黃潔平 鐘綺玉

護(hù)理管理

PDCA循環(huán)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果

黃潔平 鐘綺玉

目的 探討PDCA循環(huán)管理法在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的作用。方法 在護(hù)理文書質(zhì)量管理中實(shí)施PDCA循環(huán),將2014年1～6月實(shí)施PDCA循環(huán)的病歷與2013年7～12月未實(shí)施PDCA循環(huán)的病歷進(jìn)行病歷質(zhì)量及護(hù)理記錄主要缺陷比較分析。結(jié)果 應(yīng)用PDCA循環(huán)后病歷質(zhì)量明顯提高，護(hù)理記錄主要缺陷發(fā)生率明顯降低。結(jié)論 PDCA 循環(huán)法可促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，是提高護(hù)理文書質(zhì)量有效地管理方法。

PDCA循環(huán)；護(hù)理文書；質(zhì)量管理

護(hù)理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，記載了患者接受治療的全過程，具有重要的法律意義，對解決醫(yī)療事故有不容質(zhì)疑的舉證責(zé)任。護(hù)理文書質(zhì)量體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平，是衡量臨床護(hù)理工作與管理水平的重要指標(biāo)。PDCA 循環(huán)是一種全面有效的質(zhì)量管理方法，它滲透于現(xiàn)代管理之中，也適用于醫(yī)院護(hù)理工作乃至醫(yī)療工作[1]。PDCA循環(huán)分為計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4個(gè)階段。我院于2014年1月開始應(yīng)用PDCA循環(huán)對護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量管理，護(hù)理文書質(zhì)量明顯提高。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院病案室抽查2013年7～12月與2014年1～6月護(hù)理文書記錄共計(jì)1 200份，其中2013年7～12月的600份病歷未應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，2014年1～6月的600份病歷應(yīng)用PDCA循環(huán)管理。護(hù)理文書抽查由護(hù)理質(zhì)量控制小組的2名成員擔(dān)任，抽查的病歷均為住院時(shí)間超過5 d的出院歸檔病歷。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan)

1.2.1.1 查找護(hù)理文書中存在的問題

①體溫單等項(xiàng)目填寫不全或錯(cuò)誤。②護(hù)理記錄單記錄重點(diǎn)不突出，缺乏連續(xù)性和針對性，不能反映病情變化。③護(hù)理措施不具體，護(hù)理效果無評價(jià)。④醫(yī)護(hù)記錄不符。產(chǎn)生問題的原因，主要有以下4方面：①護(hù)理人員對護(hù)理文書重要性的認(rèn)識未提到法律高度，責(zé)任心不夠強(qiáng)；②護(hù)士隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，基礎(chǔ)理論和專科知識掌握不扎實(shí)，綜合分析判斷能力不強(qiáng)；③醫(yī)護(hù)間缺乏溝通；④管理不夠完善，科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠。

1.2.1.2 制定對策

①加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的法律意識和自我保護(hù)意識，強(qiáng)化工作責(zé)任心，提高對護(hù)理文書書寫重要性的認(rèn)識。②組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫管理規(guī)范》，正確掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范。③加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)理論知識、專科知識和護(hù)理質(zhì)量控制管理的環(huán)節(jié)培訓(xùn)。④建立護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控體系。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一級質(zhì)控，護(hù)理組長負(fù)責(zé)二級質(zhì)控，護(hù)士長負(fù)責(zé)三級監(jiān)控。病歷進(jìn)入病案室后，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量的全面監(jiān)控及護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)工作，確保甲級病歷率≥95%。

1.2.2 實(shí)施階段(Do)

1.2.2.1 開展相關(guān)護(hù)理文書培訓(xùn)工作

護(hù)理部定期組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)文件，舉辦護(hù)理文書書寫培訓(xùn)班，對護(hù)理文書潛在的法律問題進(jìn)行全院分析討論，讓護(hù)理人員領(lǐng)會(huì)護(hù)理文書的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，增強(qiáng)法律意識和責(zé)任感。

1.2.2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)理論知識和專業(yè)知識的培訓(xùn)

結(jié)合臨床工作，通過小講課、交接班點(diǎn)評、護(hù)理查房、疑難病例討論等形式培養(yǎng)護(hù)理人員臨床觀察能力和分析解決問題的能力，讓護(hù)理人員能熟練掌握護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.2.3 建立培訓(xùn)效果評估系統(tǒng)

建立護(hù)理文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記表，對每天發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書書寫存在的問題進(jìn)行登記，每周組織1次護(hù)理文書質(zhì)量點(diǎn)評會(huì)，由質(zhì)控員進(jìn)行講評，護(hù)士長作總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1.2.2.4 加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控

科室實(shí)施三級護(hù)理文書自控管理方法[2]，即:責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫一級質(zhì)控；護(hù)理組長負(fù)責(zé)二級監(jiān)控，對科室護(hù)理文書記錄進(jìn)行檢查審核；護(hù)士長負(fù)責(zé)三級質(zhì)控，對科室護(hù)理文書記錄進(jìn)行再次檢查和審核并評分，每天對危重患者、新入院患者、特殊檢查、大手術(shù)患者的護(hù)理記錄內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

1.2.3 檢查階段(Check)

按照《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控，對開展的護(hù)理文書質(zhì)量控制培訓(xùn)和繼續(xù)教育效果進(jìn)行考核評估。我院采取科室環(huán)節(jié)檢查和醫(yī)院終末檢查相結(jié)合的方法。科室要求責(zé)任護(hù)士人人自查，質(zhì)控員每日督查所有運(yùn)行的病歷，護(hù)士長重點(diǎn)抽查危重患者病歷，護(hù)理部組織護(hù)理文書質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月抽查出院的病歷進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)得分情況分別計(jì)算出甲、乙、丙級病歷的比率，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并將各科室護(hù)理文書質(zhì)量評分情況及檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題歸納上報(bào)護(hù)理部。

1.2.4 處理階段(Action)

護(hù)理部根據(jù)質(zhì)控小組檢查結(jié)果，并在每月的護(hù)士長例會(huì)上對各科室護(hù)理文書質(zhì)量評分情況及檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題進(jìn)行分析、討論、整改、制定新目標(biāo)、實(shí)施計(jì)劃，將突出問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1.3 評價(jià)方法

①根據(jù)《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》評級，總分100分，其中，甲級病歷≥90分,乙級病歷 75～89分，丙級病歷<75分[3]。②比較實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理記錄單中的主要缺陷，包括體溫單缺漏項(xiàng)，護(hù)理記錄單主次混亂、重點(diǎn)不突出，未對護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)囑單記錄不規(guī)范[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理病例書寫質(zhì)量比較

實(shí)施PDCA循環(huán)后，護(hù)理病歷書寫質(zhì)量明顯好于實(shí)施前。見表1。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理病歷質(zhì)量比較 份(%)

注：實(shí)施PDCA循環(huán)前后比較，Z=-4.653，P=0.000

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理記錄單主要缺陷比較

實(shí)施PDCA循環(huán)后，護(hù)理記錄單主要缺陷發(fā)生率明顯低于實(shí)施前。見表2。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后護(hù)理記錄主要缺陷比較 份(%)

3 討論

病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理體系的重要環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)可促進(jìn)病歷質(zhì)量的不斷改進(jìn)[5]。PDCA循環(huán)的目標(biāo)是找到高效方法解決在實(shí)際工作中出現(xiàn)的相關(guān)問題，從一系列問題中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而有效實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書質(zhì)量控制管理[6]。我院將PDCA循環(huán)運(yùn)用到護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理中，通過檢查發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、制定計(jì)劃，對各科護(hù)士長和護(hù)理文書質(zhì)控小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫標(biāo)準(zhǔn)，全員參與質(zhì)控。護(hù)士長隨時(shí)給予指導(dǎo)，護(hù)理部和科室定期進(jìn)行檢查、反饋、講評和處理，做到分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的有機(jī)結(jié)合，并將新出現(xiàn)的問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，促進(jìn)了護(hù)理文書書寫質(zhì)量的不斷提高。

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程啟動(dòng)，每循環(huán)一次，質(zhì)量提高一步，不斷循環(huán)由下而上質(zhì)量不斷提高[7]。在護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施PDCA循環(huán)中，護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)認(rèn)識到自身及科室的不足，使其在書寫過程中更注重細(xì)節(jié)，更加認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、客觀地進(jìn)行記錄，做到及時(shí)查漏補(bǔ)缺。各級質(zhì)控工作做到有條不紊，提高了管理效能，使我院各科室護(hù)理人員書寫護(hù)理文書的水平明顯提高，同時(shí)也提高了護(hù)理人員的專業(yè)知識水平，避免了醫(yī)患之間因護(hù)理記錄不恰當(dāng)引發(fā)的不必要的醫(yī)患矛盾，保證了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛。

對病歷實(shí)施質(zhì)控是落實(shí)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章制度的需要，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要，是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要[8]。護(hù)理文書質(zhì)量管理是病案管理的重要組成部分，是一項(xiàng)需要長期堅(jiān)持不懈的工作，有賴于醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視及全體護(hù)理人員防范意識的增強(qiáng)，有賴于全程的質(zhì)量管理、全員參與質(zhì)控。護(hù)理人員必須從法律的高度認(rèn)識護(hù)理文書的重要性，提高護(hù)理文書的科學(xué)性和規(guī)范性。

表1可見，實(shí)施PDCA循環(huán)后，我院甲級護(hù)理病歷率顯著提高，達(dá)到95.17%，乙級護(hù)理病歷率下降6.33%，丙級護(hù)理病例下降至0.33%。在實(shí)施PDCA 循環(huán)時(shí)，對護(hù)理記錄單中的常見不足進(jìn)行比較，如體溫單存在缺項(xiàng)目，首次護(hù)理記錄單重點(diǎn)模糊、主次不分，對護(hù)理效果未進(jìn)行及時(shí)評價(jià)與反饋，對長期或臨時(shí)醫(yī)囑單記錄不規(guī)范等。上述4項(xiàng)指標(biāo)在實(shí)施PDCA前不規(guī)范現(xiàn)象多見，在實(shí)施PDCA后，不規(guī)范現(xiàn)象發(fā)生比率顯著下降。

綜上所述，采用PDCA循環(huán)管理法，促進(jìn)了護(hù)理文書質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范不斷地完善，形成了質(zhì)量管理的規(guī)范化和常態(tài)化，同時(shí)促進(jìn)了護(hù)理文書書寫質(zhì)量的不斷提高，在護(hù)理文書質(zhì)量控制管理中，PDCA循環(huán)在提高護(hù)理文書質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。因此，PDCA循環(huán)是護(hù)理文書質(zhì)量有效地管理方法，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)被長期廣泛應(yīng)用。

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Effects of applying PDCA cycle management mode in nursing documents management

HUANG Jieping1*，ZHONG Yiyu2.1Department of Nursing, Southern District Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528455, China.2Record Room, Southern District Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528455,China.

Objective To investigate the role of PDCA in the quality management of nursing documents.Methods The PDCA cycle was implemented in the quality management of nursing documents from January to June 2014.Then the medical records of this period, and those in the earlier half year without the implementation of PDCA were compared in their quality and defects.Results After the application of PDCA cycle, the quality of medical records improved significantly, with significant less major defects than before.Conclusions PDCA circulation method can improve the quality of nursing documents continuously.It is an effective method to improve the quality of nursing documents.

PDCA cycle; Nursing documents; Quality management

528455 廣東中山，中山市南區(qū)醫(yī)院護(hù)理部(黃潔平)，中山市南區(qū)醫(yī)院病案室(鐘綺玉)

黃潔平，E-mail:huangjp555@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.05.029

2015-11-30)

*Corresponding author