萬(wàn)和平金培武（．上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 上海 00040；.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 005）

本市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和村衛(wèi)生室建設(shè)存在問(wèn)題與政策建議

萬(wàn)和平1金培武2
（1．上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 上海 200040；2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200125）

摘 要本市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍綜合保障逐步完善、結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，村衛(wèi)生室建設(shè)網(wǎng)底健全、運(yùn)行公益；但同時(shí)存在老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生收入較低、青黃不接和新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間受限，以及村衛(wèi)生室布局需優(yōu)化、一體化管理需深化和功能定位需明確化的問(wèn)題。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)方面，建議加強(qiáng)新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)并拓展其職業(yè)發(fā)展空間，提高老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合保障；村衛(wèi)生室建設(shè)方面，建議優(yōu)化布局同時(shí)提升服務(wù)效能，并引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制激發(fā)活力。

關(guān)鍵詞鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生室 存在問(wèn)題 政策建議

The problems existing in the construction of the rural doctor team and the village health stations in Shanghai and policy suggestion

WAN Heping1, JIN Peiwu2
(1.Shanghai Community Health Service Management Center, Shanghai 200040, China; 2.Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200125, China)

ABSTRACTThe comprehensive security of the rural doctors in Shanghai has been gradually improved and their structure has been constantly optimized. The network of the village health stations at the end is perfect and its operation shows the public welfare. But there exist the problems that the income of the older generation of rural doctors is low, the rank lacks the successors, the career development space for the new generation of rural doctors is limited, and the layout of the village health stations needs optimization, the integration management needs deepening and the service function requires definition at the same time. In the aspect of the rank construction of the rural doctors, it is suggested to strengthen the new rural doctors’ training, expand their career development space and improve the comprehensive security of the older generation of rural doctors. In the aspect of the construction of the village health stations, it is suggested to optimize its layout, to improve the service efficiency at the same time and introduce the internal market mechanism to stimulate the vitality.

KEY WORDSrural doctor; village health station; existing problem; policy suggestion

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村最基層的衛(wèi)生服務(wù)人員，村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，長(zhǎng)期以來(lái)在維護(hù)本市郊區(qū)農(nóng)民健康方面發(fā)揮著難以替代的作用。

1 基本概況

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生

本市鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，包括老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生（簡(jiǎn)稱“老鄉(xiāng)醫(yī)”）和新一代鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)生（特指本市郊區(qū)2006年起定向免費(fèi)培養(yǎng)的具有臨床醫(yī)學(xué)大專及以上學(xué)歷的新一代執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，簡(jiǎn)稱“新鄉(xiāng)醫(yī)”）。截止2014年5月，本市共有老一代和新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生共3 492名。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡構(gòu)成情況

男性1 351名，占38.69%，女性2 141名，占61.31%；51~60歲為1 362名，人數(shù)最多，占比39.00%，

其次是60歲以上697名，占比19.96%，呈現(xiàn)“女多男少、年齡老化”的現(xiàn)況，具體見表1。

表1 本市鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡構(gòu)成

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成情況

高中以下人數(shù)最多，為1 557名，占44.59%，其次是中專1 201，占34.39%；按執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)最多，為2 026名，占58.02%，其次是上海市注冊(cè)鄉(xiāng)醫(yī)875名，占25.06%，總體上素質(zhì)不高，具體見表2。

表2 本市鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入保障方面

新鄉(xiāng)醫(yī)按政策符合條件后納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制，享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員同工同酬待遇。老鄉(xiāng)醫(yī)收入保障逐步納入?yún)^(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)整體衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算，趨向收支兩條線管理。如松江區(qū)、金山區(qū)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生保障實(shí)施區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，區(qū)財(cái)政托底；其他區(qū)縣以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為預(yù)算主體進(jìn)行托底保障，呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2013年，本市老鄉(xiāng)醫(yī)年收入平均為4.33萬(wàn)元。

養(yǎng)老保障方面，在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生均按上海市政府相關(guān)文件納入城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)；退休鄉(xiāng)村醫(yī)生享受鎮(zhèn)?；颉稗r(nóng)保+補(bǔ)貼”的養(yǎng)老待遇。

1.5 村衛(wèi)生室

目前全市共有9個(gè)市郊區(qū)、縣，所轄110個(gè)鎮(zhèn)鄉(xiāng)，1 605個(gè)行政村[1]。按照郊區(qū)縣每個(gè)中心村設(shè)置1所中心衛(wèi)生室，偏遠(yuǎn)地區(qū)一般村設(shè)置村衛(wèi)生室的配置原則，共設(shè)置了1 504所衛(wèi)生室（含村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。其中一般村衛(wèi)生室642所，占比42.69%；中心村衛(wèi)生室720所，占比47.87%；衛(wèi)生服務(wù)站142所，占比9.44%。具體見表3。

1 504個(gè)村衛(wèi)生室共有鄉(xiāng)村醫(yī)生3 492名，平均每個(gè)村衛(wèi)生室配有鄉(xiāng)村醫(yī)生2.32人，服務(wù)常住人口5 615人、戶籍人口2 750人；服務(wù)區(qū)域從0.12~34 km2不等，平均為3.23 km2；考慮到偏離度問(wèn)題取5%位數(shù)~95%位數(shù)為0.73~6.8 km2，中位數(shù)為2.74 km2。

2 存在問(wèn)題

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

表3 郊區(qū)縣村衛(wèi)生室分布情況表

2.1.1 在崗老鄉(xiāng)醫(yī)收入偏低

本市老鄉(xiāng)醫(yī)收入保障在各級(jí)政府的重視下，近年來(lái)有較明顯的提高，但仍存在政策銜接與執(zhí)行不到位、保障主體多、統(tǒng)籌層次低、農(nóng)民身份屬性等制約因素，導(dǎo)致總體收入水平仍偏低。根據(jù)郊區(qū)縣衛(wèi)生行政部門上報(bào)的數(shù)據(jù)，本市老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生2013年人均收入為4.33萬(wàn)元，僅相當(dāng)于本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編人員收入的一半左右。

2.1.2 總體上呈現(xiàn)“數(shù)量短缺、素質(zhì)不高、年齡老化、青黃不接”

本市3 492名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專及以上僅占21.02%，高中及以下占44.59%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占4.81%，執(zhí)業(yè)助理

醫(yī)師占比最大，達(dá)58.02%，上海市注冊(cè)鄉(xiāng)醫(yī)占25.06%，還有12.11%的鄉(xiāng)醫(yī)未取得合法資格；年齡結(jié)構(gòu)老化嚴(yán)重，50歲以上的有2 029人，占比高達(dá)58.96%。

2.1.3 新鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)資格考試通過(guò)率低，職業(yè)發(fā)展空間小

本市2006年起啟動(dòng)大專學(xué)歷定點(diǎn)定向免費(fèi)新一代鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)工作。截止2013年底，共招錄新鄉(xiāng)醫(yī)985名，其中已畢業(yè)600名，參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試277人（新鄉(xiāng)醫(yī)畢業(yè)1年后才能參加考試），考出161人，累計(jì)通過(guò)率58.12%。

本市相關(guān)文件規(guī)定定向培養(yǎng)的新鄉(xiāng)醫(yī)要派駐村衛(wèi)生室工作，但隨著村衛(wèi)生室服務(wù)功能逐步轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)為主，醫(yī)療功能大大弱化，新鄉(xiāng)醫(yī)的技能提高與職業(yè)發(fā)展遭遇很大瓶頸，難以留住合格乃至優(yōu)秀的村醫(yī)人才。

2.2 村衛(wèi)生室建設(shè)

2.2.1 村衛(wèi)生室布局需優(yōu)化

目前本市村衛(wèi)生室布局存在覆蓋空白和覆蓋過(guò)疏等問(wèn)題。一方面仍有少部分村未設(shè)置村衛(wèi)生室，另一方面部分村衛(wèi)生室服務(wù)面積過(guò)大（超過(guò)10 km2的有23所）、服務(wù)人口過(guò)多（服務(wù)人口超過(guò)2萬(wàn)的有54所）。

2.2.2 鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理需深化

村衛(wèi)生室資產(chǎn)和行政管理隸屬村集體，老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的農(nóng)民身份一直是鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理的制度瓶頸；鄉(xiāng)村醫(yī)生總體素質(zhì)不高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身醫(yī)務(wù)人員緊缺及難以長(zhǎng)期下沉村衛(wèi)生室，是鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化的人力瓶頸。

2.2.3 村衛(wèi)生室功能定位需明確化

一方面在鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理的框架下，需合理界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的功能定位，做到有機(jī)統(tǒng)一；另一方面村衛(wèi)生室之間由于服務(wù)區(qū)位、服務(wù)人口、服務(wù)需求等的差異，也應(yīng)適度進(jìn)行分類，不能盲目一刀切。

3 政策建議

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

3.1.1 加強(qiáng)新一代鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)[2]

本市未來(lái)10年中，老鄉(xiāng)醫(yī)退休速度（每年約200名）大于新鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)速度（全部考出執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的每年僅為150名左右），需進(jìn)一步加大新鄉(xiāng)醫(yī)的培養(yǎng)力度。在總結(jié)近幾年新鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善培養(yǎng)與管理模式，確保新鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量，滿足村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置需求。同時(shí)，搭建新鄉(xiāng)醫(yī)職業(yè)發(fā)展立交橋，打通發(fā)展通道，增強(qiáng)新鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)的吸引力。

3.1.2 建立新鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)激勵(lì)約束機(jī)制，拓展職業(yè)發(fā)展前景

加強(qiáng)新鄉(xiāng)醫(yī)定向培養(yǎng)前、中、后的綜合管理，將納編、崗位分配等與在校學(xué)習(xí)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試等掛鉤，建立激勵(lì)約束機(jī)制，增強(qiáng)在校鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的緊迫感和積極性。針對(duì)新鄉(xiāng)醫(yī)、尤其是經(jīng)“3+2”模式培養(yǎng)后有較高素質(zhì)的新鄉(xiāng)醫(yī)在村衛(wèi)生室難以發(fā)揮用武之地、容易流失等問(wèn)題，適度調(diào)整和完善新鄉(xiāng)醫(yī)派駐村衛(wèi)生室工作的相關(guān)政策，允許新鄉(xiāng)醫(yī)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)達(dá)一定年限可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)，拓展其職業(yè)發(fā)展空間。

3.1.3 聘請(qǐng)退休醫(yī)生到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)

根據(jù)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生、尤其是資深鄉(xiāng)村醫(yī)生緊缺的現(xiàn)狀，政府應(yīng)出臺(tái)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)補(bǔ)貼等的支持政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院的退休醫(yī)生到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，滿足農(nóng)民對(duì)較高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

3.1.4 提高老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合保障

針對(duì)本市目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中老一代鄉(xiāng)村醫(yī)生仍占主體的現(xiàn)狀，要進(jìn)一步完善其綜合保障機(jī)制。一是抓好相關(guān)文件的貫徹落實(shí)，督促區(qū)、縣做實(shí)鎮(zhèn)鄉(xiāng)統(tǒng)籌、預(yù)算管理，并逐步提高統(tǒng)籌層次，提升收入水平。二是按照國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)法和滬府發(fā)（2011）29號(hào)文的精神，做實(shí)在崗老鄉(xiāng)醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工保障的工作，保障過(guò)渡期老鄉(xiāng)醫(yī)的退休待遇不降低，逐步做到與城鎮(zhèn)職工退休保障完全接軌。三是針對(duì)老鄉(xiāng)醫(yī)這一特殊群體，爭(zhēng)取適當(dāng)數(shù)量的事業(yè)單位編制，通過(guò)相關(guān)程序及績(jī)效考核等方式將符合條件的優(yōu)秀老鄉(xiāng)醫(yī)納入編制管理，解決長(zhǎng)期以來(lái)困擾老鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍的身份問(wèn)題，從根本上接軌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工的社會(huì)保障。

3.2 村衛(wèi)生室建設(shè)

3.2.1 優(yōu)化布局，加密布點(diǎn)

按照去行政化要求，以服務(wù)人口為主，服務(wù)半徑為輔，綜合考慮農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性、滿意度及財(cái)力和人力的可負(fù)擔(dān)程度，適度加密和優(yōu)化村衛(wèi)生室布局。同時(shí)，考慮到現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員均面臨短缺的問(wèn)題，加之郊區(qū)路網(wǎng)健全、交通便利、衛(wèi)生資源使用效率提升等因素，建議在遠(yuǎn)離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且人口集中的村增設(shè)村衛(wèi)生室，同時(shí)控制好數(shù)量密度，重在提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

3.2.2 加強(qiáng)村衛(wèi)生室網(wǎng)底建設(shè)，提升服務(wù)效能

結(jié)合本市基層衛(wèi)生綜合改革的推進(jìn)和家庭醫(yī)生制服務(wù)的全面開展，梳理村衛(wèi)生室的功能定位和發(fā)展方向，加強(qiáng)和拓展村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)“網(wǎng)底功能”的建設(shè)，不斷提升服務(wù)效能。以鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理為載體，重點(diǎn)在服務(wù)、人員乃至機(jī)構(gòu)等方面整合鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)資源，提升村衛(wèi)生室服務(wù)效能；綜合考慮服務(wù)面積、服務(wù)人口、服務(wù)對(duì)象性質(zhì)與服務(wù)需求等因素，選擇部分村衛(wèi)生室試點(diǎn)開通醫(yī)保結(jié)算功能，滿足郊區(qū)居民就近就醫(yī)的需求；制定和完善村衛(wèi)生室向外來(lái)常住人員提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)政策，拓寬服務(wù)對(duì)象，提高衛(wèi)生資源的使用效率。

3.2.3 引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制，激發(fā)村衛(wèi)生室服務(wù)活力

根據(jù)本市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)建設(shè)的原則，以鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理和全科醫(yī)生下沉為抓手，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（村衛(wèi)生室中）基于內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制的新型生產(chǎn)責(zé)任關(guān)系，構(gòu)建以基本服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)化工作量為基礎(chǔ)、信息化為支撐的服務(wù)補(bǔ)償和薪酬分配機(jī)制，激發(fā)村衛(wèi)生室的服務(wù)積極性。

參考文獻(xiàn)

[1] 上海市統(tǒng)計(jì)局. 上海市2013年統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL]. [2014-11-18]. http://www.stats-sh.gov.cn/tjnj/tjnj2013.htm.

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收稿日期：（2014-11-18）

文章編號(hào)：1006-1533（2015）04-0016-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R192.3