作者單位：442100 十堰，湖北十堰市房縣人民醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停相關性難治性高血壓患者動態(tài)血壓分析

陳東方戢運云

【摘要】目的了解阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)相關性難治性高血壓(RH)患者動態(tài)血壓特點。方法將89例RH患者根據(jù)OSA的有無及程度分為非OSA組、輕度OSA組和中重度OSA組，比較3組患者動態(tài)血壓指標，包括血壓負荷、血壓波動曲線、日間及夜間平均血壓和血壓變異。結果中重度OSA組患者血壓負荷明顯高于其他2組，3組患者日間平均收縮壓比較差異無統(tǒng)計學意義，而日間舒張壓、夜間收縮壓及舒張壓隨OSA程度加重逐漸升高。3組患者日間收縮壓及舒張壓變異比較差異無統(tǒng)計學意義。隨著OSA程度加重，非杓形曲線發(fā)生率、夜間血壓變異逐漸增加，而杓形曲線發(fā)生率逐漸減少。結論OSA的存在和加重會使RH患者日間舒張壓、夜間血壓水平升高并增加夜間血壓波動，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。

【關鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停；難治性高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測；多導睡眠監(jiān)測；血壓變異性

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.011

通訊作者，戢運云，E-mail：63265179@qq.com

收稿日期：(2014-11-06)

Ambulatory blood pressure monitoring in patients with obstructive sleep apnea-related refractory hypertensionChenDongfang，JiYunyun.FangxianPeople’sHospital，Shiyan442100,China

Correspondingauthor,JiYunyun，E-mail: 63265179@qq.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the characteristics of ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnea (OSA)-related refractory hypertension (RH). MethodsEighty-nine patients with OSA-related RH were divided into three groups (non-OSA, mild and moderate-severe OSA groups) based upon the presence/absence and severity of OSA. Parameters of ambulatory blood pressure including blood pressure load, curves of blood pressure variability, mean blood pressure and blood pressure variability during day- and night-time were statistically compared among three groups. ResultsBlood pressure load in the moderate-severe OSA group was significantly higher compared with those in the other groups. Daytime systolic blood pressure, the variability of daytime systolic and diastolic blood pressure did not significantly differ among three groups. However, daytime diastolic blood pressure, nighttime systolic and diastolic blood pressure were gradually increased among three groups. Along with the worsening of OSA, the incidence of non-dipping curves and the variability of nighttime diastolic blood pressure were gradually increased, whereas the incidence of dipping curves was steadily reduced among three groups. ConclusionsAlong with the presence and deterioration of OSA, daytime systolic blood pressure, nighttime blood pressure and nighttime blood pressure variability would increase, which may adversely affect cardiovascular system.

【Key words】Obstructive sleep apnea; Refractory hypertension;

Ambulatory blood pressure monitoring; Polysomnography; Blood pressure variability

在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿藥)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓病(RH)或頑固性高血壓病，約占高血壓病患者的15%～20%[1]。2013年RH診斷治療中國專家共識將睡眠呼吸暫停綜合征列為RH的首位病因[2]。本研究試圖分析伴有OSA的RH患者的動態(tài)血壓特點，為治療提供參考。

對象與方法

一、 研究對象

選取2012年10月至2014年9月因RH在我院心內科住院的RH患者為研究對象。RH的診斷標準參照2013年RH診斷治療中國專家共識[2]。排除標準：患有精神病或老年癡呆、多發(fā)性神經(jīng)病及神經(jīng)肌肉疾病患者；患有嚴重心腦血管疾病及嚴重急、慢性肺部疾病及酗酒史者。根據(jù)是否合并OSA及呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和夜間最低SpO2將RH患者分為非OSA組、輕度OSA組和中重度OSA組。OSA的診斷標準及病情分度參照2009年睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識，即輕度：AHI 5～14次/小時，夜間最低SpO285%～89%；中重度：AHI≥15次/小時，夜間最低SpO2≤84%[3]。最終共入選患者89例，其中男62例，女 27例，年齡38～74歲。非OSA患者39例，輕度OSA患者28例，中重度OSA患者22例。

二、方法

1.一般檢查

所以患者入院后完善腎功能、心臟+腎動脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查、腎上腺薄層+主動脈CT、24 h尿香草基杏仁酸、血清皮質醇、血漿醛固酮等相關檢查以排除腎性高血壓病、腎動脈狹窄、醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄等病因所致的繼發(fā)性高血壓病。

2. 動態(tài)血壓監(jiān)測

所有患者入院后(已服用降壓藥物的患者停藥3 d)于同日進行動態(tài)血壓(美國Spacelab 90217型動態(tài)血壓監(jiān)測儀)檢查及多導睡眠監(jiān)測(國產(chǎn)GKD-405A型多導睡眠監(jiān)測儀)。監(jiān)測當日禁用鎮(zhèn)靜劑、咖啡、酒及茶。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、3組RH患者一般情況比較

89例RH患者中，合并OSA占56.18%，其中合并中重度OSA占24.72%。3組患者空腹血糖比較差異無統(tǒng)計學意義，而中重度OSA組患者男性比例、吸煙的比例高于非OSA組、平均年齡明顯高于其他2組，隨著OSA程度的加重，BMI逐漸增加(P<0.05)，見表1。

二、3組RH患者動態(tài)血壓指標的比較

中重度OSA組患者血壓負荷明顯高于其他2組，3組患者日間平均收縮壓無明顯差異，而日間舒張壓、夜間收縮壓及舒張壓3組間逐漸升高。3組患者日間收縮壓及舒張壓變異無明顯差異。隨著OSA程度加重，血壓負荷、非杓形曲線發(fā)生率、夜間血壓變異逐漸增加，而杓形曲線發(fā)生率增加減少。輕度OSA組和中重度OSA組患者反杓形曲線發(fā)生率均高于非OSA患者，但這2組之間反杓形曲線發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1　3組RH患者一般情況比較

注：與非OSA組比較，aP<0.05；與輕度OSA組比較，bP<0.05

表2　3組RH患者動態(tài)血壓比較

注：與非OSA組比較，aP<0.05；與輕度OSA組比較，bP<0.05；c構成比為0，未納入統(tǒng)計

討論

OSA與RH關系密切，睡眠期間頻繁的發(fā)生呼吸暫?？蓪е卵獕核降漠惓Ｉ呒?4 h血壓節(jié)律的改變。2003年美國高血壓病預防、監(jiān)測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第7次報告(JNC7)已將OSA列為RH的主要原因之一。調查顯示50%～92%的OSA患者合并有高血壓，而30%～50%的高血壓病患者同時伴有OSA[3]。2013年RH診斷治療中國專家共識也將OSA列為RH的首位病因。Bixler等[4]發(fā)現(xiàn)，在控制RMI、性別、吸煙和飲酒等混雜因素后，呼吸暫停與高血壓病有關，且相關強度與OSA嚴重程度呈一定的關聯(lián)性。

本研究發(fā)現(xiàn)伴有OSA的RH患者，男性患者及吸煙的比例更高，BMI也更高，且中重度OSA患者年齡更大，這反映出性別、年齡、肥胖及吸煙等高血壓病危險因素同樣對OSA產(chǎn)生影響。OSA對RH患者舒張壓的影響明顯超過收縮壓，這與Lee等[5]研究一致，這可能反映出OSA患者外周血管阻力明顯升高[6]。缺氧是OSA的主要特點，也是導致血壓升高的根本原因。OSA患者在睡眠過程中因缺氧反復經(jīng)歷清醒、入睡、窒息、清醒的過程，一方面間歇缺氧通過刺激頸動脈化學感受器引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮進而導致血壓波動；另一方面，間歇缺氧造成內皮細胞損傷，進而導致內皮依賴的血管舒張功能減弱，引起血管張力增加；此外，慢性缺氧還可對血壓產(chǎn)生影響。隨著OSA程度加重，RH患者夜間血壓升高及波動愈發(fā)明顯，導致“非杓形”、“反杓形”血壓曲線逐漸增多，夜間收縮壓及舒張壓變異逐漸增大，這將對RH患者靶器官損害及總體預后進一步產(chǎn)生負面影響[7]。ACEI/ARB可通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性有效治療OSA相關性RH。目前廣泛應用CPAP治療OSA相關性RH，就是通過改善夜間低氧阻斷上述機制起效的[8-9]。

總之，OSA的危險因素與高血壓病相似，它升高RH日間舒張壓、夜間血壓水平并增加夜間血壓波動，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，應注意識別及防治。

參考文獻

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(本文編輯：楊江瑜)

臨床研究論著