陳肖

【摘要】冠心病是嚴(yán)重的危及人類生存的疾病之一，是二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)，其治療在其不同階段有不同的方案。但是臨床的治療中存在著治療不足和治療過度的問題，下面就從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度對(duì)其進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】冠心病；治療；倫理問題

【中圖分類號(hào)】R-052 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的簡稱，又稱為缺血性心肌病，是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔器質(zhì)性狹窄、阻塞或者痙攣，引起的心肌缺血缺氧或者心肌壞死的心臟病[1]。其發(fā)生是以遺傳為基礎(chǔ)，多種因素共同作用導(dǎo)致的疾病，其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素主要是年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙等；次要危險(xiǎn)因素主要有肥胖、高脂和高熱量飲食，家族史等，現(xiàn)臨床上根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和治療原則主要分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征[2]。其診斷主要是根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖表現(xiàn)、心肌標(biāo)志物、心肌酶譜等綜合判斷，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影術(shù)?，F(xiàn)其治療方案主要有藥物治療、介入治療和外科搭橋手術(shù)。藥物治療主要適用于癥狀比較輕，冠脈狹窄度較低，不適用于介入和冠脈搭橋手術(shù)的患者。介入治療主要適用于：穩(wěn)定型通過藥物治療后仍然有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積的處于梗死危險(xiǎn)中的存活心肌的患者；不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)過積極的治療，病情仍然不穩(wěn)定，心絞痛發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間>20 min，心電圖ST段壓低>1 mm，心肌肌鈣蛋白升高的患者；有輕度的心絞痛癥狀或者無心絞痛癥狀但是有客觀的心肌缺血證據(jù)的患者；介入治療或者冠脈搭橋手術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)的，管腔再次狹窄的患者；急性心肌梗死的患者。冠脈搭橋手術(shù)適用于病情重，不適合保守治療，介入治療危險(xiǎn)高而且手術(shù)成功率較低的患者。隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展，冠心病的治療方案不斷完善，越來越多的患者得到了有效治療，但是仍然存在著治療不足[3]和治療過度[4]的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。

1 冠心病治療的倫理問題

冠心病治療的倫理問題主要是治療過度和治療不足的問題，也是現(xiàn)在臨床醫(yī)生制定治療方案時(shí)面臨的矛盾。保守治療治療相對(duì)于其他兩種治療方案患者更容易接受，治療難度較小，但是對(duì)于患者的依從性要求較高。介入治療被譽(yù)為冠心病治療的一個(gè)里程碑，其能夠有效的改善心絞痛的癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的生活質(zhì)量，從而防止大面積的心肌細(xì)胞的壞死，避免心血管不良事件的發(fā)生，成為了血管再通的首選治療方法。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心絞痛的癥狀可改善達(dá)80%～90%，且65%～85%的患者生活質(zhì)量有所提高[5]，但是其創(chuàng)傷大，需要開胸治療，相比介入治療即刻成功率較低。3種治療方法適應(yīng)證不同，選擇不能最優(yōu)化是導(dǎo)致治療不足和治療過度的原因。

2 冠心病的治療不足問題

①一些基層臨床醫(yī)生醫(yī)療水平相對(duì)較差，思想觀念老舊，醫(yī)療知識(shí)更新較慢，臨床水平跟不上醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展速度，臨床診斷不準(zhǔn)確，冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防不到位，導(dǎo)致一部分基層地區(qū)冠心病患者藥物治療的不足。②一些冠心病的患者對(duì)于疾病本身及疾病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足或者對(duì)醫(yī)生的依從性較差或者經(jīng)濟(jì)水平較差難以支持長期的治療，導(dǎo)致冠心病錯(cuò)過了最佳藥物治療的時(shí)機(jī)。③對(duì)于急性心肌梗死的患者，盡早開通罪犯血管，從而改善心肌細(xì)胞的缺血，挽救瀕死心肌細(xì)胞。但是臨床上許多患者不能明確心肌梗死時(shí)間，導(dǎo)致進(jìn)行緊急的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥較多，許多醫(yī)生不愿意冒險(xiǎn)。④一些基層或者規(guī)模較小的醫(yī)院開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的硬件條件不充分或者臨床醫(yī)生的技術(shù)不熟練，導(dǎo)致盲目進(jìn)行手術(shù)后又無法完成，患者只能去具備手術(shù)條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)?；蛘咂餍档墓?yīng)不全，支架的型號(hào)或者類型不齊全，本應(yīng)該使用藥物支架卻應(yīng)用了普通支架。⑤冠心病介入治療費(fèi)用較高，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般的患者難以接受高額的醫(yī)藥費(fèi)。⑥冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的手術(shù)難度與藥物治療和介入治療相比更大 ，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求及醫(yī)院的硬件設(shè)施要求更高，花費(fèi)也更高，一般經(jīng)濟(jì)條件的家庭難以支付巨額的醫(yī)療費(fèi)用。

3 冠心病治療過度的問題

①一些患者對(duì)于冠心病了解不完善，對(duì)冠心病存在一定的誤解，夸大了冠心病的危害性和對(duì)生命的威脅性，自行購買藥物治療或者要求醫(yī)生進(jìn)行冠脈造影檢查。②冠狀動(dòng)脈造影術(shù)作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，許多醫(yī)生一味追求其診斷效果，不重視基礎(chǔ)的、常規(guī)的、無創(chuàng)的檢查，導(dǎo)致其使用的過度。③冠脈造影術(shù)和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)花費(fèi)較高，一些醫(yī)生或者一些醫(yī)院受利益的驅(qū)使，把介入檢查或治療作為個(gè)人或者醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)增高的“搖錢樹”，許多不應(yīng)該置入支架的患者也放置支架，本應(yīng)該置入普通支架卻放置了藥物洗脫支架，本應(yīng)該放置一個(gè)支架卻放置了多個(gè)支架。④隨著醫(yī)患矛盾的增加，醫(yī)生為了保護(hù)自己，為了避免漏診或者誤診，加強(qiáng)了對(duì)冠脈造影的依賴性，最終導(dǎo)致的冠心病治療的過度的問題。

4 冠心病治療不足和過度問題的解決方法

人民群眾是基礎(chǔ)，醫(yī)生是關(guān)鍵，醫(yī)院是引導(dǎo)，國家和社會(huì)是靈魂。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)普及的范圍和速度，提高人民群眾的醫(yī)學(xué)認(rèn)知，從最基礎(chǔ)上改變治療的不足和過度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育，提高醫(yī)生的醫(yī)學(xué)素質(zhì)，增強(qiáng)醫(yī)生診斷治療的準(zhǔn)確度，從而制定適合患者的治療方案，充分與患者進(jìn)行溝通，告知治療方案的療效、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)等問題，并且可以給予患者最真誠的建議，讓患者進(jìn)行自主選擇、自主判斷，將利益沖突將至最低，從而促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系的建立。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)管理工作，起到良好的引導(dǎo)作用，避免為了自身的發(fā)展和生存而片面的強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)的利益，默許醫(yī)生的過度醫(yī)療。國家和社會(huì)起到了一個(gè)靈魂的作用，是社會(huì)風(fēng)氣和價(jià)值觀的導(dǎo)向，國家應(yīng)該繼續(xù)完善醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策和醫(yī)療制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政撥款，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的扶持，使醫(yī)療資源的分配和經(jīng)濟(jì)利益的分配更公正，達(dá)到一個(gè)醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)的平衡點(diǎn)，使患者的利益的得到保障，使醫(yī)生尷尬的處境得以解除；醫(yī)保部門增加對(duì)患者報(bào)銷政策，解決患者看病貴、看病難的問題。

5 討 論

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)的一個(gè)分支，也是倫理學(xué)重要的組成部分，是研究醫(yī)學(xué)道德的一門學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)人員必須具備的一項(xiàng)基本素質(zhì)，其以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生優(yōu)秀的醫(yī)德素質(zhì)為教學(xué)目的，是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的方法之一。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，肩負(fù)著“健康所系，性命相托”的重要使命，只有具備良好的醫(yī)德素質(zhì)才有可能成為一名好醫(yī)生。但是臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是優(yōu)先于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)似乎無法完美解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。而且伴隨整個(gè)社會(huì)老齡化的到來，冠心病患者也逐漸增多，其治療也面臨著更大的倫理學(xué)挑戰(zhàn)和要求，故而加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德素質(zhì)教育，不僅是國家、社會(huì)、醫(yī)院及個(gè)人的重要任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)應(yīng)該強(qiáng)化的重要使命。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：227，235.

[2] 李 鋒，崔連群，劉繼東，等.目前我國冠心病介入技術(shù)過度使用的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，（18）5：49-50.

[3] 蓋玉生，李 鋒，劉繼東，等.危重冠心病患者介入治療的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，（18）5：51-53.

本文編輯：王 琦