的早期失敗率明顯高于女性患者，且具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 不同性別種植體早期失敗率差異Tab.1 Difference of early implant failure rates between different genders

*:P<0.05，代表男性比女性的種植早期失敗率高且有統(tǒng)計學差異

2.2.2 年齡因素 如表2所示，61～81歲患者種植體早期失敗率最高，為2.00%(13/650)，31～60歲年齡段患者的早期失敗率最低，為1.14%(23/2 011)，17～30歲患者的早期失敗率較高，為1.19%(10/843)，但三組年齡段之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 不同年齡種植體早期失敗率差異Tab.2 Difference of early implant failure rates between different age groups

2.2.3 種植體植入牙位 如表3所示，下頜磨牙區(qū)植入2 177顆，數(shù)量最多，占總數(shù)的35.3%，早期失敗12顆，早期失敗率為0.55%(12/2 177)。下頜前牙區(qū)植入465顆，植入數(shù)最少，占總數(shù)7.53%，早期失敗率最高，為1.94%(9/465)，與上頜磨牙、上頜前牙差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與另外幾組無統(tǒng)計學差異；上前牙區(qū)植入968顆種植體，占總數(shù)的15.7%，早期失敗率最低，為0.41%(4/968)，且與下前牙差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.492，P=0.01，P<0.05)，與其他幾組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2.4 種植體直徑差異 不同直徑的種植體早期失敗率差異如表4所示，直徑3.6～4.5 mm的種植體植入數(shù)最多，占植入總數(shù)的56.52%，種植體早期失敗率最低。直徑≥4.6 mm的種植體植入最少，植入857顆，占總數(shù)的13.87%，早期失敗率0.58%(5/857)，直徑≤3.5 mm的種植體植入總數(shù)1 829顆，失敗22顆，種植體早期失敗率最高，為1.2%(22/1 829)，且與直徑3.6～4.5 mm的種植體比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.086，P=0.014，P<0.05)，與直徑≥4.6 mm的種植體比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 不同牙位種植體早期失敗率差異Tab.3 Difference of early implant failure rates between different tooth locations

*：P<0.05，下頜前牙與上頜前牙、下頜磨牙差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.492，P=0.011；χ2=7.638，P=0.006)

表4 不同種植體直徑早期失敗率差異Tab.4 Difference of early implant failure rates between different diameters

*：P<0.05, 種植體直徑≤3.5 mm與3.6～4.5 mm比，差異有統(tǒng)計學意義

2.2.5 種植體長度差異 不同長度的種植體早期失敗率差異如表5所示，長度8.5～13 mm種植體植入5 273顆，占總數(shù)的85.35%，種植體早期失敗率為0.80%(42/5 273)。長度≤8 mm植入523顆，早期失敗3顆，種植早期失敗率為0.57%(3/523)，精確概率法分析無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 不同種植體長度早期失敗率差異 Tab.5 Difference of early implant failure rates between different lengths

2.2.6 種植系統(tǒng)差異 不同系統(tǒng)的種植體早期失敗率差異如表6所示，Straumann系統(tǒng)植入2 531顆，占總數(shù)40.97%，早期失敗率0.51%(13/2 531)較低，與Nobel系統(tǒng)的種植體早期失敗率0.88%(21/2 396)無統(tǒng)計學差異，與ZDI系統(tǒng)的種植體差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.335，P=0.000，P<0.05)。ZDI系統(tǒng)的種植體植入419顆，早期失敗11顆，早期失敗率2.63%(11/419)，ZDI的早期失敗率最高，且與Nobel、Straumann、其他差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Straumann、Nobel、其他三者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 不同種植體系統(tǒng)早期失敗率差異Tab.6 Difference of early implant failure rates between different implant brands

**:P<0.01，ZDI與Straumann、Nobel、其他差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.335，P=0.000;χ2=8.212，P=0.004；χ2=13.181，P=0.000)

2.2.7 骨增量手術(shù)與否 如表7所示附加經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的種植體早期失敗率1.43%(8/559)最高，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表7 骨增量手術(shù)同期植入種植體早期失敗率差異Tab.7 Difference of early implant failure rates between different bone augmentation surgeries

3 討 論

2018年1月到12月，本院共植入6 178顆種植體，顯示了良好的種植前景。2018年早期失敗病例46例，患者水平早期失敗率為1.31%(46/3504)；早期失敗種植體47顆，總的早期失敗率為0.76%(47/6 178)，與以往報道的0.55%～4.00%相似[5-9]，處于較低水平。本研究選取了患者自身因素(性別、年齡、種植區(qū)域)、種植體因素(直徑、長度、系統(tǒng))及同期外科手術(shù)因素(是否行側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)、經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)、引導骨組織再術(shù)骨增量手術(shù))進行分析。本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的種植體早期失敗率明顯高于女性患者，與Hasegawa等[10]的研究一致，這可能與男性患者牙周狀況較差并且抽煙比例較高有關(guān)。關(guān)于年齡，本研究與以往的研究相似，Jeong等[11]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20～29歲種植成功率100%，30～39歲種植成功率100%，40～49歲種植成功率96.88%，50～59歲種植成功率歲91.04%；60～69歲98.48%，種植體失敗率隨年齡的增加而增加, 可能和老年人骨質(zhì)疏松、糖尿病患病率較高等有關(guān)。學者們對不同區(qū)域的種植體早期失敗率一直存在爭議。Baqain等[5]報道牙位區(qū)域?qū)ΨN植體早期失敗率沒有影響。Jang等[12]統(tǒng)計3 755例患者的6 785顆種植體在不同牙位的失敗率，得出如下結(jié)果：失敗率最高的是上頜后牙區(qū)(6.27%)，然后依次是下頜前牙區(qū)(6.06%)、上頜前牙區(qū)(5.63%)和下頜后牙區(qū)(3.65%)。Manzano等[13]綜述6篇文獻共16 711顆種植體的研究結(jié)果，報道了上頜區(qū)域種植體的早期失敗風險較高。葉秋萍等[14]報道15 204顆種植體中上頜后牙區(qū)種植體早期失敗率相對較低，下頜前牙區(qū)失敗率最高。本研究發(fā)現(xiàn)下前牙的早期失敗率最高，且與上頜磨牙、下頜磨牙、上前牙差異有統(tǒng)計學意義，可能因素是下頜前牙區(qū)多為一類骨，密質(zhì)骨多，血供差，唇舌向、近遠中向骨寬度窄，種植體周圍骨量不足，導致種植體早期失敗。

種植體尺寸是影響種植體骨界面應(yīng)力、應(yīng)變的重要因素，不同品牌的種植體尺寸設(shè)計各有不同。目前關(guān)于種植體直徑與種植體初期穩(wěn)定性的研究結(jié)果并非一致。有學者認為早期較粗直徑的種植體其周圍骨量較少，血供較差，影響了周圍骨結(jié)合的獲得。Alsaadi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，由于粗直徑種植體的的周圍血供差，大于5.00 mm種植體的失敗率明顯高于4.00 mm和3.75 mm種植體。Geckili等[16]認為寬直徑的植體能獲得更好的初期穩(wěn)定性，以3 mm的種植體為例，每增加1 mm的直徑，相比同長度的植體會增加35%的表面積。本研究發(fā)現(xiàn)直徑≤3.5 mm的種植體早期失敗率明顯增高，這可能是由于種植體表面積小，植入?yún)^(qū)骨量不足，初期穩(wěn)定性較弱相關(guān)。Lemos等[17]認為短種植體與常規(guī)種植體的存留率差異并無統(tǒng)計學意義。Oliveira等[18]研究表明植入扭力相同時，6 mm的短種植體和10 mm的常規(guī)種植體相比，穩(wěn)定性無明顯差異。本研究結(jié)果不同長度的種植體早期失敗率無統(tǒng)計學意義，與以往的研究結(jié)果相似。我院采用的種植體品牌較多，其中Straumann和Nobel系統(tǒng)最多，早期失敗率也較低。Straumann SLA 0.52%(12/2 297)與Straumann SLACTIVE 0.43%(1/234)早期失敗率無統(tǒng)計學差異。Nobel CC 0.96%(4/417)、Nobel PMC 0.81%(9/1 118)、Nobel Active 0.93%(8/859)三個型號間早期失敗率無統(tǒng)計學差異。我們還發(fā)現(xiàn)ZDI的早期失敗率最高，且與Nobel、Straumann、其他系統(tǒng)差異有統(tǒng)計學意義，這可能與種植體形狀、材料、螺紋設(shè)計、表面處理相關(guān)。對于骨增量手術(shù)同期植入種植體是否會增加種植體失敗率，仍然存在較大爭議。本研究認為經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)早期失敗率最高，與以往報道相似[19-20]。

本研究47顆早期失敗種植體中26顆是在種植體二期手術(shù)擰下封閉螺絲或愈合帽時種植體一并被旋出；5顆種植體在取印模時發(fā)現(xiàn)松動取出；3顆種植體在戴牙冠時發(fā)現(xiàn)松動取出。11顆種植體是由于患者有自覺不適、疼痛、腫脹、牙齦溢膿、種植體松動就診，檢查發(fā)現(xiàn)種植體松動，影像學檢查種植體周圍有不同程度骨吸收。1顆36牙種植體術(shù)后次日患者訴下唇麻木，全景片檢查種植體進入下牙槽神經(jīng)管，遂于手術(shù)次日取出種植體。1顆47牙種植體植入術(shù)后5日患者自覺疼痛、放射痛，用藥后疼痛無好轉(zhuǎn)就診。臨床檢查牙齦無紅腫，影像學檢查種植體周圍無骨吸收，種植體尖周有低密度暗影，種植體距下牙槽神經(jīng)管較遠?；颊邞岩商弁词欠N植手術(shù)引起，在患者要求下于術(shù)后12日取出種植體。電話回訪患者訴取出種植體當天疼痛好轉(zhuǎn)。根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷，疼痛可能為種植體根尖周炎所致。趙寧寧等[21]報道同一例患者植入右下頜2顆種植體行種植手術(shù)后，右側(cè)面部出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，用藥后也未能緩解，故患者懷疑疼痛是因種植手術(shù)引起，而臨床檢查未發(fā)現(xiàn)種植體周圍有炎癥或種植體松動，X線檢查示種植體周圍也并無骨吸收，最終在患者要求下取出種植體。2個月后電話隨訪，患者稱疼痛減輕，而引起疼痛的原因最終并未明確。

由于早期失敗病例數(shù)量有限，不滿足多因素的回歸分析條件，本文采用了單因素研究的方法分析了可能與早期失敗相關(guān)的危險因素，然而單因素分析的方法無法判斷陽性結(jié)果的真實性以及哪個因素具有更強的臨床意義，需要積累更多早期失敗病例進一步研究。

4 總 結(jié)

本次研究發(fā)現(xiàn)浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院2018年種植體早期失敗病例有46例、共計47顆種植體?；颊咚皆缙谑÷蕿?.31%(46/3 504)；種植體水平早期失敗率為0.76%(47/6 178)。種植體早期失敗大部分在復診二期手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。男性患者、直徑≤3.5 mm的種植體、下頜前牙區(qū)、ZDI系統(tǒng)種植體早期失敗率更高。臨床醫(yī)生在行種植手術(shù)時應(yīng)盡可能避免高危因素，選擇合適的種植體、種植位置，以期減少種植體早期失敗的發(fā)生。