張懷栓，張　猛，潘玉林，郭小偉，孟慶勇，李保田，王順利，張林峰

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

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股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨治療股骨近端良性病變臨床研究

張懷栓，張猛，潘玉林，郭小偉，孟慶勇，李保田，王順利，張林峰

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的研究股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合仿生骨植骨治療股骨近端良性病變的臨床療效。方法26例股骨近端病變患者(病變27處)術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查，術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查證實腫瘤性質(zhì)。采用病變刮除、化學(xué)藥物清理瘤壁、仿生骨植入聯(lián)合股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后定期隨訪X線檢查評估植骨情況、內(nèi)固定情況及頸干角，應(yīng)用改良Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)及Enneking肢體功能評分系統(tǒng)評估術(shù)后患肢功能情況。結(jié)果26例患者經(jīng)病理學(xué)證實其中骨囊腫5例,骨纖維異常增殖癥13例(合并病理性骨折2例，多發(fā)1例)，動脈瘤樣骨囊腫2例，骨巨細(xì)胞瘤2例，成軟骨細(xì)胞瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫1例，嗜酸性肉芽腫1例。均于術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、18個月隨訪，隨訪時間12～36個月，中位時間20個月。1例骨纖維異常增殖癥出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次行病變刮除植骨PFN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后痊愈。2例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，1例骨巨細(xì)胞瘤患者病變復(fù)發(fā)，行特制腫瘤性髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。X線評估PFN內(nèi)固定優(yōu)良率96%；仿生骨評估優(yōu)良率92%，頸干角術(shù)后較術(shù)前平均增加7.5°。Harris髖關(guān)節(jié)功能平均評分90分，優(yōu)良率為92%；Enneking肢體功能評估系統(tǒng)優(yōu)良率為90%。結(jié)論股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合仿生骨治療股骨近端良性病變，能起到強(qiáng)大的支撐作用，可有效防止術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后功能，可以作為一種有效的治療方式進(jìn)行推廣。

股骨近端髓內(nèi)釘；股骨近端；良性病變；植骨

股骨近端由股骨頭、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子組成。此部位的骨結(jié)構(gòu)較特殊，承受垂直應(yīng)力和剪式應(yīng)力，同時又是很多骨腫瘤及瘤樣病變的好發(fā)區(qū)。股骨近端解剖和功能上的復(fù)雜、特殊性，使得股骨近端骨腫瘤的治療有更進(jìn)一步的要求。骨腫瘤及瘤樣病變造成的股骨近端缺損的修復(fù)重建難度較大，傳統(tǒng)療法是在病變部位刮除植骨，術(shù)后髖關(guān)節(jié)石膏或支具外固定，并配以牽引，患者的住院時間比較長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，愈合后發(fā)生髖內(nèi)翻、外旋縮短畸形或膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的機(jī)會增加。因此，近年來越來越多的醫(yī)生主張早期行內(nèi)固定治療，進(jìn)而減少住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。股骨近端髓內(nèi)釘作為髓內(nèi)固定，以其自身的諸多優(yōu)點無疑成為股骨近端病變刮除植骨術(shù)后內(nèi)固定一個比較好的選擇。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集自2008年4月至2012年4月入住我科的股骨近端病變患者26例(病變27處)，其中男17例，女性9例；左側(cè)9例，右側(cè)16例，雙側(cè)1例；年齡15～59歲，中位年齡27.8歲。術(shù)前均行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線檢查、CT及MRI檢查，明確病變范圍，無手術(shù)禁忌證，術(shù)中快速冰凍、術(shù)后病理學(xué)檢查證實病變性質(zhì)，其中骨囊腫5例,骨纖維異常增殖癥13例(合并病理性骨折2例，多發(fā)1例)，動脈瘤樣骨囊腫2例，骨巨細(xì)胞瘤2例，成軟骨細(xì)胞瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫1例，嗜酸性肉芽腫1例。

1.2治療方法行股骨近段病變刮除PFN內(nèi)固定仿生骨植入術(shù)。取全麻或椎管內(nèi)麻醉，半截石位，常規(guī)消毒鋪巾，定位病變。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露股骨近端病灶區(qū)。結(jié)合影像學(xué)資料，于股骨前方開槽，刮匙刮除病變組織，磨鉆行瘤壁磨削。無水乙醇瘤腔壁滅活。于梨狀窩外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)開孔，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘主釘。瘤腔內(nèi)植入仿生骨，應(yīng)用導(dǎo)向器，依次置入近端2枚拉力螺釘與遠(yuǎn)端2枚鎖釘，近端2枚螺釘與股骨頸中軸線平行，X線透視觀察PFN位置可。檢測髖關(guān)節(jié)活動，逐層關(guān)閉。術(shù)后小劑量短療程短效糖皮質(zhì)激素應(yīng)用抑制排異反應(yīng)。根據(jù)X線檢查，術(shù)后3個月去除遠(yuǎn)端靜止釘，逐漸加重肢體負(fù)重。根據(jù)植入骨愈合情況，術(shù)后1.5～2 a，取出PFN。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線檢查：應(yīng)用ISOL植入物放射線評估系統(tǒng)(1988年)評估PFN情況；應(yīng)用異體骨放射線評估表評估植入仿生骨情況；分別測量并記錄雙側(cè)頸干角。使用改良Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)及Enneking肢體功能評分系統(tǒng)評估患者術(shù)后下肢功能情況。

2　結(jié)果

26名患者術(shù)后隨訪12～36個月，中位時間20個月。1例骨纖維異常增殖癥出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，再次行病變刮除植骨PFN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后痊愈。2例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，1例骨巨細(xì)胞瘤患者病變復(fù)發(fā)行特制腫瘤性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分82分，Enneking肢體功能評分系統(tǒng)為良。所有患者均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染。X線評估PFN內(nèi)固定優(yōu)良率96%；仿生骨評估優(yōu)良率92%。頸干角：術(shù)前119.9°±8.7°(男：122.4°±7.3°；女：115.7°±9.7°)，術(shù)后：127.4°±3.4°(男：129.1°±2.7°；女：124.5°±2.1°)，頸干角術(shù)后較術(shù)前平均增加7.5°。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)平均分：術(shù)前34分，術(shù)后90分，術(shù)后優(yōu)良率為92%；Enneking肢體功能評估系統(tǒng)優(yōu)良率為90%。

3　討論

股骨近端結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由股骨頭、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子組成。股骨頸與股骨干形成頸干角，約128°；與冠狀面形成的12°～15°前傾角。股骨近端的復(fù)雜性，是適應(yīng)股骨近端機(jī)械力學(xué)。在站立及步行時，股骨近端松質(zhì)骨形成交叉系梁，具有機(jī)械學(xué)意義。股骨近端的分為壓力系統(tǒng)和張力系統(tǒng)2組骨小梁，形成2組交叉[1]。

股骨近端是腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)部位。王臻等[2]收集的2 982例腫瘤患者中，股骨近端占5.13%，其中良性34.0%，原發(fā)惡性27.5%，轉(zhuǎn)移癌4.6%，腫瘤樣病變34.0%。股骨近端的腫瘤種類眾多，據(jù)報道有30余種，其中骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、轉(zhuǎn)移癌、骨巨細(xì)胞瘤及骨軟骨瘤等最為常見。該研究中的病變以骨纖維異常增殖癥最為常見。股骨近端腫瘤早期的臨床表現(xiàn)以活動時疼痛為主，而且大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之初已經(jīng)發(fā)生微骨折或明顯骨折，影響髖關(guān)節(jié)活動。這種微骨折往往比較隱匿，在不適當(dāng)?shù)幕顒踊蛞苿踊颊邥r，可使骨折加重。本研究中頸干角與健側(cè)比較，術(shù)前均有不同程度減小，存在不同程度的內(nèi)翻畸形。林強(qiáng)等[3]的研究表明股骨頸增粗的同時骨皮質(zhì)減薄是骨折發(fā)生的重要因素。股骨近端松質(zhì)骨力學(xué)環(huán)境與空間結(jié)構(gòu)的不匹配能夠?qū)е缕渖锪W(xué)性質(zhì)下降，進(jìn)而引起骨重建、重塑[4]。

股骨近端腫瘤切除后重建是至關(guān)重要的，重建的方法也是多種多樣。術(shù)后植骨以自體骨、異體同種骨和仿生骨最為常見。股骨近端腫瘤刮除術(shù)后骨缺損往往較大，最常用的髂骨取骨通常不能滿足骨量的要求。而且，植入骨的成活也是至關(guān)重要的，皮質(zhì)骨以“爬行替代”為主，愈合及重塑時間較長；股骨近端為骨的干骺端，各種走形的松質(zhì)骨小梁對于力量的傳導(dǎo)起到至關(guān)重要的作用。因此，選擇一種既能夠起到支撐作用，又能夠為骨愈合后承負(fù)股骨近端力量的骨材料是十分重要的。另外，股骨近端的力學(xué)特性提示股骨近端術(shù)后的內(nèi)固定重建器械需要最大限度接近解剖特性。大量研究[5-6]認(rèn)為，對于小的骨缺損，為促進(jìn)骨的形成，宜選用松質(zhì)骨，對于骨缺損較大，需要提供支持作用的應(yīng)該選用皮質(zhì)骨。Henry等[7]總結(jié)了27例骨纖維異常增殖癥患者，運用病變刮除松質(zhì)骨條重建13例，8例成功；運用骨膜下病變切開大塊松質(zhì)骨植入重建11例，7例成功；4例骨膜外切除皮質(zhì)骨加松質(zhì)骨重建全部成功。本研究中，均應(yīng)用骨膜下病變刮除，應(yīng)用高速磨鉆清除瘤壁并配合應(yīng)用無水乙醇處理瘤壁，最大限度保留股骨近端的骨皮質(zhì)和血運。運用仿生骨填充解決骨需求量大及彈性模量、理化性質(zhì)相似的問題。仿生骨是一種新型復(fù)合彈性晶體材料，其物理和化學(xué)性能都與天然骨骼相似[8]。Henry等[7]的研究顯示，股骨近端腫瘤樣病變手術(shù)失敗的原因可能與殘存的病變細(xì)胞溶解吸收植入骨引起骨缺損有關(guān)。因此，術(shù)中最大限度打壓植骨，增加PFN周圍的骨密度，不但增加了螺釘?shù)陌殉至?，而且對于股骨近端的腫瘤樣病變增加其治愈的機(jī)會。本研究中的所有植骨患者均愈合，未發(fā)現(xiàn)因仿生骨所致的并發(fā)癥，其可作為一種有效且安全的內(nèi)植物用于大量植骨，避免以為取骨所致供骨區(qū)并發(fā)癥。

股骨近端病變波及近端結(jié)構(gòu)，影響其生理強(qiáng)度并發(fā)生不同程度的微骨折或病理性骨折，且單純刮除植骨會降低其骨質(zhì)強(qiáng)度，因此，選擇合適的內(nèi)固定重建也是必不可少的。本研究選擇應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定器材是因為髓內(nèi)固定有效降低髖關(guān)節(jié)和股骨機(jī)械軸心線之間的距離，從而增加轉(zhuǎn)子部的穩(wěn)定性，術(shù)后可以早期功能鍛煉。PFN最早應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子間反向骨折以及高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折。在本研究中，對于部分波及股骨頸的病變，仍然選用PFN是因為骨皮質(zhì)未全部斷裂而且打壓植骨可以起到支撐作用，配合近端2枚螺釘在殘存骨質(zhì)中的把持力有足夠的力量避免近端螺釘松動脫落。PFN遠(yuǎn)端存在動力和靜止鎖釘，可以在骨愈合后早期動力化，增加局部應(yīng)力以利于骨的進(jìn)一步愈合和重塑。相比于早期應(yīng)用的DHS和DCS，PFN髓內(nèi)固定更符合股骨近端的生物力學(xué)性質(zhì)，有利于力量的傳導(dǎo)。與Gamma釘比較，近端2枚螺釘能有效防止旋轉(zhuǎn)，防止微骨折進(jìn)一步加重并發(fā)生近折斷旋轉(zhuǎn)[9]。

本研究中PFN遠(yuǎn)端較短，此種設(shè)計無疑會增加遠(yuǎn)端股骨干的應(yīng)力，長時間應(yīng)力發(fā)生疲勞性骨折，本研究中雖未發(fā)現(xiàn)，但可見1例患者出現(xiàn)局部外側(cè)骨皮質(zhì)變薄。對于術(shù)后隨訪，雖未發(fā)現(xiàn)明顯髖外翻及活動受限，但部分患者較健側(cè)頸干角較短減小，甚至出現(xiàn)股骨頭壞死，影響患髖的活動功能。另外，股骨近端病變的復(fù)發(fā)問題仍不可小覷，對于良性病變，再次刮除植骨重建是很有必要的，但對于交界性腫瘤及惡變的腫瘤，腫瘤性髖關(guān)節(jié)假體是一種很好的選擇，但是將面臨關(guān)節(jié)置換的諸多并發(fā)癥以及將來需要翻修的問題。另外，下肢旋轉(zhuǎn)成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用假肢也有所發(fā)展并取得較好的療效。

總之，股骨近端解剖復(fù)雜性和股骨近端病變的多樣性決定了治療的難度較大。本研究為其治療提供了一種方法，但需要進(jìn)一步完善和研究。

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張懷栓(1984-)，男，碩士，主要從事骨科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:zhjzhs@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.024

R738.1

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1673-5412(2016)04-0350-03

2016-03-22)