ICU患者泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

唐弋均，秦學(xué)斌

作者單位： 541001桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房

【摘要】目的分析重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-Ab)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選擇2013年1月—2014年9月ICU收住的肺部感染患者158例，根據(jù)痰液菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為PDR-Ab組(n=43)和NPDR-Ab組(n=115)，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析法評(píng)價(jià)PDR-Ab肺部感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，PDR-Ab組入住ICU時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間以及在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、使用碳青霉烯類者所占的比例均明顯長(zhǎng)于或高于NPDR-Ab組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)間、氣管切開(kāi)、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.549、1.153、0.816、2.135，P<0.05)。結(jié)論入住ICU時(shí)間、氣管切開(kāi)、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)針對(duì)這些因素采取相應(yīng)的防治措施，以減少PDR-Ab肺部感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；肺部感染；危險(xiǎn)因素

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.025

收稿日期：(2015-03-30)

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鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii,Ab)是醫(yī)院獲得性感染的重要條件致病菌，主要定植于呼吸道引起呼吸道感染，資料顯示國(guó)內(nèi)ICU內(nèi)Ab分離率達(dá)21.6%，高居首位[1]。Ab具有快速獲得與傳播耐藥性的特點(diǎn)，極易獲得抗生素耐藥[2]，近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，Ab的耐藥性日趨嚴(yán)重，其多重耐藥、泛耐藥菌株迅速增多，其中泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pandrug-resistant acinetobacter baumannii,PDR-Ab)對(duì)大多臨床經(jīng)驗(yàn)用藥如氨基糖苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、β內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑及抗假單胞菌的頭孢菌素類等均不敏感，給臨床抗感染治療帶來(lái)了很大困難。ICU是PDR-Ab感染的高發(fā)病區(qū)[3]，本研究對(duì)我院ICU病房出現(xiàn)的PDR-Ab肺部感染情況進(jìn)行回顧性分析，并探討PDR-Ab肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期防治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月—2014年9月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU病房收住的肺部感染患者共158例，患者在入院后48 h發(fā)病，均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、痰多、肺部聽(tīng)診干濕啰音及血白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增高等，胸部X線片提示肺部感染。根據(jù)痰液菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分組，其中PDR-Ab感染的43例患者作為PDR-Ab組，其余115例非PDR-Ab感染者作為NPDR-Ab組。

1.2研究方法痰液標(biāo)本均采用無(wú)菌吸痰管經(jīng)人工氣道取自下呼吸道分泌物或痰液，置于無(wú)菌密閉容器中，立即送至實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)基采用血培養(yǎng)瓊脂，在37℃恒溫箱內(nèi)按照常規(guī)方法進(jìn)行培養(yǎng)，參照衛(wèi)生部《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中標(biāo)準(zhǔn)，并采用法國(guó)生物梅里埃公司全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本的細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定，判斷痰液標(biāo)本是否有Ab。Ab單個(gè)菌落增殖后，采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果根據(jù)2010年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判讀，除了多黏菌素類外，對(duì)目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類等均耐藥者判定為PDR-Ab。質(zhì)控菌株選用銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌ATCC25922(由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供)。

1.3檢測(cè)項(xiàng)目收集和歸納2組患者的相關(guān)個(gè)人資料，包括性別、年齡、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、入住ICU時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作(機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、留置胃管、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管)、抗菌藥物使用時(shí)間和種類(三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶)、聯(lián)合使用抗菌藥物情況等。

2結(jié)果

2.1單因素分析對(duì)2組患者的基本資料進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，PDR-Ab組入住ICU時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間均明顯長(zhǎng)于NPDR-Ab組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PDR-Ab組在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、使用碳青霉烯類者所占的比例均明顯高于NPDR-Ab組，比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示上述因素為ICU患者PDR-Ab肺部感染易感因素；而在性別、年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分以及COPD、糖尿病、心血管疾病、中心靜脈置管、三代頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶者所占比例方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組單因素分析情況

2.2多因素Logistic回歸分析對(duì)上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)易感因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入住ICU時(shí)間、氣管切開(kāi)、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2　發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3討論

入住ICU的多數(shù)患者存在一種或多種基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫力低下，加上各種醫(yī)療器械侵入性操作及激素、抗菌藥物的使用，造成了ICU肺部感染的高發(fā)性，導(dǎo)致患者病死率增高[5]。近年來(lái)多重耐藥菌肺部感染比例不斷上升也給抗感染治療增加了很大難度，患者治療費(fèi)用也明顯增高，尤其是Ab特別容易在ICU中暴發(fā)流行，而PDR-Ab幾乎對(duì)所有抗菌藥物不敏感，成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[6]。

ICU中PDR-Ab肺部感染的影響因素多而復(fù)雜，本研究中分別進(jìn)行了單因素和多因素Logistic回歸分析，其中Logistic回歸分析顯示入住ICU時(shí)間、氣管切開(kāi)、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。麥明杰等[7]對(duì)引起ICU內(nèi)PDR-Ab肺炎發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，PDR-Ab感染除了與入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、使用碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類抗菌藥物時(shí)間、使用3種以上抗菌藥物有關(guān)外，與進(jìn)行3種以上侵襲性操作(氣管切開(kāi)、留置導(dǎo)尿管、胃管、深靜脈管、動(dòng)脈導(dǎo)管等)及纖維支氣管鏡也密切相關(guān)(P<0.05)，在Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物種類數(shù)目、纖維支氣管鏡治療及β-內(nèi)酰胺類-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑使用時(shí)間為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳潔等[8]研究也表明各種侵襲性操作包括氣管切開(kāi)與PDR-Ab感染有關(guān)。本研究結(jié)論也顯示切管切開(kāi)為PDR-Ab肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與這些研究結(jié)論基本一致，原因可能是由于切管切開(kāi)等侵入性操作對(duì)人體呼吸道的正常防御體系及防止誤吸的自然屏障造成嚴(yán)重破壞，使得下呼吸道與外界直接相通，增加了外界致病菌感染肺部的機(jī)會(huì)[8]，而氣管插管也會(huì)不同程度影響纖毛的正常作用，引起感染的反復(fù)加重。

各種抗菌藥物的使用均有增加細(xì)菌耐藥性的可能，PDR-Ab能夠產(chǎn)生水解碳青霉烯類的苯唑西林組酶和金屬β內(nèi)酰胺酶以及碳青霉烯酶等，可以水解美洛培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物，國(guó)內(nèi)外的大量研究顯示碳青霉烯類抗菌藥物的使用與院內(nèi)獲得性PDR-Ab肺炎的發(fā)生密切相關(guān)[9~11]。本次研究也顯示碳青霉烯類抗菌藥物的使用也是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的使用對(duì)減少PDR-Ab感染具有重要意義。最近研究發(fā)現(xiàn)Ab對(duì)碳青霉烯類的耐藥機(jī)制除了由于其基因組較大，能容納更多耐藥基因原件、產(chǎn)生多種抗菌藥物滅活酶或修飾酶(如KPC-2、BlaOXA-23型酶等)的原因外[12]，還與特異性外膜蛋白如25ku外膜蛋白表達(dá)缺失以及外排泵的過(guò)度表達(dá)密切相關(guān)[13]。

此外，ICU中重癥患者長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)使用抗菌藥物以及不適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)用藥時(shí)間均容易造成機(jī)體菌群紊亂，從而選擇性壓力誘導(dǎo)出耐藥菌株，導(dǎo)致耐藥致病菌感染的可能性顯著增大[14]。研究表明入住ICU時(shí)間是PDR-Ab肺炎感染的雙重影響因素，一方面入住時(shí)間長(zhǎng)說(shuō)明患者病情較重、使用抗菌藥物抗感染治療時(shí)間較長(zhǎng)，造成Ab滋長(zhǎng)；另一方面長(zhǎng)時(shí)間入住ICU者機(jī)體免疫力和抗細(xì)菌定植能力較差，更容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染而容易獲得PDR-Ab定植及傳播感染[7]。本次調(diào)查顯示入住ICU時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間也是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入住ICU時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間越長(zhǎng)，越容易引發(fā)PDR-Ab肺部感染，長(zhǎng)時(shí)間大量使用抗菌藥物會(huì)不同程度損傷患者肝腎、肺部等臟器功能，而臟器損傷的嚴(yán)重程度最終影響患者預(yù)后[15]。

總之，越來(lái)越多的研究顯示Ab耐藥情況正日趨嚴(yán)重[16]，臨床醫(yī)師需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)加強(qiáng)對(duì)PDR-Ab情況的檢測(cè)，選擇合理的抗菌藥物并及時(shí)調(diào)整治療方案，盡可能減少PDR-Ab感染的發(fā)生。本研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)了一些ICU中PDR-Ab肺部感染的危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防提供參考依據(jù)，以提高ICU醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

1沈萍,魏澤慶,陳云波,等.Mohnarin2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性檢測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):481-485.

2Higgins PG,Dammhayn C,Hackel M,et al.Global spread of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2010,65(2):233-238.

3習(xí)慧明,徐英春,朱德妹,等.2010中國(guó)CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性檢測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2012,12(2):98-104.

4Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance staadards for antimicrobial susceptibility testing:twentieth informational supplement[S].CLSI,2010,30(1):M100-S20.

5陳獻(xiàn)忠,孫潔,顧云帆,等.ICU患者肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].首都醫(yī)藥,2014,19(22):43-44.

6孫成棟,李真,劉斯,等.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的耐藥性分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(6):369-372.

7麥明杰,李芳,韓云.重癥監(jiān)護(hù)室泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(6):428-432.

8陳潔,佘丹陽(yáng),梁志欣,等.52例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(6):1173-1175.

9徐雄,徐斌,王玉月,等.呼吸科泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(12):1613-1616.

10Kim JY,Sohn JW,Park DW,et al.Control of extended-spectrum β-lactamase-producing klebsiella pneumoniae using a computer-assisted management program to restrict third-generation cephalosporin use[J].J Antimicrob Chemother,2008,62(2):416-421.

11李智勇,楊紅燕,翁繩鳳,等.老年人多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].疑難病雜志,2014,13(4):368-370.

12田紅彪,王玉霄,王燕.ICU泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析及防治策略[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(19):2396-2397.

13佘婷婷,沈繼錄,徐元宏,等.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類抗生素機(jī)制研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,47(3):274-278.

14龍小華,侯正利,王金龍.泛耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素及預(yù)防對(duì)策[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,7(4):36-39.

15李智勇,楊紅燕,翁繩鳳,等.老年人多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].疑難病雜志,2014,13(4):368-370.

16劉德新,盧俊英,田加坤,等.綜合性ICU鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染調(diào)查及耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(1):127-129.

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