作者單位：510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

經(jīng)支氣管鏡置入單向支氣管活瓣治療重度/極重度慢性阻塞性肺疾病2例

匡煜坤陳鳳佳朱智文

【摘要】近年來，以經(jīng)支氣管鏡肺減容(BLVR)為代表的內(nèi)科肺減容術(shù)越來越受到人們的關(guān)注。 該文報(bào)道了2例采用Zephyr單向支氣管活瓣進(jìn)行BLVR治療的重度/極重度COPD患者的診治經(jīng)過及隨訪情況。2例患者根據(jù)病史及輔助檢查分別診斷為重度、極重度COPD且內(nèi)科藥物治療效果欠佳，其胸部CT均示雙側(cè)非均質(zhì)性肺氣腫且以雙肺上葉明顯。結(jié)合術(shù)前胸部CT結(jié)果及術(shù)中Chart’s系統(tǒng)測(cè)定肺葉間旁路通氣情況，均選擇右肺上葉為靶肺葉。采用可彎曲支氣管鏡于右肺上葉尖后前各段(B1、B2、B3)分別置入Zephyr單向支氣管活瓣各1枚。術(shù)后患者均生存，且無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。分別隨訪1、6個(gè)月，2例患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量及肺功能指標(biāo)等方面均有不同程度的改善，復(fù)查胸部CT均示右肺上葉不張、容積縮小。該2例的成功治療經(jīng)驗(yàn)提示，采用Zephyr單向支氣管活瓣進(jìn)行BLVR治療經(jīng)過嚴(yán)格篩選的重度/極重度COPD可取得一定的效果。

【關(guān)鍵詞】單向支氣管活瓣；經(jīng)支氣管鏡肺減容；慢性阻塞性肺疾??；非均質(zhì)性肺氣腫

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.015

通訊作者，朱智文

收稿日期：(2014-09-22)

Bronchoscopic lung volume reduction with one-way bronchial valve in treatment of severe and extremely severe chronic obstructive pulmonary diseases: two cases reportKuangYukun，ChenFengjia，ZhuZhiwen.RespiratoryMedicine,theFirstHospitalAffiliatedofSunYat-SenUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor,ZhuZhiwen

Abstract【】Recently, lung volume reduction, represented by bronchoscopic lung volume reduction (BLVR), has captivated more and more attention from physicians. In this study, two patients with severe and extremely severe chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) were treated with BLVR with Zephyr one-way bronchial valve. The diagnosis, treatment and subsequent follow-up of these two patients were reported. Based upon medical history and accessory examination, two patients were diagnosed with severe and extremely severe COPD. Medical therapy yielded poor clinical efficacy. Chest CT revealed bilateral heterogeneous emphyse mainly in lobi superior. Combining with preoperative chest CT and lobe bypass ventilation assessed by Chartis system intraoperatively, superior lobe of the right lung was selected as the target lobe. Each Zephyr one-way bronchial valve was placed into the apex of lung, anterior and posterior lung (B1, B2 and B3). Postoperatively, both patients survived and had no severe complications. These two cases were followed up for 1 and 6 months. Quality of life, exercise tolerance and lung function were improved of varying degree. Chest CT revealed atelectasis and volume reduction of the superior lobe of right lung. Successful treatment of two cases demonstrated that BLVR with Zephyr one-way bronchial valve has some efficacy in treatment of strictly screened severe/extremely severe COPD.

【Key words】One-way bronchial valve; Bronchoscopic lung volume reduction;

Chronic obstructive pulmonary diseases; Heterogeneous emphyse

COPD是一組發(fā)病率、致殘率與病死率極高的疾病，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，COPD的治療主要以內(nèi)科保守治療為主，包括戒煙、肺康復(fù)鍛煉、吸氧及呼吸支持、藥物治療等措施，但總體效果欠佳。外科肺減容術(shù)(LVRS)由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而并未能廣泛開展。近年來，以經(jīng)支氣管鏡肺減容(BLVR)為代表的內(nèi)科肺減容術(shù)越來越受到人們的關(guān)注，其中單向支氣管活瓣置入的應(yīng)用較為廣泛，在國外已有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示其安全、有效，但國內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。為此，本文總結(jié)我科收治的2例應(yīng)用Zephyr單向支氣管活瓣置入治療重度/極重度COPD的患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)及理解水平。

病例資料

例1患者男，76歲，因反復(fù)咳嗽咳痰10余年，伴活動(dòng)后氣促6年于2013年7月16日入院。5年前患者在我院診斷為COPD(重度)，開始規(guī)律吸入沙美特羅氟替卡松治療，2年前開始加用噻托溴銨吸入治療，活動(dòng)耐量逐步下降，快速步行50 m即感氣促。既往吸煙100包·年，已戒煙5年。入院體格檢查：生命體征穩(wěn)定。BMI 23.5 kg/m2，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，未聞及干、濕性啰音，雙下肢無水腫。入院后檢查：血?dú)夥治鯯aO20.29，pH 7.37、PaO2133 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、PaCO249 mm Hg；肺功能檢查FEV10.7 L(占預(yù)計(jì)值36%)，F(xiàn)EV1/FVC 0.42，殘氣量4.22 L(占預(yù)計(jì)值168%)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；心臟彩聲多普勒超聲(彩超)示左、右心房及右心室增大，肺動(dòng)脈高壓[肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)48 mm Hg]，左心室收縮功能正常；胸部CT示雙側(cè)非均質(zhì)性肺氣腫，雙肺上葉氣腫程度顯著高于下葉(圖1A、B)。診斷：COPD(重度)，慢性肺源性心臟病(代償期)。于2013年7月24日行BLVR(圖2)，術(shù)中因患者右上葉支氣管較短，Chartis導(dǎo)管球囊封堵不充分，改堵右側(cè)中間支氣管，測(cè)定右下葉、中葉與右上葉無旁路通氣，后于右上葉B1、B2、B3段置入Zephyr 4.0單向支氣管活瓣(EBV)各1枚，術(shù)后當(dāng)晚及次日復(fù)查X線胸片未見氣胸。術(shù)后繼續(xù)使用沙美特羅氟替卡松及噻托溴銨治療。術(shù)前患者的COPD自我評(píng)估測(cè)試問卷(CAT)評(píng)分為22分、改良的醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難評(píng)分量表(mMRC)分級(jí)為3級(jí)。隨訪1周、1個(gè)月及6個(gè)月，CAT分別為21、21、20分，mMRC均為3級(jí)，大致同治療前?；颊咴谛g(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月及6個(gè)月的6 min步行距離(6MWD)分別為256、92、152、264 m，提示早期縮短，隨后逐漸延長(zhǎng)。肺功能指標(biāo)FEV1升高70～150 ml(10.0%～21.4%)，殘氣量降低40～90 ml(9.5%～21.3%)。胸部CT提示右肺上葉各段活瓣位置固定，右肺上葉節(jié)段性不張、容積縮小，右側(cè)胸腔積液(圖1C、D)。

圖1　例1重度COPD患者在BLVR前、后的胸部CT結(jié)果

A、B：術(shù)前結(jié)果，冠狀位及矢狀位均提示雙側(cè)非均質(zhì)性肺氣腫，且以雙肺上葉肺氣腫為明顯；C、D：術(shù)后1周、1個(gè)月結(jié)果，顯示活瓣置入后位置固定，右肺上葉節(jié)段性不張，容積縮小，右側(cè)胸腔積液

圖2　例1重度COPD患者的BLVR照片

例2患者男，66歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰，伴活動(dòng)后氣促7年于2014年7月16日入院?；颊哂?年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷COPD，開始規(guī)律吸入噻托溴銨治療，活動(dòng)耐量仍逐漸下降。既往吸煙60包·年，已戒煙6個(gè)月。體格檢查：生命體征穩(wěn)定。BMI19.4kg/m2。雙肺呼吸音減弱，未聞及干、濕性啰音，雙下肢無水腫。入院后檢查：血?dú)夥治鯯aO20.21，pH 7.39、PaO265 mm Hg、PaCO252 mm Hg；肺功能檢查FEV10.7 L(占預(yù)計(jì)值26%)，F(xiàn)EV1/FVC 0.32，殘氣量6.43 L(占預(yù)計(jì)值26%)；心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常，三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)，PASP 32 mm Hg，左心室收縮功能正常；胸部CT示雙側(cè)非均質(zhì)性肺氣腫，以雙肺上葉為明顯，但非均質(zhì)程度較低(圖3A、B)。診斷：COPD(極重度)。于2014年7月18日行BLVR(圖4)，術(shù)中以Chartis導(dǎo)管球囊先后封堵右上葉及右中間支氣管，分別測(cè)定右中、下葉及右上葉間均無旁路通氣，后于右上葉B1、B2、B3段置入Zephyr 4.0單向 EBV各1枚。術(shù)后當(dāng)晚及次日復(fù)查X線胸片未見氣胸。術(shù)后繼續(xù)使用噻托溴銨治療。術(shù)前患者CAT評(píng)分11分，mMRC分級(jí)2級(jí)，6MWD 315 m。隨訪1個(gè)月，mMRC分級(jí)大致同前，CAT評(píng)分下降至5分，6MWD增加至368 m；肺功能指標(biāo)FEV1增加410 ml，殘氣量減少1 270 ml；復(fù)查胸部CT提示右肺上葉各段活瓣位置固定，右肺上葉不張，右側(cè)胸腔積液(圖3C、D)。

圖3例2極重度COPD患者在BLVR前、后的胸部CT結(jié)果

A、B：術(shù)前結(jié)果，冠狀位和矢狀位結(jié)果顯示雙肺上葉氣腫程度略高于下肺；C、D：術(shù)后1個(gè)月結(jié)果，顯示活瓣置入后位置固定，右肺上葉不張，容積縮小

圖4例2極重度COPD患者的BLVR照片

A：右上葉B1段置入Zephyr 4.0單向EBV 1枚；B：右上葉B3段置入Zephyr 4.0單向EBV 1枚

討論

1996年以來，以NETT研究報(bào)告為代表的一系列長(zhǎng)期隨訪和功能評(píng)價(jià)顯示，LVRS可改善呼吸功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。然而，多數(shù)COPD患者高齡體弱、一般情況差、合并癥多，且肺組織破壞嚴(yán)重，因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高，使其未能被充分應(yīng)用。因此，以BLVR為代表的內(nèi)科肺減容術(shù)被開發(fā)并逐步發(fā)展。其中以單向支氣管活瓣置入術(shù)應(yīng)用最為廣泛。

經(jīng)支氣管鏡單向支氣管活瓣置入術(shù)治療COPD，即通過支氣管鏡在無功能靶區(qū)(氣腫程度最嚴(yán)重的肺葉)的肺段置入單向活瓣，允許活瓣遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)的氣體和分泌物自靶肺葉排出，防止阻塞性肺炎的發(fā)生，同時(shí)阻止氣體進(jìn)入靶肺葉，使靶區(qū)肺組織萎陷，達(dá)到肺減容。其主要作用機(jī)制包括：①增加支氣管壁的彈性回縮力，恢復(fù)對(duì)小氣道的牽引力，降低小氣道呼氣阻力，使呼吸通暢；②加強(qiáng)呼吸肌的功能；③肺總量和殘氣量減少，改善通氣/血流(V/Q)比例；④改善肺血流動(dòng)力學(xué)。

EBV是一種鎳鈦合金支架活瓣，由硅膠封閉的鎳鈦合金自膨脹支架及附著于其內(nèi)面的硅膠單向活瓣片共同構(gòu)成，單向開口，目前在臨床應(yīng)用有第一代的Emphasys活瓣(Emphasys Medical，Redwood City，CA，USA)和第二代的Zephyr活瓣(Pulmonx，Redwood City，CA)(圖5)[1]。本文所總結(jié)的2例患者均采用Zephyr活瓣。

圖5支氣管活瓣系統(tǒng)

A：第一代的Emphasys活瓣；B：第二代的Zephyr活瓣

有關(guān)EBV的使用，在目前尚無明確的適應(yīng)證與禁忌證，各項(xiàng)研究的患者納入標(biāo)準(zhǔn)主要參考美國國家肺氣腫治療試驗(yàn)(NETT)的入選標(biāo)準(zhǔn)。筆者建議，適應(yīng)證及禁忌證的選擇可參考Snell等[2]及Sciurba等[3]研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證：①診斷為重度/極重度COPD，內(nèi)科保守治療效果差；②年齡<80歲；③吸入支氣管舒張劑后FEV1占15%～45%預(yù)計(jì)值，肺容量占預(yù)計(jì)值>100%且殘氣量占預(yù)計(jì)值>150%；④高分辨CT顯示非均質(zhì)性肺氣腫；⑤靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血PaCO2≤50 mm Hg且PaO2≥45 mm Hg；⑥戒煙4個(gè)月以上；⑦6MWD>140 m。禁忌證：①6MWD≤140 m；②需呼吸機(jī)輔助呼吸者及靜息狀態(tài)下需持續(xù)吸氧(氧濃度≥6 L/min)以維持SaO2>0.90者；③一氧化碳彌散量(DLCO)占預(yù)計(jì)值<20%；④胸膜及肺間質(zhì)疾病妨礙手術(shù)，嚴(yán)重肺大皰(占據(jù)1/3以上肺容積)，嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張，未控制的支氣管哮喘；⑤遺傳性抗a1胰蛋白酶缺乏癥；⑥嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；⑦活動(dòng)期或反復(fù)呼吸道感染(12個(gè)月內(nèi)3次以上住院治療)；⑧既往有外科或支氣管鏡下肺減容術(shù)史，肺大皰切除術(shù)史，肺葉切除術(shù)史或胸腔鏡手術(shù)史；⑨嚴(yán)重且不穩(wěn)定的心血管疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。本文中的2例患者符合上述適應(yīng)證，未發(fā)現(xiàn)禁忌證，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)短期死亡或嚴(yán)重不良事件，術(shù)后隨訪1~3個(gè)月，2例患者的CAT評(píng)分、6MWD及肺功能指標(biāo)均得到不同程度的改善。因此，正確識(shí)別并選擇有適應(yīng)證的患者，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可有效減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，使患者獲得最大收益。本文總結(jié)的2例患者術(shù)后隨訪1、6個(gè)月，CAT、6MWD及FEV1、殘氣量等肺功能指標(biāo)較術(shù)前均有不同程度改善，且FEV1及殘氣量等肺功能指標(biāo)改善更為明顯。

Gompelmann等[4]認(rèn)為，Chartis系統(tǒng)通過阻斷靶肺葉氣流，測(cè)定靶肺葉氣道流速的下降趨勢(shì)，能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)側(cè)枝通氣情況，對(duì)活瓣置入后肺不張的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，BLVR的目的在于阻斷靶肺葉通氣，致遠(yuǎn)端肺組織萎陷，減少肺容積，以改善呼吸功能，而術(shù)后靶肺葉是否出現(xiàn)肺不張可作為減容效果的判斷依據(jù)。Hopkinson等[5]報(bào)道，術(shù)后出現(xiàn)肺不張的患者能夠獲得更好的生存優(yōu)勢(shì)。本文2例患者在置入活瓣前均經(jīng)高分辨CT顯示非均質(zhì)性肺氣腫，且右肺上葉與右肺中葉、下葉的葉間裂完整，術(shù)中應(yīng)用Chartis系統(tǒng)測(cè)定右肺上葉與右肺中葉、下葉間均無側(cè)枝通氣，術(shù)后復(fù)查高分辨率CT均可見明確的肺不張及肺容積減少，隨訪觀察6MWD及肺功能指標(biāo)得到不同程度改善，尤其在第2例低度非均質(zhì)性肺氣腫患者中更為明顯，與既往報(bào)道一致。

與LVRS相比，BLVR具有圍手術(shù)期病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥主要包括氣胸(需或不需胸腔閉式引流)、咯血、肺炎、COPD急性加重等，亦包括操作相關(guān)的并發(fā)癥，如操作損傷、活瓣移位、肉芽組織形成等。本文2例患者術(shù)后復(fù)查胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)氣胸，隨訪過程中無短期內(nèi)死亡，2例均存在胸腔積液，1例存在非活瓣遠(yuǎn)端發(fā)生的肺炎，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

總之，采用Zephyr單向支氣管活瓣進(jìn)行BLVR是治療重度/極重度COPD的一項(xiàng)安全、有效的治療措施?？偨Y(jié)本文2例患者的診治經(jīng)過，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①經(jīng)包括規(guī)范藥物治療在內(nèi)的綜合治療效果欠佳的重度/極重度COPD患者，若胸部CT提示非均質(zhì)性肺氣腫且葉間裂完整，且無明確禁忌證時(shí)，可考慮該項(xiàng)治療技術(shù)；②葉間裂完整性是預(yù)測(cè)療效的良好指標(biāo)，而氣腫非均質(zhì)性程度并非預(yù)測(cè)療效的主要因素；③采用Chartis導(dǎo)管測(cè)定有無側(cè)枝通氣時(shí)，若靶肺葉支氣管因結(jié)構(gòu)因素而無法封堵，應(yīng)改為封堵非靶肺葉支氣管，測(cè)定結(jié)果同樣可信；④操作后6~24 h內(nèi)需常規(guī)行X線胸片檢查了解有無氣胸發(fā)生。值得注意的是，BLVR作為治療重度/極重度COPD的手段之一并非孤立存在，其需要與患者教育、長(zhǎng)期家庭氧療、肺康復(fù)鍛煉及規(guī)范藥物治療等措施綜合運(yùn)用，以取得最佳的療效。

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(本文編輯：林燕薇)