周益鋒，王 偉，顧新華

種植修復基臺(implant prosthetic abutment)，以下簡稱基臺(abutment)，通常指連接種植體與修復體的中間結(jié)構(gòu)。基臺相當于常規(guī)修復的基牙預備體部分，能夠給修復體提供支撐和固位作用，同時基臺也具有抗旋轉(zhuǎn)和定位的作用?；_能影響種植周圍軟組織的特征[1]。選擇合適的修復基臺在提高種植體的存留率、提升修復體的美學效果等方面有著重要的作用[2-3]。隨著口腔種植學的飛速發(fā)展以及人類思想的進步，患者對前牙區(qū)的美學結(jié)果要求越來越高，需要達到更令人滿意的效果，這也給臨床醫(yī)生帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文旨在介紹基臺的特征、種植體周圍牙齦的厚度以及不同人士對牙齦顏色變化的感知域值等對牙齦美學的影響，力求為臨床醫(yī)生在前牙美學區(qū)設計合適的種植基臺提供一定幫助。

1 基臺的特征

不同的基臺特征將會對牙齦美學產(chǎn)生不同的影響，例如基臺的材料、制作方式、顏色、穿齦輪廓的形態(tài)和基臺的表面性狀等。

1.1 基臺的材料對牙齦顏色、炎癥和附著等的影響

常用來制作基臺的材料有金合金、鈦、鈦合金和陶瓷(氧化鋯、玻璃陶瓷和氧化鋁等)。與金合金基臺和鈦基臺相比，氧化鋯基臺使種植體周圍牙齦與相鄰或?qū)?cè)天然牙之間的顏色更相近[4-7]。Sailer等[8]也提出使用氧化鋯基臺和全瓷冠并結(jié)合軟組織移植得到高度的美學結(jié)果。此外，Sampatanukul等[9]研究發(fā)現(xiàn)：與鈦和氧化鋯基臺相比，金合金基臺的種植體周圍牙齦附著較差，炎癥反應更嚴重。不同材料制作而成的基臺因不同的顏色、明度和透明度等特性以及影響菌斑積聚、軟組織炎癥反應和附著而對牙齦美學產(chǎn)生不同的結(jié)果。金色的金合金和氮化鈦基臺、灰色的鈦基臺以及白色的氧化鋯基臺透過牙齦呈現(xiàn)不同的牙齦顏色，再者，不同的基臺材料與種植體周圍軟組織的生物相容性不同，抗菌效果也不同，生物相容性差、抗菌效果差的基臺材料會引起牙齦的附著減少和更嚴重的炎癥反應，附著減少會使牙齦發(fā)生退縮，牙齦炎癥會導致牙齦充血和質(zhì)地改變從而影響牙齦顏色，最后影響牙齦粉紅色美學評分(pink esthetics score，PES)。例如鈦和氧化鋯基臺的生物相容性優(yōu)于金合金，所以得到更高的PES，這與Sampatanukul等得出的結(jié)論相符。

目前，使用較多的基臺材料是鈦和氧化鋯，Brakel等[10]研究發(fā)現(xiàn)相同設計的氧化鋯基臺周圍菌斑積聚明顯少于鈦基臺，此外，Payer等[11]對氧化鋯和鈦基臺的PES進行了兩年的隨訪追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氧化鋯基臺明顯優(yōu)于鈦基臺，Linkevicius等[12]通過meta分析得出，相較于鈦基臺，氧化鋯基臺更有利于形成天然的牙齦顏色，得到更高的PES，尤其在薄齦生物型中。盡管如此，如何選擇這兩種材料，仍需要臨床醫(yī)生隨機應變，根據(jù)患者的情況選擇最合適的基臺材料。

1.2 基臺的制作方式對牙齦穩(wěn)定性的影響

Lops等[13]研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的預成基臺，CAD/CAM基臺可獲得更佳的種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性。CAD/CAM基臺是指通過計算機輔助設計和輔助制作的基臺，其突出特點是利用計算機對模型數(shù)據(jù)進行分析成像和設計肩臺形態(tài)后，用數(shù)控精密機床切削制作成基臺。CAD/CAM基臺具有精確度高、穿齦形態(tài)好、成本低、耗時短等許多優(yōu)勢，高精確度和良好的穿齦輪廓形態(tài)有利于種植體周圍軟組織與基臺的結(jié)合，形成穩(wěn)定的軟組織-基臺結(jié)合狀態(tài)，所以目前CAD/CAM基臺已經(jīng)成為前牙美學區(qū)修復的主要選擇[14]。盡管如此，關(guān)于基臺的制作方式對牙齦美學影響的研究還較少，需進一步探究。

1.3 基臺的顏色對牙齦顏色的影響

Ishikawa-Nagai等[15]研究發(fā)現(xiàn)在基臺穿齦部分插入不同顏色的條帶能得到不同的牙齦顏色，插入淺粉紅色、粉紅色、淺橙色和橙色條帶后，測量得到的種植體周圍牙齦與相鄰或?qū)?cè)的天然牙牙齦的色差較小，Ichikawa等[16]和Benic等[17]也得出相似的結(jié)論。此外，Gil等[18]也發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的灰色鈦基臺，使用粉紅色鈦基臺能達到更好的牙齦美學效果。Thoma等對不同顏色的基臺穿齦輪廓對牙齦美學結(jié)果的影響做了研究，發(fā)現(xiàn)與白色的氧化鋯基臺相比，粉紅色穿齦輪廓的氧化鋯基臺能產(chǎn)生較好的美學效果[19]。Büchi等提出了相反的結(jié)論，認為與白色的氧化鋯基臺相比，粉紅色穿齦輪廓的氧化鋯基臺也可能產(chǎn)生較差的美學結(jié)果[20]。

大多數(shù)的研究指出，穿齦輪廓顏色不同的基臺產(chǎn)生的牙齦美學結(jié)果不同。當顏色比相鄰或?qū)?cè)的天然牙牙齦的顏色暗時，色差顯得更大，這是由于軟組織的半透明性，暗的穿齦輪廓對種植體周圍牙齦美學產(chǎn)生負面影響。當基臺穿齦輪廓使用與天然牙牙齦類似的顏色時，如淺粉紅色，能獲得更令人滿意的美學結(jié)果。臨床上可以使用不同的材料制造不同顏色的基臺，例如氮化鈦[21]、陽極氧化鈦[22]、氧化鋯和熒光性氧化鋯[6,23]等制成的基臺，這些不同顏色的基臺可能會獲得較為理想的牙齦美學結(jié)果。盡管如此，很多學者提出牙齦美學很大程度上受牙齦生物型影響，不同顏色的基臺在厚齦生物型和薄齦生物型中對牙齦美學產(chǎn)生影響的研究結(jié)論也不盡相同，所以關(guān)于基臺顏色方面還需要做更多的研究。

1.4 基臺的穿齦輪廓形態(tài)對牙齦邊緣、牙齦頂點、牙齦乳頭和牙齦輪廓等的影響

基臺的穿齦輪廓可分為兩部分：出齦輪廓和出齦下方輪廓[24]。出齦輪廓即基臺和牙冠所在的區(qū)域，也就是位于牙齦邊緣的根方；出齦下方輪廓，位于出齦輪廓根方位置，提供足夠的修復空間。修復空間的定義是：從種植體頸部到牙齦邊緣的這段距離，修復空間為制作人工修復體合適的頸部輪廓提供了空間。出齦下方輪廓可以被設計為凸形、扁平和凹形表面[24]。

出齦輪廓和出齦下方輪廓都能影響種植體周圍牙齦的形態(tài)。出齦輪廓唇面部的最高點在確立牙齦邊緣水平位置和牙齦頂點方面起著至關(guān)重要的作用——當出齦輪廓唇向移位，牙齦邊緣將向根方移動；出齦輪廓舌向移位，牙齦邊緣將會向冠方移動。在相同的臨床情況下，如果有足夠的鄰間隙(2～3 mm)，增加出齦輪廓和出齦下方輪廓的凸度可能會擠壓牙間乳頭，導致牙齦乳頭高度增加0.5～1.0 mm。當調(diào)整軸面鄰間隙的出齦輪廓后，牙冠的形態(tài)將會變成方形。僅調(diào)改出齦下方輪廓也能夠達到類似的結(jié)果，同時還能保持牙冠理想的形態(tài)。在不期望改變牙齒形態(tài)的情況下，可以通過使用凸面的出齦下方輪廓擠壓牙齦而獲得類似的牙齦增加效果。根據(jù)球形概念，當彈性物體放置在球的上部時，彈性物體會向上移動；放置的彈性物體在球的下方時，將會向相反的方向移動。與此類似，在生理范圍內(nèi)(尚待確定)，凸起的出齦下方輪廓并不會引起唇側(cè)牙齦退縮，反而會引起牙齦邊緣冠向移動。但是，根據(jù)唇面牙齦的厚度，最終使用的個性化基臺的材料選擇可能對唇側(cè)牙齦的顏色具有更顯著的影響，尤其是薄齦生物型。

Steigmann等[25]指出基臺的出齦下方輪廓對于塑造良好的牙齦美學結(jié)果十分重要。對于理想位置的種植體，選擇一個輕微凹形的出齦下方輪廓能維持種植體周圍牙齦的形態(tài)；對于偏向唇側(cè)的種植體，一個凹形的出齦下方輪廓能增加牙齦的厚度；對于偏向腭側(cè)的種植體，一個凸形的出齦下方輪廓能將牙齦推向唇側(cè)。

總的來說，基臺的穿齦輪廓形態(tài)對塑造理想的牙齦形態(tài)十分重要，出齦輪廓的形態(tài)可以改變牙齦邊緣的位置，決定牙齦頂點和牙齦乳頭的高度，出齦下方輪廓的形態(tài)不但能夠改變牙齦邊緣的位置、牙齦乳頭的高度和牙齦的輪廓，而且能在改變這些的同時保持理想的牙冠形態(tài)。

1.5 基臺的表面性狀對牙齦炎癥和牙齦附著的影響

種植體頸部經(jīng)過表面處理后將加強軟組織的附著，這種軟組織封閉效果能減少種植體周圍感染和邊緣骨缺失(marginal bone loss，MBL)[26]。種植體的表面處理方式有酸蝕、噴砂和激光刻蝕等，一些臨床前實驗已經(jīng)證明了軟組織能附著到激光刻蝕過的種植體頸部并達到軟組織封閉效果[27-31]。對于基臺，Nevins等[32]進行體外實驗發(fā)現(xiàn)，相較于機械加工的基臺，激光刻蝕過的基臺周圍具有更好的軟組織附著。Blázquez-Hinarejos等[33]進行體內(nèi)試驗也得出類似結(jié)論。以上研究表明，表面經(jīng)過激光刻蝕的基臺相較于機械加工的基臺能獲得更理想的軟組織附著。種植體周圍軟組織的附著增加，能減少牙齦炎癥，保持粉紅色的牙齦顏色，同時也減少了牙齦退縮，間接地促進了牙齦美學結(jié)果。

事實上，種植體周圍軟組織的炎癥和附著與基臺表面性狀相關(guān)，基臺表面的性狀又與基體材料、基臺表面的粗糙程度、可濕潤性、表面微形貌和表面清潔度相關(guān)。目前具有良好的軟組織附著的基臺材料有鈦、鈦合金及氧化鋯等。而不同的表面處理方式能使基臺表面的粗糙程度、可濕潤性和微形貌發(fā)生改變。關(guān)于基臺表面粗糙程度對軟組織附著影響的研究結(jié)論不統(tǒng)一，Abrahamsson等[34]研究發(fā)現(xiàn)基臺表面的粗糙程度對軟組織附著沒有明顯影響，相反，其他在動物和人體組織學的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)軟組織附著受基臺表面粗糙程度的影響，并且適度粗糙的表面有利于軟組織結(jié)合[35-37]，一般認為光滑的基臺表面能減少菌斑積聚，有利于種植體周圍軟組織的穩(wěn)定，目前光滑表面制備有拋光和機械加工，粗糙表面制備則有噴砂、酸蝕和打磨等；酸蝕和等離子處理能增加基臺表面可濕潤性，從而利于軟組織附著；近來也有研究報道，在體外和體內(nèi)研究中等離子處理能增加基臺表面的清潔度[38-39]，從而減少種植體周圍炎和軟組織炎癥的發(fā)生，增加軟組織附著，此外，人類組織工程學也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)等離子處理能增加細胞附著和膠原纖維的方向[39]，這也為上述發(fā)現(xiàn)提供了理論基礎；激光刻蝕能改變基臺表面的微形貌，盡管上述研究表明表面經(jīng)過激光刻蝕的基臺相較于機械加工的基臺能獲得更理想的軟組織附著，關(guān)于這一方面的研究還較少，需要進一步探索。

總的來說，有關(guān)基臺表面的處理對種植體周圍軟組織炎癥和附著影響的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，還需要進一步探索[40]。

2 種植體周圍牙齦的厚度對牙齦遮蓋基臺顏色的影響

許多研究指出種植體周圍牙齦的厚度是影響牙齦美學結(jié)果的一個至關(guān)重要的因素。Büchi等[20]和Ferrari等[21]研究發(fā)現(xiàn)對于不同厚度的種植體周圍牙齦，其顏色有顯著差異：對于薄齦生物型(厚度≤2 mm)，不同材料的基臺對牙齦的顏色都有顯著影響；對于厚齦生物型(厚度>2 mm)，不同材料的基臺對牙齦的顏色基本無影響。此外，Sala等[6]和Lops等[41]也提到種植體周圍牙齦厚度小于2 mm將會使牙齦變色更明顯。由此表明種植體周圍牙齦的厚度可能是基臺對牙齦顏色影響的關(guān)鍵因素。

種植體周圍牙齦的厚度與牙齦生物型相關(guān)，臨床上普遍將牙齦生物型分為薄齦生物型和厚齦生物型兩種，不同的牙齦生物型其透光性有著明顯的差異，因此，不同顏色的基臺透過牙齦可能顯現(xiàn)不同的顏色。對于厚齦生物型，因其較弱的透光性，基臺的顏色基本被遮蓋，牙齦美學風險因素較低，所以臨床醫(yī)生可以考慮較少的因素。然而，對于薄齦生物型，因其較強的透光性，基臺的顏色很容易顯現(xiàn)出來，牙齦美學風險較高，所以臨床醫(yī)生需要考慮較多的因素，可以通過軟組織增量[42]或者使用不同顏色(淺粉紅色、粉紅色、淺橙色和橙色等[15-17])的基臺和凹形基臺以獲得良好的美學結(jié)果。

3 感知美學

人類對牙齦顏色變化存在一個感知域值ΔE。研究指出，肉眼能觀察到的不同顏色的臨界閾值ΔE=3.7，有趣的是，辨別牙齦顏色不同的臨界閾值(ΔE=3.1)要低于牙齒(ΔE=3.7)[43]。此外，對于不同的群體，他們對牙齦顏色改變的感知域值ΔE不相同，Sailer等[44]指出非專業(yè)人士、牙科醫(yī)生和牙科技師的感知牙齦顏色變化的臨界閾值ΔE不相同，非專業(yè)人士最高，牙科技師最低。這對于臨床上醫(yī)生選擇基臺的設計方式也有一定的指導作用，臨床醫(yī)生只要做到種植體周圍牙齦與相鄰或?qū)?cè)天然牙牙齦顏色差異的ΔE值低于3.1，就能達到良好的牙齦美學結(jié)果，具體實施方法可采用分光光度計(如Handy-MSC)測量或口腔攝影獲得照片后通過圖像軟件對牙齦顏色分析。

4 總 結(jié)

本綜述介紹了種植修復基臺和牙齦美學的相關(guān)知識，便于臨床醫(yī)生在短期內(nèi)對前牙美學區(qū)基臺的設計和選擇有所了解。當然，為選擇最為合適的基臺，還需要臨床醫(yī)生依據(jù)所學知識和患者具體的情況而定。