張　淳　張　華　萬漢鋒　陳燕青　石嘉儷　李吉平

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院耳鼻咽喉科，上?！?00127）

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耳鼻咽喉科癥狀整合結(jié)合TBL教學模式的應(yīng)用

張淳張華萬漢鋒陳燕青石嘉儷李吉平*

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海200127）

摘要：目的以癥狀為主線的整合教學理念和TBL教學模式相結(jié)合在耳鼻咽喉科學教學中的應(yīng)用探討。方法通過撰寫“上呼吸道呼吸困難”為主線的整合教案，采用TBL授課法，分析并闡述以癥狀為主線的整合教學和TBL教學法相結(jié)合的應(yīng)用體會。結(jié)果癥狀整合教學重點解決了傳統(tǒng)教學中相關(guān)章節(jié)內(nèi)容之間彼此獨立脫節(jié)的問題，從縱向向橫向拓展的思維方式能夠更好地鍛煉學生臨床思維從而完成教學目標；與TBL法相結(jié)合，提高學生學習積極性、邏輯分析、綜合理解、歸納總結(jié)、語言表達、團隊精神等綜合能力，進而培養(yǎng)學生的終身學習能力。

關(guān)鍵詞：整合教學；TBL教學；耳鼻咽喉科學；教學改革

20世紀50年代開始，歐美國家陸續(xù)嘗試基礎(chǔ)與醫(yī)學間的縱向整合及人體不同學科間的橫向整合[1]、“水平綜合性課程體系”[2]等。近年來，越來越多的整合醫(yī)學課程應(yīng)用于醫(yī)學教學，提出了唯有培養(yǎng)學生終身學習的習慣，培養(yǎng)提出問題解決問題的能力，才有可能應(yīng)對現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展所帶來的挑戰(zhàn)。TBL（Team Based Learning，以團隊為基礎(chǔ)的教學）教學理念是2002年由美國Okalahoma大學的Larry Michaelsen教授等正式提出[3]。此種教學方法除了體現(xiàn)“以教師為主導，學生為主體”以外，強調(diào)學生的主動性和團隊合作精神。本文探討以癥狀為主線的整合教學理念和TBL教學模式相結(jié)合在耳鼻咽喉科學教學中應(yīng)用經(jīng)驗和體會。

1以癥狀為主線的整合教學理念

1.1課程設(shè)置耳鼻咽喉科學課程的設(shè)置往往在整個臨床醫(yī)學學習的最后階段。在此之前，凡涉及到學科間、疾病間、疾病與基礎(chǔ)間的整合內(nèi)容，在基礎(chǔ)學科及內(nèi)外婦兒大類學科的學習過程中已經(jīng)有比較系統(tǒng)的學習，因此，在有限的耳鼻喉咽科專科的學時數(shù)中沒有必要再重復贅述。與此同時，如何在耳鼻咽喉科學科內(nèi)進行整合是一個值得探討的問題。根據(jù)耳鼻喉科學?？菩苑浅姷奶攸c，同一癥狀在耳科、鼻科、咽喉科不同亞專業(yè)及不同疾病之間有著特征性的表現(xiàn)。如何對這些看似相同的癥狀進行鑒別，打破傳統(tǒng)的以亞專業(yè)及疾病為主線的教學理念，以癥狀為主線跨亞專業(yè)將各疾病橫向整合在一起進行分析，通過把孤立于各疾病中的癥狀歸納匯總、鑒別異同點，有利于培養(yǎng)學生臨床診療思路。在有限的學時數(shù)內(nèi)，把分設(shè)在耳科、鼻科、咽喉科內(nèi)的癥狀整合教學是比較適合并可行的一種整合方法，使學生對相關(guān)疾病的診治建立良好的整體觀。

1.2以“上呼吸道呼吸困難”為例分析教學改革鼻、咽、喉為上氣道主要器官，呼吸功能由這三個器官共同承擔，其中一個或幾個器官出現(xiàn)疾病，即可出現(xiàn)不同特征的“上呼吸道呼吸困難”?！吧虾粑篮粑щy”是耳鼻咽喉科臨床最常見急診癥狀之一，嚴重者數(shù)分鐘內(nèi)即可致命；對于“上呼吸道呼吸困難”診斷的準確性、及時性及相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸的臨床評估關(guān)系到患者的生命，是耳鼻喉科醫(yī)生極其重要的臨床能力之一。根據(jù)大綱內(nèi)容所涉及的鼻、咽、喉不同疾病均會出現(xiàn)這一共同癥狀的特點，結(jié)合整合教學理念，選取“上呼吸道呼吸困難”這一最具代表性的臨床癥狀切入作為主線，以上氣道為主干貫穿鼻科、咽科、喉科的相關(guān)疾病，包括鼻-鼻竇炎、鼻息肉、鼻腫瘤、咽異物、腺樣體肥大、扁桃體肥大、會厭炎、喉炎、喉腫瘤、鼾癥等疾病進行整合，討論分析“上呼吸道呼吸困難”這一癥狀在不同疾病中的表現(xiàn)特點，并與肺部疾病所導致的“下呼吸道呼吸困難”相鑒別，改變傳統(tǒng)的以亞專業(yè)為主線的教學模式，使得單一的縱向思維方式向橫向思維拓展，重點解決傳統(tǒng)教學中相關(guān)章節(jié)之間彼此獨立、授課內(nèi)容相互脫節(jié)的問題，通過整合教學彌補教材章節(jié)互相孤立的不足，通過教學內(nèi)容的“殊途同歸”達到并完成教學目標。

2 TBL教學模式和以癥狀為主線的整合教學理念

2.1耳鼻咽喉學以癥狀為主線的整合教學內(nèi)容適合采用TBL教學形式來實現(xiàn)教學內(nèi)容和教學形式是相輔相成密不可分的，一種教學理念得以實現(xiàn)的關(guān)鍵因素是選擇與之相匹配的教學手段和教學方法，有些內(nèi)容適合傳統(tǒng)的教學方法，有些內(nèi)容以TBL方式更有效，有些則需要幾種教學方式相結(jié)合。以癥狀“上呼吸道呼吸困難”為主線、以上氣道為主干的鼻科學、咽科學和喉科學而整合的主要內(nèi)容涉及慢性鼻-鼻竇炎、急性喉炎、急性會厭炎等臨床常見炎癥性病，需要鑒別其呼吸困難的特點而掌握藥物和手術(shù)治療的適應(yīng)癥；鼻咽喉部腫瘤往往到了晚期出現(xiàn)呼吸困難，需要早期識別；喉梗阻等急診疾病危及生命，需要在短時間內(nèi)作出判斷，采取正確的恢復氣道的措施；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥需要對鼻、咽、喉各個層面進行綜合評估。以上這些疾病在臨床中均可提供大量影像、音像和檢查資料，為設(shè)計TBL教案提供了豐富的病例素材，非常適合學生從病史、體格檢查、鼻咽喉鏡圖像、呼吸睡眠監(jiān)測等報告中整合各項信息，配以TBL教學模式，課堂上討論分析“呼吸困難”癥狀在不同疾病中的發(fā)生、發(fā)展、鑒別及處理，達到將整合教學理念和TBL教學模式相結(jié)合的教學效果，同時，增強和提高學生的感性認識和學習興趣，更好的認識和掌握教學內(nèi)容。

2.2 TBL教學法對教師提出了更高的要求看似以學生為主體的課堂教學過程背后是教師的策劃和引導，教師對于TBL的理解、備課質(zhì)量及教學水平是核心，是保證教學質(zhì)量的關(guān)鍵。首先，教師改變傳統(tǒng)教學的理念，接受并理解TBL教學的最終目的是培養(yǎng)學生臨床思維能力和終身學習能力，由此明確教師在整個教學過程中不再是扮演“統(tǒng)領(lǐng)”的角色，而是激發(fā)思維、引導思路、把握方向、控制節(jié)奏、答疑解惑及培養(yǎng)學生能力的角色。其次，備課內(nèi)容是顛覆性的，包括課前、課堂、課后三部分。課前選擇并提供學生配合教學內(nèi)容的書本目錄、具有深度和廣度的參考文獻及由淺入深的思考題，學生根據(jù)自己的能力和理解程度閱讀不同數(shù)量的參考文獻，完成難度不一的思考題，對即將上課的內(nèi)容形成基本概念，帶著問題來上課。課堂應(yīng)用的教案選擇典型的病例，備課內(nèi)容包括病史、內(nèi)鏡照片、影像學檢查、化驗室檢查、輔助檢查等豐富的臨床資料，設(shè)計與教學目標匹配的供學生討論的問題，同時，教師本身也需要充電學習，只有具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，提高教學水平，才能回答和指導學生課堂提出的各種問題。課后，由學生填寫“學生意見反饋表”，聽取學生對教師授課的反饋意見，不斷修正補充教案和提高熟練課堂授課技巧，做到教學相長。

2.3 TBL教學法培養(yǎng)學生綜合能力通過耳鼻喉科學的TBL教學，不僅僅是為了達到本科教學的目標，更是培養(yǎng)學生臨床思維能力和終身學習能力的一個組成部分。學生根據(jù)自己的能力學習課前老師給予的資料、參考文獻和鏈接，自學能力強的學生可以拓展閱讀的廣度和深度，能力有限的學生可以先形成一個基本概念，而沒有預習的學生無法參與課堂答題及小組討論。課堂隨機分組后，首先學生獨立完成答題，然后小組討論得出共同的答案。在此期間，每個學生都要發(fā)表自己的想法和觀點，通過分析、溝通和討論，甚至可以是爭論，達成共識形成小組意見；教師分配平均的時間聽取每個小組的討論，給予適當?shù)奶崾?、解惑、引導、及時糾正偏離的方向，鼓勵內(nèi)向的孩子勇于表達。在最后的陳述環(huán)節(jié)，由小組根據(jù)每個人的擅長進行分工，每個學生代表小組作1～2分鐘的發(fā)言中展示語言組織能力和表達能力。課后，小組間成員互評，評估每位成員在小組中所作的貢獻。由于教師對整個小組作為一個團隊進行評價，這就要求學生有強烈的團隊精神，能力強的學生要幫助其他組員一起進步才能提高團隊分，能力差的組員要努力提高自己，盡力不拖大家的后腿，而依賴他人的組員會再互評中得到差評。教師不再僅僅根據(jù)卷面分數(shù)給予學生評價，而是根據(jù)他的學習態(tài)度和積極性、邏輯分析、綜合理解、歸納總結(jié)、語言表達能力、團隊參與度及合作精神等作出綜合全面的評價，從而達到培養(yǎng)學生的綜合能力的目標。

參考文獻

[1]Peters AS, Greenberger-Rosovsky R, Crowder C, et al.Long-term outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School: a randomized controlled trial[J].Acad Med.2000,75(5):470-9.

[2]韋嘉，陳明清，楊玉萍，等.國際醫(yī)學教育標準框架下臨床醫(yī)學課程體系改革[J].中國科教創(chuàng)新導刊，2008(12):20-21.

[3]Larry Michaelsen, Michael Sweet, Dean X.Parmelee.Team-Based Learning: Small Group Learning’s Next Big Step[M].John Wiley＆Sons Inc, NewYork, 2008:1-99.

The Application on the Integrated Teaching of Symptoms combined with TBL Teaching Mode in Otorhinolaryngology

ZHANG Chun, ZHANG Hua, WAN Hanfeng, CHEN Yanqing, SHI Jiali, LI Jiping
(Department of Otorhinolarygology, Renji Hospital affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China)

Abstract:Objective To study the significance of combined using integrated teaching idea which main line is symptoms and the TBL teaching mode in otorhinolaryngology teaching.Methods Writing integrated lesson plans which main line is " Breathing difficulties of upper respiratory" , using TBL teaching mode, the experience of combined using integrated teaching idea which main line is symptoms and the TBL teaching mode in otorhinolaryngology teaching was analyzed and discussed.Results Symptoms integrated teaching solved the problem that the chapters are independent of each other in traditional teaching mode.Combining with TBL teaching mode, it improved student's learning enthusiasm, logical analysis and comprehensive understanding, summarized language and teamwork sprit, and cultivated students' lifelong learning.

Keywords:the integrated teaching; TBL teaching; otorhinolaryngology; teaching reform

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對：鄧星程2015-12-21）

*通訊作者：drlijiping@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.013

文章編號：1672-2779（2016）-07-0026-02