周文娟 尹月娥 方肖瓊 賈玉娥

論 著

產(chǎn)科深靜脈血栓形成相關(guān)危險因素的臨床研究及其臨床量化評估

周文娟 尹月娥 方肖瓊 賈玉娥

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)發(fā)生的危險因素。方法 將2012年1月-2015年5月在產(chǎn)科病房進行剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)生下肢DVT的產(chǎn)婦19例作為觀察組，同時選取56例同年度、相同時間段行剖宮產(chǎn)術(shù)但未發(fā)生下肢DVT的產(chǎn)婦作為對照組。對與DVT發(fā)生有關(guān)的相關(guān)資料進行單因素及多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果 單因素Logistic回歸分析表明年齡、體重指數(shù)(BMI)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶時間(APTT)、高血壓病史、糖尿病史、血栓史、口服避孕藥史、無體育鍛煉為DVT的影響因素。多因素回歸分析表明，年齡、BMI、CRP、D-D、體育鍛煉為DVT的獨立危險因素。結(jié)論 DVT的發(fā)生與年齡、BMI、CRP、D-D、體育鍛煉有關(guān)，對有DVT高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)在術(shù)后1周內(nèi)進行下肢深靜脈檢查，加強術(shù)后護理，采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低DVT的發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)術(shù)；靜脈血栓；危險因素；量化評估

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，其可以發(fā)生在身體的各個部位，以下肢尤為常見，發(fā)生率為0.63‰～1.6‰[1]。深靜脈血栓多在急性期脫落，血栓若隨著血流抵達(dá)肺部組織，可導(dǎo)致急性肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，近年來受到廣大學(xué)者的關(guān)注[2]。近幾年來，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，我國產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)又進一步提高了產(chǎn)后DVT的發(fā)生率。因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT發(fā)生的各種危險因素進行研究，從而為產(chǎn)科患者制定針對性的預(yù)防措施、護理模式、治療方法，進一步降低產(chǎn)婦死亡率，顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2012年1月-2015年5月我院產(chǎn)科病房3 267例進行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦的臨床資料，選取發(fā)生DVT的19例產(chǎn)婦為觀察組，并選取與DVT組相同時間段入院并匹配的非DVT病例56例作為對照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為DVT；③患者臨床資料及數(shù)據(jù)完整；④患者及其家屬知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與本研究有關(guān)的臨床資料及數(shù)據(jù)不完整者；②既往有凝血功能障礙者；③曾長期服用糖皮質(zhì)激素者；④既往有血小板功能障礙或減少性疾病者。

1.2 評估方法

通過查閱患者病歷對患者一般資料進行比較。一般資料包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、體育鍛煉情況、吸煙史、口服避孕藥史、既往病史(血栓史、糖尿病史、高血壓史等)及生化指標(biāo)，生化指標(biāo)包括抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性測定、纖維蛋白原(FIB)、血沉(ESR)、D-二聚體(D-D)、部分凝血酶原活化時間(APTT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦的一般資料比較

2組產(chǎn)婦年齡、BMI、CRP、AT-Ⅲ、D-D、FIB、APTT、高血壓病史、糖尿病史、血栓史、口服避孕藥史、有無進行體育鍛煉等方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；2組產(chǎn)婦在ESR、吸煙方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析

將年齡、BMI、CRP、AT-Ⅲ、D-D、FIB、APTT、高血壓病史、糖尿病史、血栓史、口服避孕藥史、無體育鍛煉作為自變量，分組作為因變量，進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡、BMI、CRP、AT-Ⅲ、D-D、FIB、APTT、高血壓病史、糖尿病史、血栓史、口服避孕藥史、無體育鍛煉為DVT的影響因素。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將2.2中DVT的12個影響因素進行多因素回歸分析，結(jié)果表明，年齡、BMI、CRP、D-D、體育鍛煉為DVT的獨立危險因素。見表3。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、血流緩慢是DVT發(fā)生的主要機制[4]。產(chǎn)褥期及妊娠期凝血系統(tǒng)、血流動力學(xué)改變是DVT的主要原因[5]。產(chǎn)婦妊娠期血容量較正常狀態(tài)增加20%以上，靜脈血管發(fā)生擴張，血流緩慢[6]。肥胖、年齡>30歲、缺乏體育鍛煉、長期住院安胎、經(jīng)產(chǎn)婦、術(shù)后長時間臥床均可導(dǎo)致血流變慢，從而增加DVT的發(fā)病風(fēng)險[7-8]。而手術(shù)麻醉可引起管壁平滑肌松弛，牽拉內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，手術(shù)過程中的不斷出血、輸血和術(shù)后長期臥床休息均可導(dǎo)致下肢靜脈血流變慢[9-10]。且手術(shù)后發(fā)生胃腸脹氣及切口的牽拉疼痛使患者屏住呼吸，下肢靜脈回流受限，進而發(fā)生血栓栓塞[11]。因此，行剖宮產(chǎn)術(shù)較陰道分娩更容易發(fā)生DVT。此外，合并糖尿病、高血壓、有血栓形成史、血凝異常也會增加剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險。

為了預(yù)防DVT的發(fā)生，我們改善了相關(guān)護理方案，其具體內(nèi)容包括進行術(shù)前健康教育：教產(chǎn)婦做深呼吸、擴胸運動、雙上肢外展，增強心肺儲備能力；術(shù)前教會產(chǎn)婦術(shù)后變動床上體位、下床步行、排便、起蹲動作。術(shù)后護理包括：術(shù)后取去枕平臥2h，產(chǎn)婦回到病房后囑其家屬為患者按摩雙下肢，2h后再進行翻身活動，術(shù)后不要換床或搬床。由于孕產(chǎn)婦的自身原因及多種危險因素的共同作用，使進行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦更容易發(fā)生DVT，降低生活質(zhì)量，甚至發(fā)生生命危險。因此，在術(shù)前對產(chǎn)婦的血栓危險因素進行評估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，及早做出診斷并采取相應(yīng)的治療措施，這對預(yù)防DVT的發(fā)生、提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果中，單因素Logistic回歸分析表明年齡、BMI、CRP、AT-Ⅲ、D-D、FIB、APTT、高血壓病史、糖尿病史、血栓史、口服避孕藥史、無體育鍛煉為DVT的影響因素。多因素回歸分析表明，年齡、BMI、CRP、D-D、體育鍛煉為DVT的獨立危險因素。年齡因素作為DVT的獨立影響因素已得到廣泛認(rèn)可，DVT的發(fā)生率隨年齡的增加而增大。申彥杰等[12]研究發(fā)現(xiàn)BMI>30kg/m2的患者發(fā)生DVT的概率可增加2倍，原因是肥胖患者運動量少、血流變慢、右心壓力增高，導(dǎo)致血流前進變慢易發(fā)生血栓。缺乏體育鍛煉的患者發(fā)生DVT的概率是體育鍛煉者的1.43倍，表明缺乏體育鍛煉是DVT的危險因素。CRP是反映機體炎性狀態(tài)的指標(biāo)，其血漿水平濃度與機體的炎癥反應(yīng)具有相關(guān)性，在疾病緩解時可恢復(fù)正常，其可以作為DVT發(fā)生的獨立危險因素。D-D是反映纖溶酶及凝血酶活化的指標(biāo)，當(dāng)血漿D-D>0.5mg/L 時機體極易發(fā)生肺栓塞及深靜脈血栓，其作為DVT的診斷指標(biāo)已得到廣泛認(rèn)可。

綜上所述，單因素Logistic回歸分析表明年齡、BMI、CRP、AT-Ⅲ、D-D、FIB、APTT、高血壓病史、糖尿病史、血栓史、口服避孕藥史、無體育鍛煉為DVT的影響因素。多因素回歸分析表明，年齡、BMI、CRP、D-D、體育鍛煉為DVT的獨立危險因素。

[1] 盤娟.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理.護理實踐與研究,2010,7(23):74-76.

[2] 邱天,郭曙光,方偉，等.下肢深靜脈血栓發(fā)病的高危因素.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(29):2279-2282.

[3] 黃啟濤,宋天蓉,鄧佩瑛，等.圍生期下肢深靜脈血栓形成孕產(chǎn)婦的臨床特征分析.廣東醫(yī)學(xué),2012,33(11):1594-1597.

[4] 高丹麗,楊小杰,林黎明，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓患者血液指標(biāo)分析.中國婦幼保健,2013,28(32):5285-5287.

[5] 程秀玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素及預(yù)防性護理.護理學(xué)雜志,2008,23(16):71-73.

[6] 張龍月,楊小杰.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓相關(guān)危險因素分析.河北醫(yī)藥,2013,35(4):577-578.

[7] 高丹麗,楊小杰,林黎明.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析.中國婦幼保健,2012,27(23):3581-3584.

[8] 董典寧,孫平,吳學(xué)君，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,15(10):770-772.

[9] 楊小杰,高丹麗,韓秀青.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成危險因素分析.疑難病雜志,2013,12(7):528-530.

[10] 李文元.剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞形成的危險因素及低分子肝素的預(yù)防價值.中國婦幼保健,2015,30(18):2928-2931.

[11] 楊襯,陳瑞莉,鄧雪萍.婦科腫瘤手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成原因及預(yù)防的研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(32):4158-4160.

[12] 申彥杰,楊家茂,楊奕梅.婦產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓形成13例分析.中國誤診學(xué)雜志,2008,8(9):2226-2227.

Discussion of risk factors of obstetrical deep vein thrombosis and its clinical quantitative evaluation

ZHOU Wenjuan*，YIN Yue′e，F(xiàn)ANG Xiaoqiong, JIA Yu′e.Houjie Hospital of Dongguan City，Dongguan 523945，China.

Objective To explore the risk factors of deep vein thrombosis (DVT) occurred after cesarean section.Methods Nineteen women undergoing the cesarean section and suffering from lower extremity DVT between January 2012 to May 2015 in our hospital were selected as the observation group, and 56 patients delivered in the same way without lower limb DVT during the same period of time were chosen as the control group.Single factor and multi-factor Logistic regression analysis were conducted to find out the risk factors of DVT.Results Single factor Logistic regression analysis showed that age, body mass index (BMI), C-reactive protein (CRP), AT-Ⅲ, D-dimer (D-D), FIB, APTT, lack of physical exercises, history of hypertension, diabetes mellitus, blood clots and oral contraceptives were the risk factors for DVT.Multiple factors regression analysis showed that age, BMI, CRP, D-D, physical exercises were the independent risk factors for DVT.Conclusion The occurrence of DVT is closely related to age, BMI, CRP, D-D and physical exercises.For delivery women with high risks for DVT, lower extremity deep vein thrombosis testing should be conducted one week after surgery and postoperative nursing and preventive measures should be taken to lower the incidence of DVT.

Cesarean delivery; Deep vein thrombosis; Associated risk factors; Quantitative evaluation

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目(編號：2015105101140)

523945 廣東東莞，東莞市厚街醫(yī)院

周文娟，E-mail:ookknn88@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.002

2015-11-20)

*Corresponding author