冠狀動脈心肌橋的診療研究進展

孫琪綜述李俊峽審校

作者單位： 100700北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所

通信作者： 李俊峽，E-mail：ljxbeijing@gmail.com

【關鍵詞】冠狀動脈；心肌橋；心肌缺血；動脈粥樣硬化；研究進展

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.028

收稿日期：(2015-04-25)

冠狀動脈心肌橋(myocardial bridging，MB)是一種冠狀動脈的先天性發(fā)育異常[1]，指冠狀動脈或其分支的某個節(jié)段走行于心外膜下室壁的心肌纖維中，覆蓋的心肌纖維束則為心肌橋，被覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈(tunneled coronary artery)。以往認為心肌橋是一種良性的解剖變異，近年來研究發(fā)現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心律失常、暈厥或猝死等都可能與之相關[2，3]。現(xiàn)就心肌橋的病理生理特點以及現(xiàn)代診療進展作一綜述。

1解剖學特征

心肌橋的檢出率文獻報道不一，因檢查方法不同差別明顯，尸檢檢出率為15%～85%[4]，冠狀動脈CT血管成像檢出率為3.5%～58%，而冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)率較低，僅占0.5%～16.0%[1，5]。心肌橋最常見于左前降支，占67%～98%[6]，多位于該血管的近、中1/3處，回旋支和右冠狀動脈少見，多累及單支冠狀動脈，也可在同一支或不同支冠狀動脈出現(xiàn)2個以上心肌橋節(jié)段。心肌橋其長度和深度也報道不一，長度4～50 mm、深度0.3～4 mm[6]。有學者將心肌橋在病理上分為2型：表淺型，心肌橋薄而短，朝心尖部以垂直或成銳角的方式跨過;縱深型，心肌橋厚而長，垂直、斜向或螺旋狀越過壁冠狀動脈，對冠狀動脈血流量影響大。其中前者較常見，約占75.16%[7]。

2病理生理

2.1致心肌缺血作用心肌收縮時，心肌橋會壓迫、扭曲壁冠狀動脈，引起心肌缺血。心肌橋?qū)π募⊙鲃恿W的影響取決于其厚度和長度、肌纖維走行方向及其周圍組織的疏松程度。通常認為表淺型心肌橋可能不會在收縮期壓迫壁冠狀動脈，但縱深型心肌橋卻會在收縮期壓迫、扭曲壁冠狀動脈，顯然心肌橋越長、越厚，對血管的壓迫越明顯[8]。以往觀點認為心肌橋僅影響心臟收縮期心肌血流灌注，而近年定量冠狀動脈造影測量和冠狀動脈多普勒技術的研究證實，心肌橋?qū)跔顒用}的壓迫不僅限于收縮期，還可持續(xù)至舒張中、晚期，舒張中、晚期壁冠狀動脈管腔直徑仍會持續(xù)縮小，進一步降低冠狀動脈的血流灌注。冠狀動脈閉塞雖處于收縮期，但舒張期時冠狀動脈局部血流和遠端壓力恢復明顯延遲，導致心肌供氧量減少、冠狀竇乳酸濃度增加。這種舒張期延遲恢復可能是引起心肌缺血的重要機制。此外，心肌橋與壁冠狀動脈之間為脂肪組織、結(jié)締組織，故兩者之間的距離越小，血管受壓越嚴重，心肌缺血也越嚴重[9]。

2.2致動脈粥樣硬化作用尸檢和血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)壁冠狀動脈近端血管易于發(fā)生動脈粥樣硬化，而遠端及冠狀動脈內(nèi)往往不易累及[10]。壁冠狀動脈近端血管壓力大、血流紊亂、切應力低，血流紊亂(非層流血流，如振蕩流和逆流)及低切應力處的動脈內(nèi)膜易出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，是促使動脈粥樣硬化斑塊形成的核心因素[11，12]。低切應力還可誘導血管活性因子如內(nèi)皮素-1(ET-1)、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶(eNOS)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的釋放，這些都是促進近端血管冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的原因。尸檢發(fā)現(xiàn)壁冠狀動脈起始段存在結(jié)構(gòu)功能不全，內(nèi)皮細胞呈扁平、多邊形，提示對應低切應力，而壁冠狀動脈內(nèi)及遠端內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)完整，呈螺旋狀或梭形，提示對應高切應力及層流。

2.3誘發(fā)因素心肌橋合并出現(xiàn)以下病理生理改變時可誘發(fā)無癥狀患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀：(1)隨著心率增快特別是心動過速發(fā)生時，心肌舒張時間縮短減少冠狀動脈的血流灌注，引起心肌缺血致心絞痛；(2)年齡、高血壓和冠狀動脈粥樣硬化等相關的左室舒張功能障礙可加劇心肌氧耗供需不平衡；(3)左室肥厚可以增加心肌壓力，減少冠脈微循環(huán)儲備[13]；(4)無癥狀心肌橋患者出現(xiàn)冠脈痙攣、微血管功能障礙或內(nèi)皮功能障礙時可以導致心肌缺血；(5)心肌橋內(nèi)血管不良重塑可減少心肌血流灌注[14]。

3臨床表現(xiàn)

心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣，差異較大。許多患者可長期無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)心肌缺血的臨床表現(xiàn)，較常見的為不典型胸痛和勞力型心絞痛，且使用硝酸甘油療效欠佳，反而癥狀加重。尤其在勞累、運動、情緒激動時，心肌缺血癥狀加重，可導致急性冠狀動脈綜合征、心肌頓抑、短暫性心室功能不全、暈厥甚至猝死[15~17]。目前認為，其臨床表現(xiàn)與分型密切相關：表淺型患者因心肌橋薄而短，對冠狀動脈血流量影響較小，多數(shù)可無心肌缺血癥狀及相應的心電圖改變;縱深型患者心肌橋厚而長，包繞的冠狀動脈呈U型彎曲，對冠狀動脈血流量影響大，會出現(xiàn)心絞痛、胸悶、心悸，心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變，若心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或斑塊脫落，即可能出現(xiàn)心肌梗死。此外還有引起室上性心動過速、室性心動過速或房室傳導阻滯的報道[18，19]。心肌橋還可與心肌病、冠心病及心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病并存，使臨床表現(xiàn)更加復雜化。

4診斷方法

4.1冠狀動脈造影[20]為目前臨床診斷心肌橋的金標準，診斷依靠壁冠狀動脈在心臟收縮和舒張期時的管腔直徑變化，依據(jù)為至少在2個投影位置上發(fā)現(xiàn)冠狀動脈典型的收縮期一過性狹窄征象，可呈線狀、串珠狀或類似閉塞樣改變，至舒張中晚期病變處管腔部分或完全恢復正常，表現(xiàn)為典型的“擠奶效應”(milking effect)[21]。由于不能充分引起“擠奶征”，表淺型心肌橋患者可能被漏診。血管擴張劑不能使壁冠狀動脈擴張，但心肌橋前后的冠狀動脈擴張，可致壁冠狀動脈區(qū)的有效供血減少。為提高檢出率，可疑患者經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，見收縮期狹窄加重即可確診。

4.2血管內(nèi)超聲檢查可呈現(xiàn)典型的“半月征”(half-moon phenomenon)[22]，表現(xiàn)為在整個心臟收縮和舒張期，心肌橋內(nèi)冠狀動脈和心外膜組織之間無回聲區(qū)域。此外，血管內(nèi)超聲還可以發(fā)現(xiàn)心肌橋近端冠狀動脈的粥樣硬化特征[23]。多普勒血流測定發(fā)現(xiàn)約87%的患者壁冠狀動脈出現(xiàn)一種特征性的“指尖現(xiàn)象”(fingertip phenomenon)，即舒張早期血流突然加速，形成一突出的峰，舒張中期血流快速下降，至舒張中、晚期形成一流速平臺。當收縮期開始，血流速度再次迅速下降，嚴重病例可見血流停止，甚至產(chǎn)生逆向血流[24]。另13%患者未出現(xiàn)“指尖現(xiàn)象”的原因，可能是由于心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫沒有嚴重到足以促使血流速度變化的緣故。血管內(nèi)超聲和多普勒血流測定敏感性高，大大提高了心肌橋的臨床檢出率，但由于條件限制，未能廣泛應用于臨床。

4.3冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)FFR是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，可以評估管腔狹窄對血流動力學的影響。心肌橋內(nèi)冠狀動脈血流儲備分數(shù)<0.75時，患者可能出現(xiàn)心肌缺血。對于冠狀動脈血流儲備分數(shù)>0.80的心肌橋患者，靜脈應用多巴酚丁胺可以升高壓力階差，如誘發(fā)出心絞痛，則意味著患者的心肌橋具有臨床意義[25]。

4.4多排螺旋CT和雙源CT多排螺旋CT和雙源CT不但可以診斷出心肌橋的深度和長度，還能判斷出心肌收縮時，冠狀動脈血管所受壓力的變化范圍及狹窄程度，而冠狀動脈造影術的診斷往往受醫(yī)師的經(jīng)驗、血管運動及投照體位的影響，而存在一定的局限性和不可靠性，因此比冠狀動脈造影檢出心肌橋更敏感。心肌橋的典型表現(xiàn)為：壁冠狀動脈在心肌內(nèi)走形一段距離后，又暴露于心肌表面，即“上下臺階征”[26]。目前，雙源CT具有更高的時間分辨力，不依賴心率進行數(shù)據(jù)采集，大大提高了圖像質(zhì)量。

5臨床分型

心肌橋的臨床分型目前參照Schwarz分型，分為A、B、C三型[27]。A型患者于冠狀動脈造影術時意外發(fā)現(xiàn)，無心肌缺血的客觀依據(jù)，一般多見于表淺型；B型患者行負荷試驗時有缺血表現(xiàn)，有心肌缺血的客觀依據(jù)；C型患者經(jīng)定量冠狀動脈造影、冠狀動脈血流儲備分數(shù)或多普勒血流測定明確冠狀動脈內(nèi)有血流動力學改變，無論有無心肌缺血的客觀指標依據(jù)。B型和C型多為縱深型心肌橋。Schwarz分型可作為臨床治療的參考依據(jù)。

6治療

A型患者無需治療，而對于B型和C型患者，5年隨訪研究表明β阻滯劑或鈣離子拮抗劑顯著改善了患者癥狀。對C型患者中藥物治療無效的患者可以考慮血運重建治療。

6.1藥物治療藥物治療的目的主要是降低壁冠狀動脈受壓程度，延長舒張期，改善冠狀動脈灌注。有癥狀的心肌橋患者首選藥物治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、肌切開術和冠狀動脈搭橋術可作為強化藥物治療無效的補充治療措施[28]。

6.1.1β受阻滯劑： 對于有癥狀的患者，β受阻滯劑是治療的基石，通過降低心肌收縮力、減輕壁冠狀動脈外部管腔壓迫和心肌橋內(nèi)冠狀動脈壓力，同時減慢心率、增加舒張期冠狀動脈充盈時間以及減低冠狀動脈內(nèi)壓力，改善冠狀動脈灌注，從而改善心肌缺血，減少心血管事件[21]。

6.1.2鈣離子拮抗劑： 臨床常用的擴張血管藥物，可降低心肌收縮力、減慢心率、延長舒張期，并且能夠緩解冠狀動脈痙攣，改善心肌缺血，從而緩解癥狀。當應用β受體阻滯劑有禁忌或疑有冠狀動脈痙攣時，可考慮選用鈣離子拮抗劑。目前為止尚無頭對頭比較β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑以及β受體阻滯劑對心肌橋臨床預后獲益的隨機臨床試驗研究[28]。

6.1.3抗血小板及他汀治療： 心肌橋患者發(fā)生動脈粥樣硬化風險增加，可根據(jù)動脈粥樣硬化程度進行個體化抗血小板及他汀治療。

6.1.4硝酸酯類: 心肌橋患者應該謹慎使用硝酸甘油等單純血管擴張性藥物，因其可以反射性加快心率，使心肌收縮力增強，受擠壓段相對性狹窄加重，可能加重心肌缺血，從而進一步惡化癥狀。有報道造影時發(fā)現(xiàn)硝酸酯類藥物可加重心肌橋的“擠奶效應”，但一些患者應用硝酸酯類制劑有效，考慮其緩解癥狀的機制可能是降低了前負荷與緩解了冠狀動脈的痙攣作用。因此關于硝酸酯類的應用目前存在爭議。

6.2非藥物治療

6.2.1冠狀動脈內(nèi)支架置入術(PCI術)： 對于已接受最大程度藥物治療仍無效且不符合最佳手術指征的心肌橋患者，植入支架可以緩解冠狀動脈管腔局部狹窄，減輕心肌橋兩端壓力階差[29]，患者臨床癥狀消失或減輕，尤其是在急性期，壁冠狀動脈血流速度、血管腔內(nèi)徑、冠狀動脈內(nèi)壓力、血流灌注均可恢復正常。然而，盡管現(xiàn)代支架植入后可以恢復正常的舒張和收縮期血流，但心肌收縮儲蓄的壓力仍可能導致支架破裂、支架內(nèi)再狹窄或血栓形成，遠期療效不佳。雖然藥物洗脫支架較裸支架血運重建率低，但再狹窄率仍高于其他冠心病患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[30]。目前尚缺乏藥物治療與藥物治療聯(lián)合藥物洗脫支架PCI的隨機對照研究，但藥物治療效果似乎優(yōu)于PCI術[31]。

6.2.2外科手術治療： 包括肌橋松解術和冠狀動脈搭橋術。肌橋松解術是對心肌束進行仔細、完整的分離，并發(fā)癥包括心臟穿孔、室壁瘤以及術后出血等。目前有2項成功的臨床報道，一項9例患者術后冠狀動脈造影顯示無1例冠狀動脈殘余狹窄[32]，另1項26例患者，術后隨訪7～81個月，冠狀動脈造影顯示僅1例因左前降支狹窄致心絞痛而行冠狀動脈搭橋術[33]。2項關于冠狀動脈搭橋術的研究中，第1項研究包括13例患者，無并發(fā)癥發(fā)生[34]，另1項39例患者的研究報道，15例出現(xiàn)移植血管阻塞，左乳內(nèi)動脈比大隱靜脈作為移植動脈更容易出現(xiàn)阻塞，因此，作者建議心肌橋患者行冠狀動脈搭橋術治療應優(yōu)選大隱靜脈[35]。與既往主張的左乳內(nèi)動脈—左前降支吻合相反[34，36]。盡管肌橋松解術和冠狀動脈搭橋術兩者均可作為手術選擇，但何者更優(yōu)尚無定論。一般來說，肌橋松解術直接糾正心肌橋缺血的病理生理機制，對于藥物治療無效、冠狀動脈造影顯示收縮期冠狀動脈狹窄≥75%或存在心肌缺血和心肌梗死證據(jù)的有癥狀心肌橋患者，可以選擇肌橋松解術[37]。其次，對于心肌橋長度>25 mm、深度>5 mm，或壁冠狀動脈不能在舒張期完全舒張的心肌橋患者，建議冠狀動脈搭橋術[38]。目前尚無比較二者療效的大規(guī)模隨機臨床試驗，就當前的研究結(jié)果而言，對于藥物治療無效的頑固癥狀心肌橋患者，二者似乎均是安全有效的治療手段[39~41]。

7展望

在大多數(shù)情況下心肌橋作為一種良性解剖變異已成為共識，然而，在某些情況下心肌橋也可導致嚴重的心血管事件。隨著檢查技術的發(fā)展，冠狀動脈心肌橋的發(fā)現(xiàn)及報道越來越多，其引起心肌缺血的發(fā)病機制、治療及預后也受到學者們越來越多的重視。目前，尚無心肌橋的診斷及治療指南，在臨床中有關心肌橋的研究大都為小樣本病例，我們期望一種最佳的非侵入性和侵入性診斷方式的結(jié)合，進而優(yōu)化心肌橋患者的治療。

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綜 述