劉　智，韋　蒙，廖文奔，曾明義，劉業(yè)廣，吳桂樺，秦中科，韋　森

(廣西柳州市柳江縣人民醫(yī)院骨科，廣西　柳州　545100)

DHS與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析

劉智，韋蒙，廖文奔，曾明義，劉業(yè)廣，吳桂樺，秦中科，韋森

(廣西柳州市柳江縣人民醫(yī)院骨科，廣西柳州545100)

[摘要]目的：動力髖螺釘(DHS)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。方法：選取收住的56例股骨粗隆間骨折老年患者，其中DHS組27例采用動力髖螺釘內(nèi)固定治療， PFNA組29例采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、完全負重時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及患髖功能恢復(fù)情況。結(jié)果：與DHS組相比較，PFNA組患者手術(shù)時間、完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間更短，術(shù)中出血量更少，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DHS組優(yōu)良率為81.5(22/27)，PFNA組為93.1%(27/29)，PFNA組髖關(guān)節(jié)功能療效優(yōu)于DHS組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DHS組患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%(4/27)，PFNA組為3.4%，PFNA組低于DHS組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定手術(shù)能縮短手術(shù)時間、減少出血量、促進患者早期恢復(fù)，可作為老年股骨粗隆間骨折較為理想的治療手段。

[關(guān)鍵詞]老年患者；股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

[收稿日期：2015-01-19編校：李曉飛]

股骨粗隆間骨折是老年人最為常見的髖部骨折，隨著社會人口老齡化及交通事故的增加，老年人股骨粗隆間骨折發(fā)病也呈逐年增多的趨勢，而該病也成為老年人肢體功能障礙及致死的主要原因之一[1]，因此如何選擇合理的治療方法，使老年患者盡早下床活動、改善肢體功能及減少并發(fā)癥，成為骨折醫(yī)師的面臨的重要課題。越來越多的學(xué)者主張對于老年股骨粗隆間骨折行早期積極手術(shù)治療，以改善患者臨床療效、提高術(shù)后生活質(zhì)量，但選擇何種內(nèi)固定材料作為內(nèi)植物仍有較大爭議[2]。本研究中分別采用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者，比較兩種方法的各自優(yōu)缺點，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年1月～2013年12月間我院收住的56例股骨粗隆間骨折老年患者，均為閉合性新鮮骨折，患者一般情況較好、可耐受手術(shù)治療，且髖關(guān)節(jié)功能正常。按照手術(shù)方式不同分為DHS組和PFNA組。其中DHS組27例中，男11例，女16例；年齡61～86歲，平均(68.2±7.3)歲；骨折參照Evans分型，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型13例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例；致傷原因：跌摔傷21例，交通事故傷6例；受傷至手術(shù)時間為(3.9±1.4)d；合并高血壓7例，糖尿病8例，冠心病4例，肺部疾病4例。PFNA組29例中，男12例，女17例；年齡60～87歲，平均(68.7±7.5)歲；骨折參照Evans分型，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型13例、Ⅲ型8例、Ⅳ型2例；致傷原因：跌摔傷22例，交通事故傷7例；受傷至手術(shù)時間為(3.7±1.5)d；合并高血壓6例，糖尿病9例，冠心病3例，肺部疾病4例。兩組病例性別、年齡、骨折分型、致傷原因、合并內(nèi)科疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：患者入院后均給予患側(cè)皮膚或骨牽引，完成相關(guān)檢查包括股骨正側(cè)位X線片及其他實驗室檢查，排除手術(shù)禁忌證，合并內(nèi)科疾病協(xié)同相關(guān)科室進行系統(tǒng)處理，進行患者的全身情況評估，待患者狀況達到手術(shù)要求后進行早期手術(shù)治療。

DHS組：麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，患肢置于輕度內(nèi)旋位，通過調(diào)整牽引及旋轉(zhuǎn)下肢，C臂透視證實復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾。取股骨外側(cè)切口，自大轉(zhuǎn)子尖端向遠端延伸，切口長約10 cm。切開皮膚及皮下，縱形切開闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面，于大轉(zhuǎn)子尖端下約2 cm進針，通過導(dǎo)向器引導(dǎo)，打入導(dǎo)針，C臂X線觀察，確定導(dǎo)針在正位上位于股骨頭中下1/3，側(cè)位上位于股骨頭中心，并在近端約15 mm處平行打入另一枚克氏針行臨時固定并防旋。測量預(yù)置加壓螺釘?shù)拈L度，沿導(dǎo)針進行攻絲，將鋼板于拉力螺釘裝配在扳手上，旋入拉力螺釘。透視下監(jiān)測拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置及深度，確保螺釘尖端位于關(guān)節(jié)面下5~10 mm內(nèi)。固定鋼板，在拉力螺釘尾端擰入尾帽對骨折端進一步加壓。沖洗切口后常規(guī)留置負壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

PFNA組：麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，患肢內(nèi)收約15°，通過調(diào)整牽引及旋轉(zhuǎn)下肢，C臂透視證實復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾。在大轉(zhuǎn)子近端縱行做約5 cm切口，切開皮膚及皮下，縱形切開闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點，以大轉(zhuǎn)子頂點稍外側(cè)為進針點，插入導(dǎo)針，C臂透視確認進針點準(zhǔn)確并置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針開口并行近端擴髓，輕輕旋入主釘，C臂透視主釘位置滿意，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，通過套筒插入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm，測深，擴股骨外側(cè)皮質(zhì)，打入螺旋刀片致預(yù)定深度，C臂透視證實位置滿意，鎖定螺旋刀片。遠端根據(jù)骨折類型行靜態(tài)或動態(tài)固定。沖洗切口后常規(guī)留置負壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后均常規(guī)抗感染治療3～5 d，術(shù)后24～48 h拔除負壓引流管，合并內(nèi)科疾病應(yīng)繼續(xù)積極治療。指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉，術(shù)后拔除引流管后及術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查X線片。根據(jù)患者恢復(fù)情況決定術(shù)后部分負重及完全負重時間。

1.3觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、完全負重時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等情況，并于末次隨訪時評價患髖功能恢復(fù)情況。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)：患髖功能恢復(fù)情況采取Harris評分法[3]，其中功能47分、疼痛44分、關(guān)節(jié)活動5分、畸形4分。優(yōu)：評分為90～100分，患者生活能自理，髖關(guān)節(jié)無疼痛感、活動正常；良：評為80～89分，患者生活基本能自理，髖關(guān)節(jié)活動時有輕微疼痛；可：評分為70～79分，患者生活能力部分恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)活動時有中度疼痛；差：評分為70分以下，患者生活能力較差，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限、疼痛明顯。

2結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)比較：與DHS組相比較，PFNA組患者手術(shù)時間、完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間更短，術(shù)中出血量更少，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)完全負重時間(周)住院時間(d)骨折愈合時間(周)DHS組2778.7±10.6192.9±40.88.4±1.810.9±3.314.9±4.3PFNA組2957.5±8.2105.4±31.77.1±1.28.1±2.513.2±3.5t值8.9576.7243.1952.9824.172P值0.0000.0000.0130.0220.002

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：DHS組優(yōu)良率為81.5%(22/27)，PFNA組為93.1%(27/29)，PFNA組髖關(guān)節(jié)功能療效優(yōu)于DHS組，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=1.285，P=0.116)，見表2。

表2兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

組別例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)DHS組271394181.5PFNA組291982093.1

2.3兩組并發(fā)癥比較：DHS組患者發(fā)生內(nèi)固定切出1例、髖內(nèi)翻1例、骨折延遲愈合1例、下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%(4/27)，PFNA組發(fā)生骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，PFNA組低于DHS組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.222，P=0.136)。

3討論

老年股骨粗隆間骨折患者常伴有骨質(zhì)疏松或其他內(nèi)科疾患，手術(shù)耐受性較低、圍術(shù)期并發(fā)癥較多，因此手術(shù)風(fēng)險相對較大，而且患者中不穩(wěn)定性骨折所占比例較大[4]。以往對于老年股骨粗隆間骨折患者多以保守治療處理，但長期臥床容易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等，嚴重時可致死，資料顯示保守治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率可達15%～20%[5]。隨著股骨粗隆間骨折生物力學(xué)的深入研究及各種內(nèi)固定材料的改進，采用內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折成為共識，認為在患者一般情況良好的情況下盡早行內(nèi)固定手術(shù)治療能有效減少并發(fā)癥、改善預(yù)后、降低病死率[6]。

目前針對股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)主要分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，前者包括PFNA、Gamma釘、PFN等，后者包括DHS、滑動加壓鵝頭釘?shù)?，這其中臨床應(yīng)用較多的為DHS與PFNA兩種。DHS更適用于穩(wěn)定性骨折，認為對標(biāo)準(zhǔn)的粗隆間骨折通常均能獲得良好療效[7]，該法主要通過股骨頭頸部植入加壓螺釘及側(cè)方鋼板來獲得骨折近遠端的內(nèi)固定效果，可發(fā)揮動力性加壓及靜力加壓作用，其缺點是防旋轉(zhuǎn)移位能力較差，加上術(shù)中需廣泛剝離軟組織，造成手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢。PFNA作為PFN的該進術(shù)式，是專門針對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折而設(shè)計，具有成角穩(wěn)定性高、抗旋轉(zhuǎn)移位能力較強、抗剪切作用好等特點，更適用于包括不穩(wěn)定性骨折的所有股骨粗隆間骨折[8]，與PFN不同的是，該法以1枚螺旋刀片替代以往的2枚股骨頸螺釘，其抗旋轉(zhuǎn)作用更佳，而且由于螺旋刀片無需打孔，因此，減少和避免了鉆孔造成的骨質(zhì)流失。生物力學(xué)研究表明傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)相比，螺旋刀片具有更好的較抗剪切力，其順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)朗沟弥車琴|(zhì)的密度和把持力顯著提高，從而發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)及防止塌陷的作用，尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者效果更優(yōu)[9]。

本研究中針對老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA和DHS治療，經(jīng)對比分析發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)時間、完全負重時間、住院時間、骨折愈合時間及術(shù)中出血量比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組所需時間均更短、術(shù)中出血量更少，具有明顯優(yōu)勢，提示與DHS相比，PFNA手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，與其他資料報道[10-11]結(jié)論相一致。進一步分析顯示末次隨訪結(jié)果雖然兩組髖關(guān)節(jié)功能療效及并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但PFNA組髖關(guān)節(jié)功能療效具有優(yōu)于DHS組的趨勢，而并發(fā)癥發(fā)生率也有低于DHS組的趨勢，之所以未能體現(xiàn)出顯著性差異可能于納入的樣本量較少有關(guān)。提示PFNA內(nèi)固定更加牢靠，更有利于患者早期下床活動及進行功能練習(xí)，從而有效改善術(shù)后功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PFNA具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量灶、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為老年股骨粗隆間骨折一個較理想的治療手段來選擇。

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