快速康復(fù)外科理念對(duì)胰腺癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響

孟海超，高曉斌，王立坤，武雪亮，劉力婕，王正田，馬秋云

作者單位： 075000張家口，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(孟海超、王正田、馬秋云),肝膽外科(高曉斌、劉力婕),

超聲醫(yī)學(xué)科(王立坤)，血管腺體外科(武雪亮)

【摘要】目的探討快速康復(fù)外科(FTS)對(duì)胰腺癌手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。方法選取胰腺癌手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為快速康復(fù)外科組(觀察組)60例和傳統(tǒng)治療組(對(duì)照組)60例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法康復(fù)，觀察組采用快速康復(fù)外科理念，分別檢測(cè)各個(gè)時(shí)段血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵白蛋白(TRF)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及等免疫指標(biāo)濃度，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果2組患者術(shù)前Hb、Alb、PAB、TRF濃度無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后第1天均顯著下降(P<0.05)，術(shù)后第5天又略有上升，且觀察組術(shù)后第5天血清PAB、TRF濃度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者IgA、IgG、IgM濃度于術(shù)后第1天較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，但對(duì)照組降低更明顯，術(shù)后第5天觀察組恢復(fù)至術(shù)前濃度水平，但對(duì)照組仍明顯低于術(shù)前(P<0.05)。2組患者濃度于術(shù)后第1天明顯降低(P<0.05)，但對(duì)照組降低更明顯，術(shù)后第5天觀察組恢復(fù)至術(shù)前濃度水平，但對(duì)照組仍明顯低于術(shù)前濃度水平(P<0.05)。結(jié)論快速康復(fù)外科理念能明顯改善胰腺癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)免疫功能，加速患者術(shù)后康復(fù)，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科；胰腺癌；營(yíng)養(yǎng)狀況；免疫功能

基金項(xiàng)目：2011年河北省科技指導(dǎo)性計(jì)劃(No.11276103D-61)；河北省張家口市科技指導(dǎo)計(jì)劃(No.1101119D)

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.020

收稿日期：(2015-04-26)

The influence of fast track surgery on nutritional index and immune function in pancreatic cancer patientsMENGHaichao*,GAOXiaobin,WANGLikun,WUXueliang,LIULijie,WANGZhengtian,MAQiuyun.*DepartmentofRehabilitationMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of rapid rehabilitation surgery (FTS) on nutritional status and immune function of patients with pancreatic cancer after surgical operation. immune index concentration were tested, and analysis were performed.Results2 groups of patients’ preoperative Hb, Alb, PAB, TRF concentration had no significant differences (P>0.05); the first day after operation, these indices were significantly decreased (P<0.05), the fifth day after operation, the observation group’s serum PAB, TRF concentration was significantly higher than that of control group (P<0.05). IgA, IgG and IgM concentrations at postoperative day 1 were significantly decreased than the preoperative in both of the two groups (P<0.05), but the control group decreased more significantly, after operation’s 5th day, observation group recovered to preoperative levels, but control group remained significantly lower than preoperative level (P<0.05). concentration on postoperative day 1 was significantly decreased in both of the two groups (P<0.05), but the control group decreased more significantly, after operation’s 5th day, observation group recovered to preoperative levels, but control group remained significantly lower than preoperative levels (P<0.05). ConclusionRapid rehabilitation surgery can significantly improve the nutritional status of pancreatic cancer patients after surgery, protect the immune function, accelerate postoperative recovery, it is worthy of application.

Keywords【】Rapid rehabilitation surgery; Pancreatic cancer; Nutritional status; Immune function

目前，我國(guó)胰腺癌發(fā)病率逐年上升，并有逐步年輕化的趨勢(shì)，其較高的病死率嚴(yán)重威脅人民健康。手術(shù)仍是胰腺癌治療的首選，但胰腺部位的手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷性大，病變惡性度高，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差，并發(fā)癥多[1]?？焖倏祻?fù)外科(fast trach surgery，F(xiàn)TS)系通過圍手術(shù)期采用一系列有效措施，抑制術(shù)后應(yīng)激、保護(hù)機(jī)體免疫功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而加速患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生。大量多中心研究顯示[2，3]，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于消化道手術(shù)圍手術(shù)期，尤其是胃腸道手術(shù)，效果明顯，能有效促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，改善患者預(yù)后，提高患者生存率。但在胰腺手術(shù)方面研究應(yīng)用較少，本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胰腺癌圍手術(shù)期治療中，并以同期傳統(tǒng)治療為對(duì)照，重點(diǎn)探討快速康復(fù)外科在胰腺癌術(shù)后對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年12月—2014年12月我院肝膽外科行胰腺手術(shù)患者120例，其中男72例，女48例，年齡39~68(42.9±13.1)歲，所有入組患者通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查等多種途徑明確診斷，并行一般狀況評(píng)估。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)NCCN胰腺癌診治指南及我國(guó)臨床胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：(1)CA199≥37 U/ml，能排除慢性肝炎、胰腺炎、膽囊及膽管炎、膽道梗阻等良性疾病以及消化系惡性腫瘤者；(2)CT/MR聯(lián)合PET/CT檢查有胰腺癌特征的占位性病變；(3)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理確診的胰內(nèi)原發(fā)或胰外轉(zhuǎn)移病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前臨床診斷證實(shí)胰腺癌；(2)年齡≤65歲，可耐受手術(shù)，自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；(3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分為I和II級(jí)；(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器重大疾病，如心力衰竭、肝硬化或腎功能不全等；(2)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)或代謝性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組60例，2組患者性別、年齡、病情、病程及手術(shù)情況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。2組患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組：采用傳統(tǒng)方法康復(fù)，術(shù)前給予一般宣教、常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備，置鼻胃管，禁食24 h，全身麻醉，術(shù)中細(xì)致操作，用未加熱蒸餾水沖洗腹腔，待切口拆線后拔除腹腔引流管，尿管放置時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)防尿潴留，大量補(bǔ)液，未特殊限制，阿片類藥物止痛，待排氣后再行活動(dòng)、飲水、進(jìn)食，未進(jìn)行穴位按摩，根據(jù)患者意愿咳嗽咯痰。

1.2.2觀察組：采用快速康復(fù)外科理念，術(shù)前由專門的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)前1 d晚餐后禁食水，口服腸道緩瀉藥物，不置鼻胃管，術(shù)前2 h口服葡萄糖液300 ml，采用全身麻醉+胸腰段硬膜外阻滯，術(shù)中用溫蒸餾水沖洗腹腔，術(shù)中動(dòng)作輕柔、有效止血、避免副損傷、保護(hù)組織，術(shù)后盡可能早的拔除腹腔引流管，避免大量補(bǔ)液，參照液體出量、電解質(zhì)等，限制液體輸入，應(yīng)用自控式靜脈止痛泵，并及時(shí)調(diào)整藥物用量，術(shù)后24 h即鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者能耐受為宜，對(duì)足三里、背部各腧穴進(jìn)行反復(fù)按摩，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咯痰，霧化稀釋，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)，早期進(jìn)食行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，飲食量以患者可以耐受為宜，逐步向流食—半流食—普食過渡。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較2組患者術(shù)前Hb、Alb、PAB、TRF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后第1天2組患者4項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度下降，術(shù)后第5天對(duì)照組4項(xiàng)指標(biāo)略有上升，但與術(shù)后第1天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第5天2組Hb、Alb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組PAB、TRF水平明顯高于對(duì)照組(t=3.166，P=0.001；t=4.733，P=0.000)。見表2。

2.2手術(shù)前后免疫學(xué)指標(biāo)比較2組患者術(shù)前IgA、IgG、IgM濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天2組患者3種指標(biāo)均有不同程度下降，但對(duì)照組下降更明顯，術(shù)后第5天觀察組恢復(fù)至術(shù)前濃度水平，但對(duì)照組仍明顯低于術(shù)前(t=2.332、2.492、4.651，P<0.05)。觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.171、5.172、5.405，P<0.05)。見表3。

表1　2組胰腺癌患者臨床資料比較

表2　2組患者手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化　 ±s，g/L)

注：t 1.術(shù)后第1天與術(shù)前比較，t 5.術(shù)后第5天與術(shù)前比較

注：t1.術(shù)后第1天與術(shù)前比較，t5.術(shù)后第5天與術(shù)前比較

3討論

快速康復(fù)外科最初是由丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院Henrik Kehlet等醫(yī)生提出的一種圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，旨在減少手術(shù)及術(shù)后治療所引起的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，有效保護(hù)機(jī)體細(xì)胞的免疫功能，提高抗腫瘤的能力[6，7]。其內(nèi)容包括：術(shù)前宣教、消化道準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)中操作、鎮(zhèn)痛方式、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、早期活動(dòng)等多方面護(hù)理治療，并結(jié)合患者自身實(shí)際，制定個(gè)體化護(hù)理方案。

表4　2組患者手術(shù)前后的T細(xì)胞群指標(biāo)變化　 ±s)

注：t1.術(shù)后第1天與術(shù)前比較;t5.術(shù)后第5天與術(shù)前比較

研究證實(shí)，既往嚴(yán)格的消化道準(zhǔn)備并沒有減少腹腔、切口等炎性反應(yīng)，反而增加了吻合口瘺的發(fā)生率。術(shù)前不提倡機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、短時(shí)間禁食水、口服糖類等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的措施能有效保護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，盡量減少外界刺激因素對(duì)機(jī)體正常生理功能的影響，抑制應(yīng)激反應(yīng)，避免炎性刺激和免疫系統(tǒng)的紊亂[8]。

全身麻醉復(fù)合胸腰段硬膜外麻醉及應(yīng)用自控式靜脈止痛泵能有效地阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，從而減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)了機(jī)體的免疫系統(tǒng)；Jouve等[9]研究發(fā)現(xiàn)，使用局部區(qū)域麻醉能夠減弱垂體—腎上腺皮質(zhì)—交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，從而減少各種應(yīng)激激素的釋放，防止了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。而且胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛阻斷了來自腹腔臟器的抑制信號(hào)，抑制了交感神經(jīng)輸入，增加了胃腸血供，減弱了消化道對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)的刺激，進(jìn)一步降低了機(jī)體炎性反應(yīng)[10]。

Ramírez等[11]研究顯示腹部術(shù)后限制補(bǔ)液感染的發(fā)生率要低于常規(guī)大量補(bǔ)液，可能是術(shù)后限制補(bǔ)液能影響IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子的分泌，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后早期下床活動(dòng)，按摩重要穴位，有利于促進(jìn)機(jī)體合成代謝，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，避免腸粘連、腸梗阻，并有效減少下肢靜脈血栓的發(fā)生危險(xiǎn)；術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理功能需求，促進(jìn)消化液的分泌，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，減輕細(xì)菌或內(nèi)毒素易位引起的高代謝反應(yīng)及各類并發(fā)癥[12]；鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽咯痰避免痰液潴留，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中溫度過低能刺激兒茶酚胺和腎上腺素釋放，這些活性物質(zhì)能夠放大機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中保暖可以使患者避免遭受低溫的損傷，也可使術(shù)后傷口感染率降低[13]。術(shù)中常規(guī)放置胃腸減壓、引流管及尿管，有引起發(fā)熱、肺不張和肺炎、破壞機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)的可能，對(duì)于腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)亦有一定影響，且限制患者早期適量的下床活動(dòng)，影響患者免疫功能的恢復(fù)。

總之，本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胰腺癌患者的臨床康復(fù)中，探討其對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及免疫功能的影響。結(jié)果表明，快速康復(fù)外科理念能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)機(jī)體免疫功能，提高抗腫瘤能力，因而值得廣泛推廣。

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