孫昌林，向小曦（武漢市中心醫(yī)院黨委辦公室，湖北　武漢　430014，scl2@163.com）

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關(guān)于新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的倫理問題探討

孫昌林，向小曦
（武漢市中心醫(yī)院黨委辦公室，湖北武漢430014，scl2@163.com）

〔摘要〕目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中還面臨諸多倫理困境，需著力解決政府責(zé)任缺位、責(zé)任利益平衡、分級診療和分工協(xié)作等一系列關(guān)鍵問題。通過對倫理問題產(chǎn)生的制度、社會(huì)歷史和思想認(rèn)識根源進(jìn)行分析，提出了以公平為價(jià)值取向構(gòu)建制度坐標(biāo)，以倫理共同體為約束形成責(zé)任利益平衡機(jī)制，以倫理責(zé)任為框架達(dá)成社會(huì)共識的對策，從而解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的倫理問題。

〔關(guān)鍵詞〕新醫(yī)改；醫(yī)聯(lián)體；倫理問題；資源配置

1　實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置是新醫(yī)改的重要目標(biāo)

1.1公平可及、群眾受益是新醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)

新醫(yī)改開宗明義提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。改革的目的十分明確，就是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)［1］。因而，新醫(yī)改從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要求始終堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性原則，把保障公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本權(quán)利作為政府應(yīng)盡的職責(zé)，把公平可及、群眾受益作為新醫(yī)改的根本出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，這也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。

1.2科學(xué)合理的醫(yī)療資源配置是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的基礎(chǔ)

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。任何制度環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對于人們的健康期望和醫(yī)療服務(wù)需要而言都是稀缺的。新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和調(diào)整不僅是一種技術(shù)行為，也是一種社會(huì)行為。在配置和調(diào)整過程中，必須強(qiáng)調(diào)政府履職盡責(zé)，各方利益平衡，科學(xué)合理規(guī)劃，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平正義。

1.3建立醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的重要形式

建立醫(yī)療聯(lián)合體，就是要通過醫(yī)療資源縱向整合，推動(dòng)大中型醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)輸出和人才流動(dòng)，在聯(lián)合體內(nèi)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平，搭建起分工合理、協(xié)作密切的醫(yī)療服務(wù)體系，逐步建立起分級醫(yī)療、基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度［1］，使居民常見病、多發(fā)病、慢性病得到可及、方便、就近治療，疑難重癥得到及時(shí)轉(zhuǎn)診，享受便捷暢通的高質(zhì)醫(yī)療，從而保障醫(yī)療服務(wù)的公平公正落到實(shí)處。

2　當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中凸顯的倫理問題

2.1政府責(zé)任倫理缺位

平等、公正是我國治國理政的核心價(jià)值，需要有一個(gè)合適的政策來確保那些自然和社會(huì)機(jī)遇較差的人，也能公平地享有社會(huì)發(fā)展帶來的惠益［2］。衛(wèi)生資源作為一種公共產(chǎn)品，不會(huì)自發(fā)地實(shí)現(xiàn)公平分配，政府的責(zé)任就是通過公共政策的制度安排保障其公平分配。從目前各地醫(yī)聯(lián)體探索的現(xiàn)況來看，不少地方采用以行政手段、考核指標(biāo)為主的組織形式，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的建立以利益為導(dǎo)向的傾向明顯，這樣無疑有悖公益性。其問題癥結(jié)在于體現(xiàn)公益性的制度安排尚未建立，合理的區(qū)域醫(yī)療資源配置規(guī)劃尚未清晰，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥尚未建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，政府與市場的邊界尚未清晰界定等。

2.2大醫(yī)院以資源為導(dǎo)向，忽視社會(huì)效益

以資源為導(dǎo)向，是指大醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中單純以衛(wèi)生資源的增量作為主要衡量指標(biāo)，不斷擴(kuò)張，互相攀比，忽視了衛(wèi)生資源的外部性。新醫(yī)改提出組建醫(yī)聯(lián)體的目的，是為了發(fā)揮大醫(yī)院對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持作用，帶動(dòng)其能力提升和共同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)不同層級醫(yī)療資源得到充分利用，居民就診合理分流，形成分級診療格局，解決“看病難、看病貴”問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平。但當(dāng)前一些大醫(yī)院利用資源優(yōu)勢，跑馬圈地，搶占市場，不僅會(huì)擠壓基層醫(yī)院的生存空間，而且大規(guī)模擴(kuò)張產(chǎn)生的費(fèi)用最終也會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者身上，這無疑有悖醫(yī)聯(lián)體建立的初衷，也會(huì)造成新的醫(yī)療資源配置不公平。

2.3醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部責(zé)任和利益平衡機(jī)制尚未形成

責(zé)任和利益平衡是影響醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的根本所在。由不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)聯(lián)體，在目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃、隸屬關(guān)系復(fù)雜的現(xiàn)狀下，不同機(jī)構(gòu)之間在資源整合、利益訴求等方面必然存在管理體制、運(yùn)行模式、利益分配等沖突。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)責(zé)任不清，利益平衡機(jī)制缺失，必然會(huì)導(dǎo)致內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力不足，自主性和創(chuàng)造力下降等，這樣不僅會(huì)使聯(lián)合服務(wù)優(yōu)勢作用得不到充分發(fā)揮，而且醫(yī)聯(lián)體協(xié)同作用也很難突顯出來［3］。當(dāng)前，厘清各方利益關(guān)系，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部責(zé)任和利益平衡機(jī)制，是一個(gè)緊迫而現(xiàn)實(shí)的問題。

2.4分級診療和分工協(xié)作亟待建立

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的近期目標(biāo)就是解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的問題，形成分級醫(yī)療、基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，為廣大城鄉(xiāng)群眾提供安全、方便、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的服務(wù)。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展長期滯后，服務(wù)能力不足，服務(wù)水平不高，患者信任度較低，生病就往大醫(yī)院就醫(yī)的習(xí)慣在短期內(nèi)又難以轉(zhuǎn)變。因此，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部患者向上聚集的問題突出，分級診療效果不太明顯，雙向轉(zhuǎn)診的制度和流程缺乏科學(xué)和剛性約束。改變這一現(xiàn)狀，需要加大醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大醫(yī)院對基層機(jī)構(gòu)的幫扶力度，推動(dòng)建立穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制和分級醫(yī)療制度，這是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的緊迫任務(wù)。

3　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中倫理問題產(chǎn)生的原因分析

3.1制度根源

制度缺陷是當(dāng)前醫(yī)療資源分配和醫(yī)療不公平的根源。組織和執(zhí)行具有公共物品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生供給是政府的基本職能，必須由政府來發(fā)揮資源配置的主導(dǎo)作用，而這些作用和職能，歸根結(jié)底還是政治決策和制度設(shè)計(jì)問題。審視醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的各種問題，不難發(fā)現(xiàn)由于受政府長期忽視衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的慣性思維影響，一些地方在探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)文件中強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持公益性，但實(shí)際操作上偏向市場化，政府投資力度不夠，相關(guān)部門沒有建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，相關(guān)政策遲遲不配套，不到位，兼顧各方利益不夠等，制度的缺陷，直接影響到醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展，難以達(dá)到新醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)。

3.2社會(huì)歷史根源

改革開放后，理性逐漸壟斷中國社會(huì)話語權(quán)，并逐步過度化、工具化［4］。在此社會(huì)大背景下，過去醫(yī)療改革從一開始便定位為經(jīng)濟(jì)體制問題，在目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差，醫(yī)改被視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性，整個(gè)制度設(shè)計(jì)充斥著理性的算計(jì)和過度強(qiáng)調(diào)效率、倫理、道德等文化因素受到集體漠視。這些都對當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)產(chǎn)生了長遠(yuǎn)的影響，市場化改革導(dǎo)致了政府和市場作用的重新分配，雖然在一定程度上提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)速度，帶來了高效率，但是過度追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的商業(yè)化，致使不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭，破壞了三級醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同作用。

3.3思想根源

目前政府、醫(yī)院和患者在對待醫(yī)聯(lián)體的思想認(rèn)識上尚未達(dá)成共識，很大程度上也阻礙了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。政府部門尤其是醫(yī)保部門總體上還是持觀望態(tài)度，對于競爭的減少、患者的限定、重復(fù)服務(wù)等方面有所顧慮，還沒有出臺醫(yī)保相關(guān)的配套政策。大醫(yī)院雖然都比較積極主動(dòng)組建醫(yī)聯(lián)體，但是大多隱含著市場擴(kuò)張的動(dòng)機(jī)，如果不能對其在政策上給予正確的引導(dǎo)，可能會(huì)導(dǎo)致新的不公平。患者對醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度是不夠信任或不確定的，由于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不認(rèn)同，基層首診存在一定困難，部分患者對下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也持反對態(tài)度。

4　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中倫理問題的對策

4.1制度坐標(biāo)的構(gòu)建：以公平為價(jià)值取向

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，醫(yī)療資源的合理配置、服務(wù)體系的縱向整合以及配套政策的協(xié)同，都需要政府強(qiáng)有力的制度安排，而鑒于醫(yī)療問題的倫理本質(zhì)，制度坐標(biāo)的構(gòu)建必須將維護(hù)和促進(jìn)社會(huì)公平正義作為首要價(jià)值［5］。目前看來，傳統(tǒng)的“效率優(yōu)先，兼顧公平”原則已無益于醫(yī)聯(lián)體資源配置倫理困境的消解，基于公平正義的倫理主題和衛(wèi)生資源福利性的特征，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源配置也必須以公平為價(jià)值取向，重點(diǎn)縮小區(qū)域內(nèi)各層級機(jī)構(gòu)在資源配置上的差異，尤其要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入各種優(yōu)質(zhì)資源。同時(shí)，在落實(shí)政府投入、分級診療和醫(yī)保統(tǒng)籌等各項(xiàng)配套政策時(shí)，不僅要從技術(shù)操作層面解決公平性問題，更為重要的是，在整個(gè)制度構(gòu)架中應(yīng)秉持公平的價(jià)值取向和倫理訴求，確立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和分配公平為主要內(nèi)容的制度倫理目標(biāo)。

4.2責(zé)任利益的平衡：以倫理共同體為約束

現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體各成員實(shí)質(zhì)處于三級醫(yī)療服務(wù)體系各個(gè)節(jié)點(diǎn)，本質(zhì)上還是存在一種交往關(guān)系，有著廣泛的共同利益。轉(zhuǎn)變醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有的利益分割局面，不應(yīng)只局限于建章立制、行政命令的層面，而更要建立一套體現(xiàn)各方利益訴求、能夠形成參與激勵(lì)的支撐機(jī)制，為解決分級診療、醫(yī)保統(tǒng)籌、醫(yī)療資源下沉等難題拓寬道路。構(gòu)建倫理共同體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成道德共識，建立利益分享、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公平與效率的整合，是擺脫當(dāng)前利益分割困境的根本舉措。在倫理共同體的約束下，大醫(yī)院應(yīng)該把醫(yī)療合作中獲得的部分經(jīng)濟(jì)利益通過一定的方式讓渡給基層醫(yī)院，并在管理、技術(shù)、服務(wù)等方面提供幫扶，讓所有成員分享醫(yī)聯(lián)體改革帶來的成果，增強(qiáng)基層參與的動(dòng)力。

4.3社會(huì)共識的達(dá)成：以倫理責(zé)任為框架

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多改革舉步維艱的重要原因之一就是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及家屬不能清晰界定各自在醫(yī)療活動(dòng)中所擔(dān)負(fù)的倫理責(zé)任，在改革關(guān)鍵問題上不能達(dá)成共識，以致出現(xiàn)一系列倫理問題。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，政府作為首要責(zé)任方，根本職能在于確保醫(yī)聯(lián)體探索沿著公平公正的價(jià)值方向前進(jìn)，在明確制度導(dǎo)向的基礎(chǔ)上逐步加大投入，對包括醫(yī)療資源配置在內(nèi)的衛(wèi)生活動(dòng)進(jìn)行宏觀調(diào)控和適度干預(yù)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確自身功能定位，避免功利主義傾向，在加強(qiáng)自身建設(shè)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作，最大限度發(fā)揮三級醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同作用?；颊呒凹覍賹︶t(yī)療活動(dòng)、自身生命和健康也應(yīng)有正確的認(rèn)識，不能將就醫(yī)行為理解成簡單的消費(fèi)關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)起公民維護(hù)社會(huì)公平的責(zé)任和義務(wù)，充分理解醫(yī)療資源的有限性和醫(yī)學(xué)的局限性，不盲目追求高期望的就醫(yī)感受和結(jié)果，避免發(fā)生無序就醫(yī)的行為。

〔參考文獻(xiàn)〕

［1］國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答［M］.北京：人民出版社，2009：9.

［2］邱仁宗.對重疾患兒臨床決策的倫理考量［N］.健康報(bào)，2015-06-05（5）.

［3］蘆煒，梁鴻.如何構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體：組織模式、利益機(jī)制和服務(wù)內(nèi)容［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（12）：6-11.

［4］陸愛勇.論醫(yī)療改革的倫理本位［J］.重慶大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2013，19（2）：136-140.

［5］JRawls.A Theory of Justice［M］.Massachusetts：The BelknaP Press of Harvard University Press，1999：3.

〔修回日期2015-12-26〕

〔編輯李丹霞〕

The Dlscuss of Ethlcal Issues Based on the Constructlons of M ed lcal A lllance ln New Health Care Reform

SUN Changlin，XIANG Xiaoxi
（City Party Committee Office，Wuhan Central HosPital，Wuhan 430014，China，E-mail：scl2@163.com）

Abstract：At Present，the construction ofmedical alliance faceswith amounts of ethical issues，and a series of key questions need to be solved including the absence of government resPonsibility，balance of resPonsibility and interests，grading diagnosis and treatment，farm-out.Through the analysis of the system，the social history and the ideological understanding of the ethical issues，this PaPer ProPosed to construct the system taking fair value，form a balanced system of resPonsibility and interestswith the constraint of ethical community，reach a social con_ sensus framed on ethical resPonsibility，solve ethical issues in themedical alliance construction.

Key words：New Health Care Reform；Medical Alliance；Ethical Issues；Resource Allocation

〔收稿日期2015-09-22〕

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0077-03