黃震源，李國(guó)勝，張義峰，孫　利

(海洋石油總醫(yī)院骨科，天津　300452)

側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折療效觀察

黃震源，李國(guó)勝，張義峰，孫利

(海洋石油總醫(yī)院骨科，天津300452)

[摘要]目的：探討側(cè)臥位閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的療效。方法：閉合復(fù)位側(cè)臥位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折34例(36側(cè))，男19例，女15例，根據(jù)AO分型：A型12例，B型18例，C型6例。記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～120 min，出血量80～500 ml，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，2例出現(xiàn)延遲愈合，其余均正常骨性愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、斷釘、退釘?shù)炔l(fā)癥，未出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)及旋轉(zhuǎn)畸形。 結(jié)論：側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，手術(shù)視野開(kāi)闊，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需骨科牽引床等設(shè)備，是一種可供選擇的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]側(cè)臥位；交鎖髓內(nèi)釘；股骨干骨折

Abstract：ObjectiveTo Evaluate the clinical outcomes of Closed intramedullary of the lateral position in the treatment of femoral shaft fractures.Method34 cases (36 sides) of femoral shaft fractures were treated with closed reduction and internal fixation using interlocking intramedullary nails in the lateral position. There were 19 men and 15 women，and 12 cases of type A，18 cases of type B and 6 cases of type C by the AO classification. The mean operative time，intraoperative blood loss，postoperative compications and fracture healing time were recorded.ResultsAll the surgeries were performed successfully. The operative time was 45～120 min，and the intraoperative blood was 80～500 ml，F(xiàn)ollow-up of 4～24 months showed that all patient achieved clinical bone healing except two patients delayed healing. No complications ccurred after operation include break and exit of nail，nonunion. No leg Length discrepancy and rotational malreductions were observed in the patients.ConclusionIn the intramedullary nailing of femoral shaft fractures，closed reduction at lateral position is a good alternative because it has advantages of less blood loss，shorter operation time，fewer complications and unnecessary requirement of a traction table.

[收稿日期：2015-01-19編校：李曉飛]

Effect observation on closed Intramedullary of the Lateral Position in the treatment of Femoral shaft fracturesHUANGZhen-yuan，LIGuo-sheng，ZHANGYi-feng，etal(Departmentoforthopedics,CNOOCGeneralHospital，Tianjin300452,China)

Key Words:Lateral position；Intramedullar bone nails；Femoral shaft fractures

黃震源為天津醫(yī)科大學(xué)研究生院在讀研究生

股骨干骨折在臨床上較為常見(jiàn)，交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折損傷小、固定牢靠，骨折愈合率高，是治療股骨干骨折的首選，絕大多數(shù)醫(yī)生采用仰臥位牽引床下行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，但仰臥位手術(shù)有牽引床安裝繁瑣及手術(shù)操作不便等缺點(diǎn)，我科自2010年9月～2014年6月采用閉合復(fù)位側(cè)臥位TrigenTAN髓內(nèi)釘治療股骨干骨折36例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組34例(36側(cè))，男23例，女11例，年齡18～57歲，平均33.2歲。致傷原因：交通傷21例，墜落傷7例，摔傷2例，重物砸傷4例。骨折AO分型A型12例，B型18例，C型6例。有4例為開(kāi)放性骨折，為GustiloⅠ型2例，GustiloⅡ型2例，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引，其余均為閉合性骨折。合并腰椎骨折5例，合并踝關(guān)節(jié)骨折6例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折7例，合并骶骨骨折1例，合并髕骨骨折1例，受傷至手術(shù)時(shí)間2～30 d，平均5.3 d。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：入院后積極完善術(shù)前檢查，常規(guī)行患者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為10～14 kg(男12～14 kg，女10～12 kg)，應(yīng)注意牽引針護(hù)理，避免出現(xiàn)牽引針滑移或牽引弓脫落，牽引后第2天應(yīng)拍片復(fù)查X先了解骨折端復(fù)位情況，如骨折端仍重疊移位，則加大牽引重量，不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，只需骨折端無(wú)重疊移位即可。術(shù)前攝對(duì)側(cè)股骨干全長(zhǎng)X線片，確定股骨前弓、髓腔直徑和股骨長(zhǎng)度，用于選擇合適長(zhǎng)度與直徑的髓內(nèi)釘，術(shù)前測(cè)量健側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子至外側(cè)髁的距離.以確定復(fù)位后患側(cè)的股骨長(zhǎng)度。

1.3手術(shù)方法：采用全身麻醉，患者健側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)，試行牽引復(fù)位，透視確認(rèn)骨折端可牽開(kāi)?；紓?cè)股骨大粗隆近端縱形切口約4～5 cm，切開(kāi)闊筋膜張肌及部分臀中肌，暴露大粗隆頂點(diǎn)，透視下在鉆入定位針，透視在髓腔中央，用聯(lián)合鉆頭近端開(kāi)髓，助手行患肢伸直位縱向持續(xù)牽引，另一助手閉合復(fù)位根據(jù)移位情況閉合復(fù)位骨折，如復(fù)位困難，用頂棒經(jīng)皮插入骨折端協(xié)助復(fù)位骨折，插入復(fù)位指并調(diào)整方向，將復(fù)位指插至骨折遠(yuǎn)端，插入導(dǎo)絲，髓腔挫逐級(jí)擴(kuò)髓，測(cè)量長(zhǎng)度，順行插入合適大小交鎖髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端至髕骨上緣，遠(yuǎn)端采用徒手鎖釘技術(shù)鎖釘，測(cè)量下肢力線避免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，向近端提拉髓內(nèi)釘使骨折端加壓，觸摸雙側(cè)髕骨位置以確定雙下肢等長(zhǎng)，在瞄準(zhǔn)器協(xié)助下進(jìn)行近端鎖釘，透視骨折復(fù)位滿意，關(guān)閉切口，手術(shù)器械為Smith&Nephew 公司TrigenTAN髓內(nèi)釘。

1.4術(shù)后處理：開(kāi)放性骨折術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，閉合性骨折不使用抗生素，術(shù)后第2天即開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，12 h后皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，骨折愈合后開(kāi)始負(fù)重行走。見(jiàn)圖1。

圖1　a.股骨近端側(cè)臥位透視示意圖，C型b旋轉(zhuǎn)10~15°，可獲得標(biāo)準(zhǔn)股骨近端側(cè)位像；b.術(shù)中體位，鍵側(cè)臥位；c.入點(diǎn)為股骨大粗隆頂點(diǎn)；d.聯(lián)合鉆頭近端開(kāi)髓側(cè)位像；e.髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘，鉆入兩枚骨圓針，近端為靜力孔，遠(yuǎn)端為動(dòng)力孔；f.手術(shù)切口；g,h.術(shù)前骨折正側(cè)位像；I,j.術(shù)后骨折正側(cè)位像，骨折對(duì)位對(duì)位好；j、術(shù)后骨折側(cè)位像

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓等近期并發(fā)癥，本組手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均55.4 min，出血量80～500 ml，平均146.5 ml，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為5~9個(gè)月(平均6個(gè)月)，延遲愈合2例，1例為粉碎性骨折，1例為骨折端輕度分離，其余均正常骨性愈合。未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、斷釘、退釘?shù)炔l(fā)癥，未出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)及畸形愈合，髖、膝關(guān)節(jié)功能正常。

3討論

交鎖髓內(nèi)釘治療是治療股骨干骨折首選的治療方法，其屬于中心固定，切口小，有較強(qiáng)的抗扭、抗彎強(qiáng)度，能有效的防止骨折的短縮及旋轉(zhuǎn)移位，確保股骨干的正常軸線，絕大多數(shù)采用閉合復(fù)位，對(duì)骨折端血運(yùn)沒(méi)有破壞，骨折愈合率高[1]。仰臥位在牽引床縱向持續(xù)牽引下，可糾正骨折短縮畸形，有利于骨折復(fù)位，但仰臥位手術(shù)切口位置較低，增加手術(shù)感染機(jī)會(huì)，C型臂透視時(shí)阻擋視野，造成操作空間狹小，同時(shí)難以獲得高質(zhì)量的股骨近端側(cè)位像，尤其肥胖患者，髖部脂肪下垂影響視野，造成切口延長(zhǎng)及手術(shù)難度加大，這些因素均會(huì)影響入釘點(diǎn)的選擇及髓內(nèi)釘?shù)牟迦搿恳部稍斐申幉可窠?jīng)麻痹[2]，而側(cè)臥位時(shí)大轉(zhuǎn)子位于上方，同時(shí)患肢由于重力作用處于輕度內(nèi)收位，手術(shù)視野開(kāi)闊，C型臂透視側(cè)位像時(shí)不影響手術(shù)操作，同時(shí)C型臂旋轉(zhuǎn)10°～15°時(shí)可獲得高質(zhì)量的股骨近端側(cè)位像，如圖a。魏俊強(qiáng)[3]等比較兩種體位后認(rèn)為，側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于仰臥位，而住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異。Julius等[4]認(rèn)為側(cè)臥位治療股骨干骨折是一種安全有效的方法，治療58例股骨干骨折中3例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)而及時(shí)糾正。1例出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)而再次手術(shù)翻修。側(cè)臥位手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：患者側(cè)臥時(shí)大轉(zhuǎn)子在上方，手術(shù)視野開(kāi)闊，手術(shù)臺(tái)兩側(cè)均可進(jìn)行操作，操作簡(jiǎn)單，有利于確定髓內(nèi)釘入點(diǎn)及髓內(nèi)釘?shù)牟迦?，尤其適用于肥胖患者；術(shù)中無(wú)需安裝和拆卸牽引床，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間；有利于遠(yuǎn)端徒手鎖釘；術(shù)中可觸摸肢體長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形和下肢不等長(zhǎng)；對(duì)雙側(cè)股骨干骨折仰臥位在牽引床無(wú)法同時(shí)進(jìn)行牽引，而側(cè)臥位則不受限制；術(shù)中無(wú)需骨科牽引床等設(shè)備。側(cè)臥位治療股骨干骨折也存在一定的限制，一方面對(duì)于脊柱及胸部損傷的患者不能長(zhǎng)時(shí)間處于側(cè)臥體位；另一方面?zhèn)扰P位也不利于麻醉師對(duì)患者的術(shù)中觀察。但也有人持不同觀點(diǎn)，Apostle等[5]認(rèn)為，對(duì)于胸部創(chuàng)傷ISC》3分的患者，側(cè)臥位手術(shù)反而對(duì)胸部有保護(hù)作用，減少死亡率。

術(shù)中采用Smith&Nephew公司TrigenTAN(Trochanteric Antegrade Nail)髓內(nèi)釘，其主要特點(diǎn)為：為鈦鋁釩合金制成，組織相容性好，髓內(nèi)釘近段5孔設(shè)計(jì)，有5°向外彎曲，12°前傾角，進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)，便于插入髓內(nèi)釘，較傳統(tǒng)的梨狀窩入路具有置釘容易、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)越性[6]；髓內(nèi)釘分左右，顏色不同，左側(cè)為檸檬綠，右側(cè)為玫瑰紅；髓內(nèi)釘中段存在前凸，與股骨干生理曲度相符合，遠(yuǎn)端長(zhǎng)圓形鎖釘孔，提供動(dòng)力加壓。該髓內(nèi)釘更符合股骨干的生理解剖特點(diǎn)，左右分明，能促進(jìn)骨折早期愈合，但該髓內(nèi)釘為三維立體結(jié)構(gòu)，置入髓內(nèi)釘時(shí)建議較擴(kuò)髓小1.5 mm，否則會(huì)造成髓內(nèi)釘置入困難，我們術(shù)中使用10、11.5 mm直徑交鎖髓內(nèi)釘。

側(cè)臥位下閉合復(fù)位是該手術(shù)的難點(diǎn)，由于不能應(yīng)用骨科牽引床，所以需要術(shù)前徹底糾正骨折短縮畸形，術(shù)中充分的肌肉放松有利于復(fù)位，因此術(shù)前常規(guī)大重量持續(xù)骨牽引顯得尤其重要，應(yīng)避免出現(xiàn)骨折端重疊移位，牽引后第2天應(yīng)拍片復(fù)查骨折端，如骨折端仍重疊移位，應(yīng)再加大牽引重量，再次復(fù)查以確認(rèn)骨折端輕度分離，但大重量骨牽引應(yīng)注意牽引針的護(hù)理，避免出現(xiàn)牽引針滑移或牽引弓脫落。李衡[7]等認(rèn)為術(shù)中復(fù)位牽引患肢時(shí)患髖、膝關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90°，握住腘窩縱向牽引，在肌松下充分糾正患肢短縮。我們認(rèn)為術(shù)中復(fù)位時(shí)助手長(zhǎng)時(shí)間屈髖、屈膝位牽引耗費(fèi)體力巨大，牽引效果較差，反而伸直位牽引可持續(xù)用力，有利于迅速?gòu)?fù)位骨折。術(shù)中一名助手髖、膝關(guān)節(jié)伸直位縱向牽引患肢，一名助手閉合手法復(fù)位，必要時(shí)插入頂棒協(xié)助復(fù)位，術(shù)者插入復(fù)位指并調(diào)整方向，然后沿復(fù)位指插入導(dǎo)絲。

側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)的手術(shù)技巧如下：①手術(shù)最大的難點(diǎn)在于骨折的復(fù)位，術(shù)前應(yīng)持續(xù)大重量脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，避免出現(xiàn)骨折端短縮，牽引重量約10～14 kg，否則可能造成術(shù)中復(fù)位困難；②術(shù)前觀察骨折的移位方向，反方向進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中下肢伸直位牽引，應(yīng)注意術(shù)前固定患者于手術(shù)臺(tái)，避免牽引時(shí)患者在手術(shù)臺(tái)滑動(dòng)；③盡量避免骨折端切開(kāi)復(fù)位，如復(fù)位困難時(shí)可在骨折端插入頂棒協(xié)助復(fù)位；④髓內(nèi)釘近端存在外傾角，中段存在生理性前凸，因此應(yīng)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°插入髓內(nèi)釘，插入過(guò)程中逐漸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，即可順利置入；⑤遠(yuǎn)端鎖釘廠家瞄準(zhǔn)器失敗率高，建議徒手鎖釘，技術(shù)熟練后可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，鎖釘時(shí)可插入導(dǎo)絲并標(biāo)記以確定螺釘在主釘內(nèi)。

綜上所述，側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)視野開(kāi)闊，手術(shù)時(shí)間短、出血少，無(wú)需骨科牽引床等設(shè)備，是一種可供選擇的手術(shù)方式。

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